2026年口腔醫(yī)療管理公司院感防控考核管理制度第一章總則第一條制定目的為規(guī)范本公司院感防控考核管理工作，強化全體員工院感防控意識，落實院感防控責任，提升院感防控工作質(zhì)量，保障醫(yī)療服務安全，防范院感暴發(fā)風險，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合口腔醫(yī)療服務行業(yè)特性與公司實際運營情況，特制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于公司及下屬各口腔醫(yī)療機構(gòu)（以下統(tǒng)稱“各機構(gòu)”）的所有部門及全體員工，涵蓋臨床診療科室、消毒供應中心、行政后勤部門等，涉及口腔醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員、保潔人員、行政管理人員等各類崗位。院感防控考核的組織實施、內(nèi)容標準、結(jié)果應用等全流程工作，均需嚴格遵守本制度規(guī)定。第三條核心原則（一）預防為主原則?？己酥攸c聚焦院感防控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強化預防措施落實，推動院感防控工作關(guān)口前移，降低感染風險。（二）全面覆蓋原則。考核范圍覆蓋所有部門、所有崗位及院感防控全流程，確保無死角、無遺漏，實現(xiàn)全員、全程、全方位管控。（三）客觀公正原則。建立科學合理的考核指標體系，采用標準化、規(guī)范化的考核方式，確?？己私Y(jié)果真實、客觀、公正，準確反映院感防控工作實際情況。（四）獎懲并重原則。將考核結(jié)果與員工績效、晉升、評優(yōu)等直接掛鉤，對考核優(yōu)秀的予以表彰獎勵，對考核不合格的予以督促整改并追究責任，激發(fā)全員院感防控積極性。（五）持續(xù)改進原則。以考核為抓手，及時發(fā)現(xiàn)院感防控工作中的薄弱環(huán)節(jié)，分析問題根源，制定整改措施，形成“考核—整改—提升”的閉環(huán)管理，持續(xù)提升院感防控水平。第二章考核組織與職責第四條考核領(lǐng)導小組公司成立院感防控考核領(lǐng)導小組，由公司主要負責人任組長，分管醫(yī)療業(yè)務負責人任副組長，成員包括院感管理部門、醫(yī)療管理部門、護理管理部門、財務部門、各機構(gòu)負責人等。領(lǐng)導小組主要職責：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃公司院感防控考核工作，制定年度考核計劃與考核指標體系；（二）審批考核方案、考核結(jié)果及獎懲意見；（三）協(xié)調(diào)解決考核工作中存在的重大問題；（四）監(jiān)督考核工作的規(guī)范開展，確保考核公平公正。第五條考核執(zhí)行小組考核執(zhí)行小組設(shè)在公司院感管理部門，由院感管理部門負責人任組長，成員從院感管理部門、醫(yī)療管理部門、護理管理部門抽調(diào)專業(yè)人員組成，必要時可聘請外部院感專家參與。執(zhí)行小組主要職責：（一）具體組織實施院感防控考核工作，落實考核計劃與考核方案；（二）開展考核前培訓，規(guī)范考核標準與考核流程；（三）負責考核數(shù)據(jù)的收集、整理、分析，形成考核報告；（四）跟蹤督促考核整改措施的落實，驗證整改效果；（五）負責考核檔案的建立與管理。第六條各機構(gòu)及部門職責（一）各機構(gòu)負責人為本院感防控考核第一責任人，負責組織本機構(gòu)員工學習落實院感防控制度，開展自查自糾工作，配合考核執(zhí)行小組完成考核任務；（二）各臨床科室負責人負責本科室院感防控日常管理與自查工作，督促科室員工規(guī)范執(zhí)行院感防控操作流程，及時整改自查及考核中發(fā)現(xiàn)的問題；（三）消毒供應中心、保潔部門等重點部門負責人，負責本部門專項院感防控措施的落實與自查，確保診療器械消毒滅菌、環(huán)境清潔消毒等工作符合規(guī)范；（四）全體員工需主動學習院感防控知識，嚴格遵守院感防控制度與操作規(guī)范，積極配合考核工作，對考核中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。第三章考核內(nèi)容與標準第七條基礎(chǔ)管理考核基礎(chǔ)管理考核主要評估各機構(gòu)及部門院感防控制度建設(shè)與落實情況，具體內(nèi)容包括：（一）院感防控管理制度是否健全，是否結(jié)合本機構(gòu)實際情況制定針對性的管理措施；（二）院感防控工作責任制是否落實，是否明確各崗位院感防控職責；（三）院感防控培訓是否常態(tài)化開展，員工院感防控知識知曉率是否達標（要求不低于95%）；（四）院感防控相關(guān)記錄（如消毒記錄、滅菌記錄、手衛(wèi)生記錄、感染監(jiān)測記錄等）是否完整、規(guī)范、真實。第八條臨床診療環(huán)節(jié)考核臨床診療環(huán)節(jié)考核聚焦口腔診療核心流程的院感防控，具體內(nèi)容包括：（一）手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況。醫(yī)護人員診療前后、接觸患者體液分泌物后等關(guān)鍵節(jié)點手衛(wèi)生依從性是否達標（要求不低于90%），手衛(wèi)生操作是否規(guī)范；（二）個人防護用品使用情況。醫(yī)護人員根據(jù)診療操作風險等級，正確佩戴口罩、手套、護目鏡/面屏，穿脫隔離衣/防護服是否規(guī)范；（三）診療器械消毒滅菌情況?？谇辉\療器械清洗、消毒、滅菌流程是否規(guī)范，滅菌效果是否達標（要求滅菌合格率100%），器械包裝、儲存、發(fā)放是否符合要求；（四）診療環(huán)境消毒情況。診療區(qū)域空氣、地面、桌面、診療設(shè)備表面等消毒是否及時、規(guī)范，消毒記錄是否完整，環(huán)境采樣檢測合格率是否達標（要求不低于98%）；（五）患者管理情況。是否對患者進行感染風險評估，對傳染病患者是否采取隔離診療措施，患者診療過程中是否落實防護要求。第九條重點部門考核重點部門考核針對院感防控高風險部門，具體內(nèi)容包括：（一）消毒供應中心。器械清洗流程是否規(guī)范，清洗質(zhì)量是否達標；消毒滅菌設(shè)備運行是否正常，參數(shù)記錄是否完整；滅菌物品存放環(huán)境是否符合要求，追溯管理是否到位；（二）醫(yī)療廢物管理部門。醫(yī)療廢物分類收集是否準確，包裝、標識是否規(guī)范；醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運、暫存是否符合規(guī)定，轉(zhuǎn)運記錄是否完整；醫(yī)療廢物處置是否委托具備資質(zhì)的機構(gòu)，處置憑證是否齊全；（三）檢驗科。檢驗標本采集、運輸、處理過程中的院感防控措施是否落實；檢驗設(shè)備消毒、廢棄物處理是否規(guī)范；（四）保潔部門。環(huán)境清潔消毒流程是否規(guī)范，清潔工具是否分區(qū)使用、定期消毒，清潔質(zhì)量是否達標。第十條感染監(jiān)測與應急處置考核感染監(jiān)測與應急處置考核評估院感防控預警與應急能力，具體內(nèi)容包括：（一）感染監(jiān)測工作是否常態(tài)化開展，是否按規(guī)定上報院感病例，監(jiān)測數(shù)據(jù)是否準確、完整；（二）院感暴發(fā)預警機制是否健全，是否能及時識別院感暴發(fā)苗頭；（三）院感暴發(fā)應急預案是否完善，是否定期開展應急演練；（四）發(fā)生院感突發(fā)事件時，是否能快速響應，規(guī)范開展應急處置工作，有效控制感染擴散。第十一條考核評分標準考核實行百分制評分，基礎(chǔ)管理占20分、臨床診療環(huán)節(jié)占40分、重點部門占25分、感染監(jiān)測與應急處置占15分?？己说梅?0分及以上為優(yōu)秀，80-89分為合格，低于80分為不合格。具體評分細則由考核執(zhí)行小組根據(jù)年度考核計劃制定并公示。第四章考核方式與周期第十二條考核方式采用“日常巡查+月度抽查+季度考核+年度總評”相結(jié)合的考核方式，確保考核全面、深入、及時：（一）日常巡查。考核執(zhí)行小組及各機構(gòu)院感專員每日對各部門院感防控情況進行巡查，重點檢查臨床診療環(huán)節(jié)操作規(guī)范，及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題，做好巡查記錄；（二）月度抽查?？己藞?zhí)行小組每月隨機抽取部分機構(gòu)、科室及崗位開展專項抽查，采用現(xiàn)場查看、操作考核、知識提問、查閱記錄等方式進行，抽查結(jié)果納入月度考核成績；（三）季度考核。每季度開展一次全面考核，考核執(zhí)行小組按照考核指標體系，對各機構(gòu)所有部門、所有崗位進行全覆蓋考核，形成季度考核報告；（四）年度總評。每年年底結(jié)合日常巡查、月度抽查、季度考核結(jié)果，對各機構(gòu)及全體員工院感防控工作進行綜合評價，形成年度考核結(jié)果。第十三條考核周期（一）日常巡查：每日開展，即時反饋問題；（二）月度抽查：每月下旬開展，次月5日前完成抽查結(jié)果匯總與反饋；（三）季度考核：每季度末開展，下一季度10日前完成考核報告并上報考核領(lǐng)導小組審批；（四）年度總評：每年12月開展，次年1月15日前完成年度考核結(jié)果公示與應用。第五章考核結(jié)果評定與應用第十四條考核結(jié)果評定考核執(zhí)行小組根據(jù)考核得分，將考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。對考核中發(fā)現(xiàn)的具體問題，需形成問題清單，明確整改要求與整改時限，反饋至相關(guān)機構(gòu)及部門。第十五條整改跟蹤相關(guān)機構(gòu)及部門收到問題清單后，需在規(guī)定時限內(nèi)制定整改方案，落實整改措施?？己藞?zhí)行小組對整改情況進行跟蹤驗證，確保問題整改到位；對整改不力、逾期未完成整改的，予以通報批評，并加倍扣分納入下一次考核。第十六條考核結(jié)果應用（一）個人層面。年度考核優(yōu)秀的員工，優(yōu)先推薦評優(yōu)評先，給予績效獎金獎勵；考核合格的員工，正常享受績效待遇；考核不合格的員工，取消當年評優(yōu)評先資格，扣減相應績效獎金，需參加院感防控專項培訓并考核合格后方可恢復正常崗位工作；連續(xù)兩年考核不合格的，予以崗位調(diào)整或解聘。（二）部門及機構(gòu)層面。年度考核優(yōu)秀的機構(gòu)及部門，給予團隊專項獎勵，作為機構(gòu)負責人、部門負責人晉升的重要依據(jù)；考核合格的機構(gòu)及部門，正常開展工作；考核不合格的機構(gòu)及部門，予以通報批評，機構(gòu)負責人、部門負責人需向考核領(lǐng)導小組提交書面檢討，扣減團隊績效獎金，限期3個月整改，整改仍不合格的，調(diào)整機構(gòu)負責人、部門負責人崗位。（三）制度優(yōu)化層面?？己藞?zhí)行小組每年度匯總分析考核結(jié)果，梳理院感防控工作中的共性問題與薄弱環(huán)節(jié)，提出制度優(yōu)化建議，報考核領(lǐng)導小組審批后納入下一年度院感防控工作重點，推動院感防控體系持續(xù)完善。第六章監(jiān)督管理與責任追究第十七條監(jiān)督管理機制（一）考核領(lǐng)導小組定期對考核執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，確?？己斯ぷ饕?guī)范、公平、公正開展，對考核過程中存在的違規(guī)行為及時糾正；（二）暢通員工監(jiān)督渠道，員工發(fā)現(xiàn)考核工作中存在弄虛作假、徇私舞弊等行為，或院感防控工作中存在重大風險隱患的，可向考核領(lǐng)導小組舉報，相關(guān)部門需在15個工作日內(nèi)核實并反饋處理結(jié)果；（三）積極配合衛(wèi)生健康行政部門的院感防控監(jiān)督檢查工作，如實提供考核相關(guān)資料，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。第十八條責任追究對在院感防控工作中存在以下行為的部門或個人，公司將根據(jù)情節(jié)輕重予以責任追究：（一）未按規(guī)定落實院感防控制度與操作規(guī)范，導致院感風險隱患的，給予相關(guān)責任人通報批評；（二）考核過程中弄虛作假、隱瞞問題，或拒不配合考核工作的，給予相關(guān)責任人紀律處分，扣減全部績效獎金；（三）對考核發(fā)現(xiàn)的問題整改不力、逾期未改，或整改后問題反彈的，加重追究相關(guān)負責人責任；（四）因院感防控工作落實不到位導致院感暴發(fā)或重大院感事件的，依法依規(guī)追究相關(guān)機構(gòu)負責人、部門負責人及