信用保證險(xiǎn)理賠制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)合同法》等法律法規(guī)，參照行業(yè)信用保證保險(xiǎn)理賠實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)及集團(tuán)母公司風(fēng)險(xiǎn)管理體系要求，結(jié)合公司業(yè)務(wù)發(fā)展實(shí)際，旨在規(guī)范信用保證險(xiǎn)理賠行為，有效防控理賠風(fēng)險(xiǎn)，保障公司及客戶合法權(quán)益。制度制定目的在于通過明確理賠流程、壓實(shí)管理責(zé)任、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，提升公司保險(xiǎn)資產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理能力，促進(jìn)業(yè)務(wù)合規(guī)穩(wěn)健發(fā)展。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工在信用保證險(xiǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的理賠管理工作，覆蓋理賠申請(qǐng)、審核、調(diào)查、賠付、追償?shù)热鞒?。涉及業(yè)務(wù)場(chǎng)景包括但不限于投標(biāo)保證保險(xiǎn)、履約保證保險(xiǎn)、預(yù)付款保證保險(xiǎn)等信用保證保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠活動(dòng)。第三條本制度下列術(shù)語含義：（一）信用保證險(xiǎn)專項(xiàng)管理：指公司圍繞信用保證險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)，制定管理制度、開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、組織流程審核、實(shí)施監(jiān)督考核、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)的系統(tǒng)性管理活動(dòng)。（二）理賠專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)：指在信用保證險(xiǎn)理賠過程中可能引發(fā)財(cái)務(wù)損失、聲譽(yù)損害或法律訴訟的不確定性因素，如虛假賠案、舞弊行為、材料造假等。（三）理賠合規(guī)：指理賠活動(dòng)嚴(yán)格遵循法律法規(guī)、行業(yè)準(zhǔn)則及公司內(nèi)部制度要求，確保理賠行為的合法性、合理性及規(guī)范性。第四條信用保證險(xiǎn)理賠專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：理賠管理要求嵌入業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)防控?zé)o死角；（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)、各崗位的理賠管理職責(zé)，確保責(zé)任可追溯；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：以防范重大風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，合理配置資源，優(yōu)化管理措施；（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評(píng)估理賠管理體系有效性，動(dòng)態(tài)優(yōu)化管理機(jī)制。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)公司信用保證險(xiǎn)理賠專項(xiàng)管理工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)防控最終責(zé)任；分管業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)專項(xiàng)管理制度，協(xié)調(diào)解決管理難題。第六條公司設(shè)立信用保證險(xiǎn)理賠專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、法務(wù)等職能部門負(fù)責(zé)人及下屬單位代表組成。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、決策審批、監(jiān)督評(píng)價(jià)等職能，每季度召開例會(huì)研究解決重大問題。第七條各部門、下屬單位職責(zé)劃分如下：（一）牽頭部門：1.負(fù)責(zé)統(tǒng)籌建設(shè)理賠管理制度體系，制定年度管理計(jì)劃；2.組織開展理賠專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估，編制風(fēng)險(xiǎn)清單；3.監(jiān)督理賠流程執(zhí)行，定期開展管理考核；4.組織理賠業(yè)務(wù)培訓(xùn)，推進(jìn)合規(guī)文化建設(shè)。（二）專責(zé)部門：1.負(fù)責(zé)理賠業(yè)務(wù)的合規(guī)審核，審查理賠材料真實(shí)性；2.優(yōu)化理賠流程，推動(dòng)系統(tǒng)工具應(yīng)用；3.協(xié)調(diào)處理重大或復(fù)雜賠案，提供法律支持；4.編制理賠風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，指導(dǎo)基層單位操作。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：1.落實(shí)本領(lǐng)域理賠管理要求，執(zhí)行理賠操作規(guī)范；2.開展日常風(fēng)險(xiǎn)排查，及時(shí)上報(bào)異常情況；3.配合調(diào)查核實(shí)，協(xié)助追償工作；4.建立理賠臺(tái)賬，做好資料歸檔管理。第八條基層執(zhí)行崗位人員須履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽訂崗位合規(guī)承諾書，明確違規(guī)后果；（二）嚴(yán)格執(zhí)行理賠操作流程，拒絕虛假申報(bào)；（三）發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)線索及時(shí)上報(bào)，不得隱瞞不報(bào)；（四）妥善保管理賠資料，防止信息泄露。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條理賠申請(qǐng)環(huán)節(jié)管理：1.理賠申請(qǐng)人須提交完整申請(qǐng)材料，包括但不限于索賠通知、合同約定文件、損失證明等；2.禁止虛構(gòu)損失、偽造合同等欺詐行為，一經(jīng)查實(shí)將按合同約定及公司制度處理；3.重點(diǎn)核查申請(qǐng)時(shí)效性，超過約定理賠期限的，原則上不予受理。第十條材料審核環(huán)節(jié)管理：1.審核人員須嚴(yán)格核對(duì)材料完整性、合規(guī)性，對(duì)關(guān)鍵信息如發(fā)票、驗(yàn)收單等實(shí)施雙人復(fù)核；2.禁止接受與索賠無關(guān)的饋贈(zèng)，嚴(yán)禁利益輸送；3.對(duì)涉及第三方證明材料，須核查出具主體資質(zhì)及效力。第十一條調(diào)查核實(shí)環(huán)節(jié)管理：1.調(diào)查組須制定調(diào)查方案，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、當(dāng)事人訪談等方式核實(shí)賠案背景；2.禁止泄露調(diào)查信息，敏感信息需履行保密程序；3.調(diào)查結(jié)論須形成書面報(bào)告，明確支持或拒賠依據(jù)。第十二條賠付審批環(huán)節(jié)管理：1.賠款金額低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，實(shí)行三級(jí)審批；超過標(biāo)準(zhǔn)的，須由領(lǐng)導(dǎo)小組集體決策；2.禁止未經(jīng)調(diào)查直接賠付，特殊緊急情況需履行授權(quán)程序；3.賠款支付須核對(duì)收款賬戶，防止資金錯(cuò)付。第十三條追償管理要求：1.對(duì)虛假賠案或超出合同約定的損失，須依法提起追償；2.追償工作須制定方案，明確責(zé)任主體及追償時(shí)限；3.禁止因追償問題影響客戶正常業(yè)務(wù)合作，采取合理措施平衡雙方利益。第十四條異議處理管理：1.客戶對(duì)拒賠決定不服的，須在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提出書面復(fù)議；2.復(fù)議案件須由專責(zé)部門牽頭重審，確保處理公正；3.禁止因客戶復(fù)議而采取報(bào)復(fù)性措施，保持溝通暢通。第十五條理賠檔案管理：1.理賠全流程資料須歸檔保存，電子檔案與紙質(zhì)檔案同步管理；2.保存期限遵循檔案法要求，涉及訴訟案件須適當(dāng)延長(zhǎng)；3.禁止擅自銷毀或篡改檔案，建立可追溯的記錄系統(tǒng)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：1.牽頭部門每年開展制度執(zhí)行評(píng)估，結(jié)合法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整提出修訂建議；2.制度修訂須履行公司內(nèi)部審批程序，重大調(diào)整需報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審議；3.新制度發(fā)布后，組織全員培訓(xùn)確保理解到位。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：1.每季度開展理賠專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)監(jiān)控異常賠案、高風(fēng)險(xiǎn)客戶；2.對(duì)發(fā)現(xiàn)的普遍性問題發(fā)布預(yù)警通知，要求各部門自查整改；3.建立風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)體系，如拒賠率、追償成功率等，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：1.將理賠合規(guī)審查嵌入業(yè)務(wù)流程，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)設(shè)置“一票否決”條款；2.禁止繞過合規(guī)審查程序，審查不合格的賠案不得實(shí)施；3.審查結(jié)果與業(yè)務(wù)人員績(jī)效考核掛鉤，實(shí)行“一失萬無”原則。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：1.一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門自行處置，重大風(fēng)險(xiǎn)提交領(lǐng)導(dǎo)小組決策；2.緊急情況須啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，確保在法定時(shí)限內(nèi)作出響應(yīng)；3.追償工作須成立專項(xiàng)小組，明確法律、財(cái)務(wù)等協(xié)同責(zé)任。第二十條責(zé)任追究機(jī)制：1.違規(guī)情形包括但不限于虛假賠案、泄露客戶信息、收受賄賂等，視情節(jié)輕重給予警告至解除勞動(dòng)合同處分；2.追償不力或因管理失誤造成損失的，追究相關(guān)責(zé)任人經(jīng)濟(jì)賠償；3.涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理，并記錄誠信檔案。第二十一條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：1.每半年對(duì)理賠管理有效性開展評(píng)估，包括流程效率、風(fēng)險(xiǎn)控制等維度；2.評(píng)估結(jié)果作為制度優(yōu)化依據(jù)，形成閉環(huán)管理；3.禁止流于形式，評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問題須限期整改并跟蹤落實(shí)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：1.公司主要負(fù)責(zé)人每年聽取理賠管理工作匯報(bào)，協(xié)調(diào)解決跨部門問題；2.分管領(lǐng)導(dǎo)每月抽查管理落實(shí)情況，確保責(zé)任執(zhí)行到位；3.建立聯(lián)絡(luò)員制度，各部門指定專人負(fù)責(zé)對(duì)接管理事務(wù)。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制：1.將理賠合規(guī)情況納入部門年度考核，優(yōu)秀案例予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)；2.對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并處置風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)人給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)與追償效果掛鉤；3.將管理不力的部門列入重點(diǎn)觀察對(duì)象，約談主要負(fù)責(zé)人。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：1.每年開展理賠業(yè)務(wù)培訓(xùn)，覆蓋新入職員工及關(guān)鍵崗位人員；2.制作合規(guī)手冊(cè)，明確“紅線”“底線”及違規(guī)案例；3.定期組織案例研討，提升風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。第二十五條信息化支撐：1.開發(fā)理賠管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)流程電子化、風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控；2.通過系統(tǒng)固化操作規(guī)范，減少人為干預(yù)空間；3.建立數(shù)據(jù)分析模型，支持智能化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。第二十六條文化建設(shè)：1.每年發(fā)布理賠合規(guī)倡議書，組織全員簽訂承諾書；2.在內(nèi)刊設(shè)立專欄宣傳合規(guī)理念，樹立先進(jìn)典型；3.將合規(guī)納入新員工入職培訓(xùn)，形成“大合規(guī)”氛圍。第二十七條報(bào)告制度：1.風(fēng)險(xiǎn)事件須在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)牽頭部門，重大事件即時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；2.年度管理情況須在次年3月底前提交報(bào)告，內(nèi)容包括管理成效