內(nèi)容提要中國糖尿病現(xiàn)狀診斷標(biāo)準(zhǔn)與控制目標(biāo)慢性并發(fā)癥的嚴(yán)重性糖尿病管理妊娠糖尿病圍手術(shù)期糖尿病1中國糖尿病現(xiàn)狀230年回首，糖尿病發(fā)病率迅速攀升1980年30萬全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)0.67%1994年21萬25－64歲WHO19852.28%2002年10萬≥18歲WHO1999城市4.5%農(nóng)村1.8%糖尿病患病率2007中國2型糖尿病防治指南2007-08年

4.6萬≥18歲WHO19999.7%3調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)年齡（歲）患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980年(蘭州標(biāo)準(zhǔn))30萬全人群0.67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986年(WHO1985)10萬25-641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994年(WHO1985)21萬25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002年(WHO1999)10萬≥18城市4.5農(nóng)村1.8IFG2.71.6FPG篩選高危人群2007—2008年(WHO1999)4.6萬≥209.715.5OGTT一步法中國30年流調(diào)顯示

糖尿病患病率急速增長中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.4特點2型糖尿病為主：占90.0%以上1型糖尿病約占5.0%，其他類型糖尿病僅占0.7%經(jīng)濟發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)發(fā)達(dá)地區(qū)患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市高于農(nóng)村未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家我國新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，美國約48%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素男性患病風(fēng)險比女性增加26%，文化程度大學(xué)以下人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險增加57%表型特點我國糖尿病患者平均BMI約25kg/m2，餐后高血糖比例高國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心腦血管疾病常見我國糖尿病流行的特點和原因原因城市化老齡化生活方式改變肥胖和超重比例增加篩查方法中國人的易感性糖尿病患者生存期增加中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.5飲食結(jié)構(gòu)改變6可口可樂與肯德基7交通工具的變化8工作方式的改變910中國目前肥胖人口達(dá)3.25億人,

占總?cè)丝?5%,每年增加1.2%的肥胖者

11調(diào)查顯示，最肥胖國家和地區(qū)中，南太平洋占據(jù)了前7名，依次為：瑙魯、密克羅尼西亞聯(lián)邦、庫克群島、湯加、紐埃島、薩摩亞群島與帕勞群島。名列第8名的是科威特，第9名為美國（超過74％的成年人超重），基里巴斯（南太平洋島國）名列第10近95％的瑙魯人是胖子12131。Hossainetal.NEnglJMed2007;356:213–5;2.Oldridgeetal.JClinEpidemiol2001;54:928–34;3.Obesityandoverweight。Factsheet311/mediacentre/factsheets/fs311/en/糖尿病和肥胖：剪不斷理還亂90%的2型糖尿病和體重增加相關(guān)1糖尿病和肥胖者死亡的風(fēng)險是正常者的7倍2超重和肥胖加重疾病的負(fù)擔(dān)：糖尿病負(fù)擔(dān)增加44%、缺血性心臟病負(fù)擔(dān)增加23%、腫瘤負(fù)擔(dān)增加7-41%

314診斷標(biāo)準(zhǔn)與控制目標(biāo)15中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

仍采用WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)，中國暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)16高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病IGR空腹血糖(mmol/L)75gOGTT2小時血糖值(mg/dl)7.06.17.811.1正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT17中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖*

（mmol/L）空腹4.4–7.0非空腹＜10.0HbA1C（%）<7.0血壓（mmHg）<140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/L）<1.5LDL-C（mmol/L）未合并冠心病<2.6

合并冠心病<1.8體重指數(shù)（BMI,kg/m2）<24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率<2.5（22.0mg/g）<3.5（31.0mg/g）<20.0μg/min（30.0mg/d）主動有氧活動（分鐘/周）≥150注*：毛細(xì)血管血糖中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿18慢性并發(fā)癥的嚴(yán)重性19糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因1糖尿病腎病終末期腎病的第一位原因2中風(fēng)心血管死亡和中風(fēng)增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因5心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件420糖尿病的并發(fā)癥醫(yī)療費用耗費巨大在醫(yī)院治療的病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發(fā)癥！有并發(fā)癥患者每年住院次數(shù)是無并發(fā)癥患者的2.74倍！有并發(fā)癥患者每年醫(yī)療費用上萬元，是無并發(fā)癥的10倍！并發(fā)癥腎臟病變眼病心血管病神經(jīng)病變骨骼病變外周神經(jīng)病變無并發(fā)癥者每年人均直接醫(yī)療費用(元)488062425519849126471090255663726陳興寶等，中國糖尿病雜志2003年第11卷第4期P238-4121糖尿病的綜合管理22生活方式干預(yù)飲食治療運動治療23糖尿病的飲食治療24糖尿病的飲食治療控制飲食的原因：糖尿病患者體內(nèi)胰島素絕對或相對不足，若不控制飲食，飯后血糖會升得很高，不僅加重胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，而且長期持續(xù)高血糖會促發(fā)多種并發(fā)癥，最終使病情惡化，甚至危及生命宜吃的食物：五谷雜糧，豆類及豆制品（有糖尿病腎病患者除外），新鮮蔬菜(尤其是葉子菜)，動物蛋白質(zhì)，如肉、蛋、奶、魚類、貝類等不宜吃的食物：甜食，富含膽固醇的食物及動物脂肪25不同食物升糖速度不同——升糖指數(shù)概念的提出為區(qū)分不同碳水化合物引起的不同血糖應(yīng)答,1981年，Jenkins等提出血糖生成指數(shù)（glycemicindex,GI）的概念，用來表示進(jìn)食碳水化合物后對血糖的影響GI值：指含50g碳水化合物的食物與相當(dāng)量的葡萄糖在一定時間（一般為2個小時）體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指數(shù)定為100。11。2007年中國居民膳食指南2。吳坤.營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué).人民衛(wèi)生出版社:155.26高升糖指數(shù)與中低升糖指數(shù)的界點5570低GI食物中GI食物高GI食物2007年中國居民膳食指南血糖血糖時間時間低GI飲食高GI飲食27世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國糧農(nóng)組織向人們尤其是糖尿病患者推薦：參照食物血糖生成指數(shù)表，合理選擇食物，控制飲食，并建議在食物標(biāo)簽上注明總碳水化合物及食物血糖生成指數(shù)值。聯(lián)合國糧農(nóng)組織28IDF餐后血糖管理指南《IDF餐后血糖管理指南》指出：用升糖指數(shù)（GI）評價飲食對于餐后血糖的負(fù)荷。高GI食物與2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病發(fā)病率增高獨立相關(guān)。低升糖指數(shù)飲食在人體內(nèi)消化和吸收更為緩慢，有益于控制餐后血糖和減少心血管危險因素。29影響食物升糖指數(shù)的主要因素構(gòu)成該食物中碳水化合物的組成特性食物中直鏈與支鏈淀粉，其消化率不同，支鏈淀粉消化更快葡萄糖作為參照物為100%，果糖GI較低為23%，蔗糖為65%，因此果糖相對含量較高的食物其GI都較低食物中其他營養(yǎng)成分的影響膳食纖維、脂類的存在會降低其吸收速率，從而降低GI尹哲.《疾病營養(yǎng)學(xué)》.浙江科學(xué)技術(shù)出版社,西南交通大學(xué)出版社,P76.30影響食物升糖指數(shù)的主要因素食物的形狀、特征較大顆粒的食物由于需要經(jīng)過咀嚼和胃的機械磨碎過程，延長了消化、吸收時間，有利于血糖反應(yīng)的緩慢、溫和淀粉的制造工藝不同的加工技術(shù)與流程方法將影響淀粉的消化率，如在水中或高溫下，淀粉鏈更易于斷裂、糊化，從而易于迅速溶解尹哲.《疾病營養(yǎng)學(xué)》.浙江科學(xué)技術(shù)出版社,西南交通大學(xué)出版社,P76.31怎樣利用GI指導(dǎo)糖尿病患者膳食？選擇低GI和中GI的食物碳水化合物組成不同，血糖升高指數(shù)不同。糖尿病患者膳食中碳水化合物盡量不用或少用單糖和雙糖類，應(yīng)嚴(yán)格限制蜂蜜等純糖食品，甜點等盡量不食用合理搭配食物選擇高GI食物時，搭配低GI食物混合食用如粗雜糧的升糖指數(shù)較低，但是適口性較差，而細(xì)糧升糖指數(shù)較高，粗細(xì)糧搭配，既可以改善口感，又可以降低升糖指數(shù)32怎樣利用GI指導(dǎo)糖尿病患者膳食？選擇科學(xué)的加工與烹調(diào)方法糧食在精加工過程中，不僅會損失一些營養(yǎng)素，同時由于研磨顆粒變細(xì)，更利于吸收，升糖指數(shù)增高如糙米飯升糖指數(shù)為70，精米飯為83.233食物中膳食纖維含量與GI呈負(fù)相關(guān)Guevin-N（1996）報道，每日給膳食纖維20g較10g對2型糖尿病患者餐后血糖明顯為好。JAmCollNutr.1996Aug;15(4):389-96.34糖尿病的運動治療35糖尿病的運動治療

運動是治療糖尿病的基本措施，運動的益處：有利于血糖控制?？墒贵w重減輕規(guī)律運動可增加血管的彈性，進(jìn)而減少高血壓、冠心病等大血管并發(fā)癥的發(fā)生有益于身心健康運動的正確方法：一般以適量、全身、節(jié)奏性的項目為好，如散步、快走、慢跑、騎自行車、體操健身操、太極拳、游泳、劃船及跳舞等運動強度：可根據(jù)運動時的心率評估，即：心率=170－年齡?？芍饾u增加，以身體能耐受、無不良反應(yīng)、達(dá)到鍛煉目的為度362型糖尿病高血糖治療路徑中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C≥7.0%，則進(jìn)入下一步治療37口服降糖藥分類1、磺脲類藥物 2、非磺脲類藥物 3、雙胍類藥物 4、胰島素增敏劑 5、葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇6、DDP-Ⅳ抑制劑：西格列丁，沙格列丁，阿格列丁，維格列丁38各類口服降糖藥的作用部位

促泌劑胰腺胰島素分泌葡萄糖葡萄糖苷酶抑制劑雙胍類腸道高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取肌肉脂肪胰島素增敏劑胰島素增敏劑DDP-Ⅳ抑制劑-GLP-1葡萄糖吸收39口服降糖藥適應(yīng)癥糖耐量低減干預(yù)治療2型糖尿病治療飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者1型糖尿病應(yīng)用胰島素治療后聯(lián)合治療40胰島素分類與使用41

胰島素種類—按來源不同分類1、動物胰島素2、生物合成人胰島素3、胰島素類似物：

胰島素種類—按藥效時間長短分類

1、超短效2、短效3、中效4、長效／超長效5、預(yù)混42短效人胰島素起效時間：0.5小時

達(dá)峰時間：1-3小時

持續(xù)時間：4-8小時

常規(guī)重組人胰島素注射液澄清液體皮下注射、肌肉注射、靜脈注射使用方法：三餐前注射，或靜脈注射43中效人胰島素起效時間：1.5小時達(dá)峰時間：6-9小時

持續(xù)時間：約24小時

低精蛋白重組人胰島素注射液懸浮液體皮下注射、肌肉注射使用方法：一天一次或二次，餐前注射，或與口服藥合用，睡前注射44預(yù)混人胰島素起效時間：0.5小時

達(dá)峰時間：2-8小時

持續(xù)時間：約24小時

30/70混合重組人胰島素注射液懸浮液體皮下注射、肌肉注射使用方法：早、晚餐前各一次45預(yù)混人胰島素甘舒霖50R46AdaptedfromLantus

(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.長效胰島素-模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌平穩(wěn)、無峰值，作用維持24小時47不同作用時間胰島素血藥濃度48胰島素使用適應(yīng)證49胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭新診斷糖尿病妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等50新診斷2型糖尿病患者胰島素強化治療新診斷2型糖尿病患者HbA1C＞9%或FPG＞11.1mmol/L短期胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素/每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）預(yù)混胰島素每日2-3次或中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿51胰島素合理使用52胰島素分泌模式

8006am時間10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康對照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)53胰島素泵的應(yīng)用是最接近人胰島素生理分泌曲線的降糖方法54胰島素泵輸注和正常胰腺分泌相吻合結(jié)合血糖檢測,幾乎可以達(dá)到接近生理需要的胰島素量生活自由正常胰腺PumpTherapy55基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要餐前大劑量提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321隨時補充大劑量

解決臨時高血糖運動時使用減量的基礎(chǔ)率增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象56用泵前后血糖變化比較574:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)

基礎(chǔ)－餐前強化胰島素給藥吸收模式8:0012:008:00Time胰島素治療方案（1）5830R：每日兩次

胰島素治療方案(2)59胰島素治療方案(4)胰島素治療方案(3)60胰島素治療的不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)水腫（4-6周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過敏胰島素耐藥61妊娠糖尿病62妊娠糖尿病的流行病學(xué)通過對近1萬妊娠婦女的篩查，妊娠糖尿病的發(fā)病率為2.31%（WHO診斷指標(biāo)）。而2008年的資料顯示，通過對16,286名中國18個城市妊娠女性進(jìn)行篩查,妊娠糖尿病的患病率為4.3%（按照ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)）。高齡妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病的危險因素。反復(fù)陰道真菌感染、自然流產(chǎn)等與妊娠糖尿病也有關(guān)系63妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖（mmol/L）空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.5注：1個以上時間點高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿64妊娠期間糖尿病的管理應(yīng)盡早對妊娠進(jìn)行診斷，在確診后，應(yīng)盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理，1～2周就診一次進(jìn)行針對妊娠婦女的糖尿病教育GDM的分級：1)A1級：FPG＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2小時血糖＜6.7mmol/L；2)A2級：FPG≥5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制餐后2小時血糖≥6.7mmol/L者，需使用胰島素控制血糖。65通過血糖自我監(jiān)測抽查空腹、餐前以及餐后2小時血糖。有條件者每日測定空腹和餐后血糖4～6次血糖控制的目標(biāo)：空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小時≤7.8mmol/L；或餐后2小時血糖≤6.7mmol/L