血透室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總體目標(biāo)1.患者安全目標(biāo)保障患者在血透治療過程中的安全，降低感染、血栓形成、失衡綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率，將血液透析相關(guān)感染發(fā)生率控制在較低水平，如血管通路相關(guān)感染發(fā)生率低于1‰，乙型肝炎、丙型肝炎等血源傳播性疾病安全事故發(fā)生率為0。減少治療過程中因醫(yī)療差錯導(dǎo)致的不良事件，如誤操作導(dǎo)致的患者低血壓、失血等情況發(fā)生率不超過0.5%。2.治療效果目標(biāo)提高血液透析治療的充分性，使尿素清除指數(shù)（Kt/V）每周至少達(dá)2次大于1.2（成年患者）；尿素下降率（URR）大于60%。有效糾正患者的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，將透析患者高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒等危急值發(fā)生率控制在1%以內(nèi)。改善患者的營養(yǎng)狀況，在院維持性血液透析患者蛋白分解率（PCR）≥1.0g/（kg·d），血清白蛋白水平維持在35g/L以上。3.服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)患者對透析服務(wù)的滿意度達(dá)到90%以上?？s短患者等待時間，首次透析患者從申請到開始透析時間不超過48小時，緊急透析患者從到達(dá)醫(yī)院到開始透析時間不超過2小時。建立良好的醫(yī)患溝通機(jī)制，及時解決患者的疑問和訴求，糾紛發(fā)生率不超過0.3%。4.學(xué)科發(fā)展目標(biāo)提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)水平，每年至少選派12名醫(yī)護(hù)人員到國內(nèi)知名血透中心進(jìn)修學(xué)習(xí)。開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，如血液濾過、血液灌流在特定患者群體中的應(yīng)用，爭取每年開展12項(xiàng)新技術(shù)。加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，科室醫(yī)護(hù)人員每年在核心期刊發(fā)表12篇相關(guān)學(xué)術(shù)論文。5.醫(yī)療文件管理目標(biāo)醫(yī)療文件書寫及時、準(zhǔn)確、完整，甲級病歷率達(dá)到95%以上，杜絕丙級病歷。醫(yī)療記錄保存規(guī)范，電子病歷和紙質(zhì)病歷同時保存，保存期限符合相關(guān)規(guī)定。6.人員培訓(xùn)與團(tuán)隊(duì)協(xié)作目標(biāo)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到100%，新入職人員上崗前培訓(xùn)時間不少于1個月。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作良好，建立有效的應(yīng)急協(xié)作機(jī)制，對突發(fā)緊急情況能夠迅速、準(zhǔn)確地做出反應(yīng)，確?；颊甙踩?。質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)患者安全1.感染防控考核標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境管理每月對透析治療區(qū)、水處理間、復(fù)用間等區(qū)域進(jìn)行空氣培養(yǎng)、物體表面培養(yǎng)和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培養(yǎng)?？諝饧?xì)菌菌落數(shù)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，治療區(qū)空氣細(xì)菌菌落數(shù)≤4CFU/（5分鐘·直徑9cm平皿）；物體表面細(xì)菌菌落數(shù)≤5CFU/cm2；醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落數(shù)≤5CFU/cm2。如發(fā)現(xiàn)一次不符合標(biāo)準(zhǔn)，扣5分。透析機(jī)表面應(yīng)每天使用含氯消毒劑擦拭消毒，消毒記錄應(yīng)完整。定期對透析機(jī)水路進(jìn)行消毒，消毒頻次和方法應(yīng)符合廠家要求，并有詳細(xì)的消毒記錄。無消毒記錄或消毒不及時，每次扣3分。血管通路感染防控嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，在建立、維護(hù)和使用血管通路過程中，操作人員應(yīng)戴口罩、帽子、無菌手套。觀察血管通路有無紅腫、滲血、疼痛等感染跡象，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。每月統(tǒng)計(jì)血管通路相關(guān)感染發(fā)生率，超過目標(biāo)值扣10分。定期對血管通路進(jìn)行功能評估，如血流量、動靜脈壓力等。為患者提供正確的血管通路自我護(hù)理指導(dǎo)，教育到位率應(yīng)達(dá)到100%。未對患者進(jìn)行有效指導(dǎo)，每例扣2分。血源傳播性疾病防控所有新入患者和隨診患者均應(yīng)在透析前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血源傳播性疾病標(biāo)志物檢測。對于陽性患者應(yīng)分區(qū)透析，做好隔離措施。如未按規(guī)定進(jìn)行檢測或未做到分區(qū)透析，每次扣10分。透析用水和透析液應(yīng)每月進(jìn)行內(nèi)毒素和細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素應(yīng)<0.25EU/ml，細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)<100CFU/ml。每3個月對透析用水進(jìn)行化學(xué)污染物檢測，檢測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)不符合標(biāo)準(zhǔn)，扣8分。2.治療操作安全考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士在操作前應(yīng)嚴(yán)格核對患者信息、透析方案等，確保治療方案準(zhǔn)確無誤。如發(fā)生一次核對錯誤，未造成嚴(yán)重后果扣5分，造成嚴(yán)重后果的扣20分。透析過程中應(yīng)密切觀察患者的生命體征、血流量、動靜脈壓力、超濾率等參數(shù)，每30分鐘記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理并報(bào)告醫(yī)生。未按規(guī)定觀察和記錄，每次扣3分。嚴(yán)格執(zhí)行透析體外循環(huán)管路和透析器的使用規(guī)定，單人單次使用，不得復(fù)用。如發(fā)現(xiàn)復(fù)用現(xiàn)象，扣20分。根據(jù)患者的凝血狀態(tài)合理使用抗凝劑，記錄抗凝劑的種類、劑量、用法。觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血等。因抗凝劑使用不當(dāng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，扣15分。治療效果1.透析充分性考核標(biāo)準(zhǔn)定期評估患者的尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR），每季度至少評估一次。統(tǒng)計(jì)結(jié)果未達(dá)到目標(biāo)值的患者比例，如比例超過10%，扣8分。及時調(diào)整透析方案，根據(jù)患者的體重、病情變化等因素，合理設(shè)置透析時間、血流量、超濾率等參數(shù)。未根據(jù)患者情況調(diào)整透析方案，每例扣3分。2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡管理考核標(biāo)準(zhǔn)定期檢測患者的血液生化指標(biāo)，包括血鉀、血鈉、血鈣、血磷、二氧化碳結(jié)合力等。對于出現(xiàn)異常的患者，應(yīng)及時采取相應(yīng)的治療措施，如調(diào)整透析液成分、給予藥物治療等。未及時檢測或處理，每例扣4分。記錄患者的干體重，根據(jù)干體重調(diào)整超濾量。超濾量設(shè)置不合理，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓、水腫等情況，每次扣3分。3.營養(yǎng)管理考核標(biāo)準(zhǔn)對新入患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，包括飲食調(diào)查、人體測量、生化指標(biāo)檢測等，制定個體化的營養(yǎng)治療方案。未進(jìn)行營養(yǎng)評估和制定方案，每例扣5分。定期對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測和評估，至少每3個月一次。關(guān)注患者的飲食攝入情況，為患者提供營養(yǎng)咨詢和指導(dǎo)。營養(yǎng)監(jiān)測不及時或指導(dǎo)不到位，每次扣3分。服務(wù)質(zhì)量1.患者滿意度考核標(biāo)準(zhǔn)每季度開展一次患者滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、治療效果、環(huán)境設(shè)施等方面。滿意度得分低于90%，扣10分。建立患者意見反饋機(jī)制，對患者的投訴和建議應(yīng)及時處理，并向患者反饋處理結(jié)果。未及時處理患者投訴，每次扣5分。2.服務(wù)效率考核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)首次透析患者和緊急透析患者的等待時間，超過目標(biāo)值扣10分。合理安排透析班次，提高透析設(shè)備的利用率。因排班不合理導(dǎo)致設(shè)備閑置時間過長，影響患者透析，扣8分。3.醫(yī)患溝通考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)定期與患者溝通，了解患者的病情、心理狀態(tài)和生活情況。每次透析過程中，護(hù)士與患者溝通時間不應(yīng)少于10分鐘，醫(yī)生查房與患者溝通時間每次不少于5分鐘。無溝通記錄或溝通時間不足，每例扣2分。為患者提供透析相關(guān)知識的教育，如飲食、運(yùn)動、藥物使用等。教育內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，教育頻率不少于每月一次。未定期進(jìn)行教育活動，扣5分。學(xué)科發(fā)展1.人員培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括專業(yè)知識、技能操作、感染防控等方面。培訓(xùn)計(jì)劃完成率應(yīng)達(dá)到100%。未完成培訓(xùn)計(jì)劃，每項(xiàng)扣5分。新入職人員應(yīng)參加崗前培訓(xùn)并考核合格后方可上崗。培訓(xùn)時間不少于1個月，考核成績應(yīng)達(dá)到80分以上。未達(dá)到要求，每例扣5分。鼓勵醫(yī)護(hù)人員參加學(xué)術(shù)會議和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)護(hù)人員參加學(xué)術(shù)活動的參與率應(yīng)達(dá)到80%以上。參與率未達(dá)標(biāo)，扣8分。2.新技術(shù)開展考核標(biāo)準(zhǔn)每年制定新技術(shù)、新項(xiàng)目開展計(jì)劃，明確開展的項(xiàng)目、負(fù)責(zé)人和時間節(jié)點(diǎn)。未制定計(jì)劃，扣10分。按照計(jì)劃開展新技術(shù)，開展過程中應(yīng)有詳細(xì)的病例資料和總結(jié)報(bào)告。未按計(jì)劃開展或無總結(jié)報(bào)告，每次扣8分。3.學(xué)術(shù)交流考核標(biāo)準(zhǔn)科室應(yīng)定期組織內(nèi)部學(xué)術(shù)交流活動，每月至少一次?；顒觾?nèi)容包括病例討論、文獻(xiàn)分享等?；顒佑涗洃?yīng)完整，無活動記錄或活動次數(shù)不足，每次扣3分。鼓勵醫(yī)護(hù)人員在核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文，未完成論文發(fā)表目標(biāo)，扣10分。醫(yī)療文件管理1.病歷書寫考核標(biāo)準(zhǔn)病歷應(yīng)按照《病歷書寫規(guī)范》要求書寫，內(nèi)容包括患者基本信息、病史、檢查結(jié)果、透析方案、治療過程記錄、并發(fā)癥處理等。書寫不及時、不完整、不準(zhǔn)確，每處扣2分。甲級病歷率應(yīng)達(dá)到95%以上，每降低1個百分點(diǎn)，扣4分。發(fā)現(xiàn)丙級病歷，每份扣20分。2.醫(yī)療記錄保存考核標(biāo)準(zhǔn)電子病歷和紙質(zhì)病歷應(yīng)同時保存，保存期限符合相關(guān)規(guī)定。病歷應(yīng)定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。未按規(guī)定保存或備份，扣8分。門診病歷和住院病歷應(yīng)分類管理，便于查找和檢索。病歷管理混亂，影響工作效率，扣5分。人員培訓(xùn)與團(tuán)隊(duì)協(xié)作1.人員培訓(xùn)覆蓋率考核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)全年所有醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)參與情況，培訓(xùn)覆蓋率應(yīng)達(dá)到100%。每有一人未參加培訓(xùn)，扣2分。對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，可通過理論考試、技能操作考核等方式。培訓(xùn)考核合格率應(yīng)達(dá)到90%以上，合格率每降低1個百分點(diǎn)，扣2分。2.團(tuán)隊(duì)協(xié)作應(yīng)急能力考核標(biāo)準(zhǔn)制定應(yīng)急預(yù)案，涵蓋如停電、停水、透析設(shè)備故障、患者突發(fā)心臟驟停等緊急情況。每年至少組織12次應(yīng)急演練，演練記錄應(yīng)完整。未按規(guī)定組織演練，扣