住院三級(jí)查房制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)院管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系（2022年版）》等國家法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展要求及企業(yè)內(nèi)部精細(xì)化管理需求制定。為規(guī)范住院三級(jí)查房工作流程，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，特制定本制度。本制度適用于公司所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室及相關(guān)工作人員，覆蓋住院患者診療全流程的查房管理活動(dòng)。第二條住院三級(jí)查房是指由科主任或主任醫(yī)師（以下簡稱“查房負(fù)責(zé)人”）帶領(lǐng)主治醫(yī)師（以下簡稱“主治醫(yī)師”）和住院醫(yī)師（以下簡稱“輪轉(zhuǎn)醫(yī)師”），按照既定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)住院患者進(jìn)行系統(tǒng)性病情評(píng)估、診療決策和風(fēng)險(xiǎn)管理的醫(yī)療活動(dòng)。本制度涵蓋查房前的準(zhǔn)備、查房過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、查房后的總結(jié)改進(jìn)及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語：（一）“XX專項(xiàng)管理”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為落實(shí)分級(jí)診療要求，建立以科主任為核心、多層級(jí)醫(yī)師參與的查房管理機(jī)制，通過規(guī)范查房流程、強(qiáng)化病情評(píng)估、優(yōu)化診療決策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的管理體系。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”是指住院患者診療過程中可能引發(fā)醫(yī)療糾紛、不良事件或?qū)е虏∏閻夯牟淮_定因素，包括病情評(píng)估不足、診療方案不適宜、醫(yī)患溝通不暢等風(fēng)險(xiǎn)。（三）“XX合規(guī)”是指住院三級(jí)查房工作必須符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及企業(yè)內(nèi)部管理制度要求，確保查房行為合法、規(guī)范、有效。第四條住院三級(jí)查房管理應(yīng)遵循以下原則：（一）“全面覆蓋”原則：查房工作應(yīng)覆蓋所有住院患者，實(shí)現(xiàn)病情評(píng)估、診療決策的標(biāo)準(zhǔn)化、全覆蓋。（二）“責(zé)任到人”原則：明確查房各層級(jí)醫(yī)師的職責(zé)，確保查房工作落實(shí)到位、責(zé)任可追溯。（三）“風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向”原則：重點(diǎn)識(shí)別和防控高風(fēng)險(xiǎn)患者和環(huán)節(jié)，優(yōu)先解決影響患者安全的突出問題。（四）“持續(xù)改進(jìn)”原則：通過查房質(zhì)量評(píng)估和反饋機(jī)制，不斷優(yōu)化查房流程和效果。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為本單位住院三級(jí)查房管理工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)查房制度的落實(shí)；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)查房工作的日常監(jiān)督和考核。第六條公司成立住院三級(jí)查房管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控部及各臨床科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)查房制度的制定、修訂，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)查房工作，監(jiān)督評(píng)估查房質(zhì)量，定期召開會(huì)議研究查房管理中的重大問題。第七條各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立查房管理辦公室，由醫(yī)務(wù)部牽頭，配備專職管理人員，負(fù)責(zé)以下工作：（一）制定查房工作計(jì)劃，組織多層級(jí)查房活動(dòng)；（二）收集整理查房記錄，分析查房質(zhì)量，提出改進(jìn)建議；（三）開展查房業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升醫(yī)師查房能力；（四）監(jiān)督查房制度的執(zhí)行情況，對(duì)違規(guī)行為提出處理意見。第八條牽頭部門職責(zé)：醫(yī)務(wù)部作為住院三級(jí)查房管理的牽頭部門，負(fù)責(zé)：（一）制定和完善查房管理制度，組織制度培訓(xùn)和宣貫；（二）定期開展查房質(zhì)量評(píng)估，發(fā)布查房質(zhì)量報(bào)告；（三）建立查房不良事件上報(bào)和處置機(jī)制；（四）協(xié)調(diào)各科室查房工作，確保查房工作有序開展。第九條專責(zé)部門職責(zé)：護(hù)理部作為查房管理的專責(zé)部門，負(fù)責(zé)：（一）指導(dǎo)護(hù)士參與查房工作，確?；颊咝畔鬟f準(zhǔn)確；（二）監(jiān)督查房過程中的護(hù)理操作規(guī)范，防控護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；（三）開展查房相關(guān)護(hù)理培訓(xùn)，提升護(hù)士查房能力；（四）收集患者對(duì)查房工作的反饋，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。第十條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)：各臨床科室作為查房管理的業(yè)務(wù)部門，負(fù)責(zé)：（一）落實(shí)查房制度要求，組織科內(nèi)醫(yī)師開展三級(jí)查房；（二）完善查房記錄，確保查房信息完整、準(zhǔn)確；（三）開展查房風(fēng)險(xiǎn)防控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置異常情況；（四）配合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部開展查房質(zhì)量評(píng)估。第十一條基層執(zhí)行崗責(zé)任：（一）輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須嚴(yán)格按照查房規(guī)范參與查房，認(rèn)真記錄查房內(nèi)容；（二）查房過程中發(fā)現(xiàn)病情變化或重大風(fēng)險(xiǎn)，必須第一時(shí)間報(bào)告查房負(fù)責(zé)人；（三）醫(yī)師必須簽署查房合規(guī)承諾書，確保查房行為符合制度要求。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條患者病情評(píng)估規(guī)范：查房醫(yī)師必須全面評(píng)估患者病情，包括生命體征、病情變化、診療效果、潛在風(fēng)險(xiǎn)等，并形成標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估記錄。評(píng)估結(jié)果應(yīng)作為診療決策的重要依據(jù)，確保患者得到及時(shí)、適宜的醫(yī)療服務(wù)。第十三條診療方案制定要求：查房負(fù)責(zé)人必須結(jié)合患者病情，組織討論并制定個(gè)性化診療方案，方案內(nèi)容應(yīng)包括治療措施、用藥調(diào)整、康復(fù)計(jì)劃等。診療方案必須符合醫(yī)學(xué)規(guī)范，并經(jīng)患者或家屬確認(rèn)。第十四條查房風(fēng)險(xiǎn)防控重點(diǎn)：（一）病情變化風(fēng)險(xiǎn)：查房過程中必須重點(diǎn)關(guān)注患者生命體征異常、病情快速進(jìn)展等情況，并及時(shí)采取干預(yù)措施；（二）用藥安全風(fēng)險(xiǎn)：查房醫(yī)師必須審核患者用藥合理性，避免藥物相互作用或劑量錯(cuò)誤；（三）感染防控風(fēng)險(xiǎn)：查房醫(yī)師應(yīng)檢查患者隔離措施是否到位，防控交叉感染；（四）醫(yī)患溝通風(fēng)險(xiǎn)：查房過程中必須充分與患者或家屬溝通病情和治療方案，避免因溝通不暢引發(fā)糾紛。第十五條查房記錄規(guī)范：（一）查房記錄必須及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，包括查房時(shí)間、查房醫(yī)師、患者病情評(píng)估、診療方案調(diào)整等內(nèi)容；（二）查房記錄應(yīng)作為病歷管理的重要組成部分，由科主任審核簽字；（三）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置查房記錄模板，確保記錄內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化。第十六條查房頻次要求：（一）普通患者查房頻次：病情穩(wěn)定患者每周查房不少于1次，病情變化患者每日查房；（二）危重患者查房頻次：危重患者必須每日查房，必要時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診（MDT）；（三）手術(shù)患者查房頻次：術(shù)前查房、術(shù)后查房必須按規(guī)范執(zhí)行，確保診療環(huán)節(jié)無縫銜接。第十七條查房異常情況處置：（一）查房過程中發(fā)現(xiàn)患者病情惡化或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，查房醫(yī)師必須立即啟動(dòng)應(yīng)急流程，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師并采取救治措施；（二）查房醫(yī)師發(fā)現(xiàn)診療方案不適宜，必須及時(shí)調(diào)整或啟動(dòng)會(huì)診機(jī)制；（三）查房異常情況必須記錄在案，并按制度要求上報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部。第十八條患者知情同意規(guī)范：（一）查房過程中必須向患者或家屬解釋病情、治療方案及潛在風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊咧橥猓唬ǘ┨厥鈾z查或治療必須取得書面知情同意書；（三）患者或家屬對(duì)診療方案有異議時(shí)，查房醫(yī)師必須耐心溝通，必要時(shí)啟動(dòng)第三方調(diào)解機(jī)制。第十九條查房質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：（一）查房記錄完整性：查房記錄必須包含病情評(píng)估、診療方案、風(fēng)險(xiǎn)防控等內(nèi)容；（二）診療方案適宜性：查房制定的診療方案必須符合醫(yī)學(xué)規(guī)范，且能有效改善患者病情；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控有效性：查房過程中發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)必須得到及時(shí)處置，且未發(fā)生不良事件；（四）醫(yī)患溝通充分性：患者或家屬對(duì)診療方案表示理解，且未發(fā)生醫(yī)患糾紛。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第二十條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：醫(yī)務(wù)部每年對(duì)查房制度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)國家政策變化、行業(yè)規(guī)范調(diào)整及醫(yī)療實(shí)踐需求，及時(shí)修訂查房制度，并按程序報(bào)批實(shí)施。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每季度組織查房風(fēng)險(xiǎn)排查，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)科室、患者類型及查房薄弱環(huán)節(jié)；（二）護(hù)理部每月統(tǒng)計(jì)查房不良事件，分析風(fēng)險(xiǎn)原因并制定預(yù)防措施；（三）查房風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息應(yīng)通過內(nèi)部信息系統(tǒng)發(fā)布，相關(guān)科室必須及時(shí)響應(yīng)。第二十二條合規(guī)審查機(jī)制：（一）查房記錄必須經(jīng)科主任審核簽字，電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)審核記錄完整性；（二）違規(guī)查房行為必須按制度處罰，處罰結(jié)果納入醫(yī)師績效考核；（三）查房合規(guī)情況應(yīng)作為科室評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。第二十三條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：查房醫(yī)師應(yīng)立即采取措施，科主任跟蹤處置效果；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)：查房醫(yī)師必須第一時(shí)間上報(bào)醫(yī)務(wù)部，啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診或緊急救治；（三）風(fēng)險(xiǎn)處置結(jié)果必須記錄在案，并經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核確認(rèn)。第二十四條責(zé)任追究機(jī)制：（一）查房醫(yī)師未按制度要求開展查房，導(dǎo)致患者病情惡化或醫(yī)療糾紛的，按制度追究責(zé)任；（二）查房記錄不完整或虛假的，經(jīng)查實(shí)后取消醫(yī)師查房資格，并按情節(jié)輕重處罰；（三）查房違規(guī)行為與績效考核掛鉤，嚴(yán)重者取消評(píng)優(yōu)資格。第二十五條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每年對(duì)查房質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果作為科室績效考核依據(jù)；（二）查房評(píng)估結(jié)果應(yīng)向各科室反饋，并提出改進(jìn)建議；（三）查房管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開會(huì)議，研究查房制度的優(yōu)化方案。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十六條組織保障：（一）公司主要負(fù)責(zé)人每年聽取查房管理工作匯報(bào)，協(xié)調(diào)解決查房管理中的重大問題；（二）分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)每季度檢查查房制度執(zhí)行情況，確保制度落實(shí)到位；（三）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每月召開查房管理聯(lián)席會(huì)議，協(xié)調(diào)解決查房工作中的具體問題。第二十七條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）查房合規(guī)情況納入醫(yī)師績效考核，占比不低于20%；（二）查房質(zhì)量優(yōu)秀科室給予年度評(píng)優(yōu)，查房管理薄弱科室取消評(píng)優(yōu)資格；（三）醫(yī)師查房違規(guī)行為與職稱晉升掛鉤，嚴(yán)重者取消晉升資格。第二十八條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每年組織查房業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括查房規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)防控、醫(yī)患溝通等；（二）護(hù)理部每季度對(duì)護(hù)士開展查房相關(guān)培訓(xùn)，提升護(hù)士查房能力；（三）公司內(nèi)部刊物定期刊登查房管理經(jīng)驗(yàn)，營造全員參與查房管理的氛圍。第二十九條信息化支撐：（一）公司統(tǒng)一開發(fā)電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)查房記錄的標(biāo)準(zhǔn)化管理；（二）系統(tǒng)自動(dòng)審核查房記錄完整性，對(duì)缺失內(nèi)容自動(dòng)預(yù)警；（三）系統(tǒng)支持查房風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，異常情況自動(dòng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。第三十條文化建設(shè)：（一）公司每年開展查房管理主題活動(dòng)，提升全員查房意識(shí)；（二）各科室設(shè)立查房管理標(biāo)桿，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)；（三）醫(yī)師必須簽署查房合規(guī)承諾書，確保查房行為符合制度要求。第三十一