溶栓失敗后補救性治療的選擇策略演講人01溶栓失敗后補救性治療的選擇策略02引言：溶栓治療在急性缺血性卒中中的地位與挑戰(zhàn)03溶栓失敗的識別與評估：科學(xué)決策的前提04補救性治療的主要策略：從機械取栓到綜合管理05個體化治療決策：基于多因素的綜合考量06并發(fā)癥的預(yù)防與管理：保障治療安全性的關(guān)鍵07長期預(yù)后與隨訪：實現(xiàn)功能恢復(fù)的延續(xù)08總結(jié)與展望目錄01溶栓失敗后補救性治療的選擇策略02引言：溶栓治療在急性缺血性卒中中的地位與挑戰(zhàn)引言：溶栓治療在急性缺血性卒中中的地位與挑戰(zhàn)急性缺血性卒中（AIS）是導(dǎo)致人類死亡和殘疾的主要原因之一，早期恢復(fù)血流灌注是改善預(yù)后的核心策略。靜脈溶栓（intravenousthrombolysis,IVT）作為目前全球公認(rèn)的AIS超早期標(biāo)準(zhǔn)治療方案，通過溶解血栓、重建閉塞血管的血流，顯著改善患者神經(jīng)功能預(yù)后。然而，臨床實踐表明，約有20%-40%的患者在接受靜脈溶栓后仍未實現(xiàn)有效再灌注（定義為溶栓后24小時內(nèi)血管未再通或再通后臨床癥狀惡化），即“溶栓失敗”。溶栓失敗不僅增加患者殘疾和死亡風(fēng)險，也對后續(xù)治療策略的選擇提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。作為一名長期奮戰(zhàn)在神經(jīng)內(nèi)科臨床一線的醫(yī)師，我深刻體會到：面對溶栓失敗的患者，如何在時間窗內(nèi)科學(xué)選擇補救性治療策略，直接關(guān)系到患者的遠期預(yù)后。這不僅需要扎實的理論基礎(chǔ)，更需要結(jié)合患者的個體特征、影像學(xué)表現(xiàn)及醫(yī)療資源進行綜合決策。引言：溶栓治療在急性缺血性卒中中的地位與挑戰(zhàn)本文將從溶栓失敗的識別與評估、補救性治療的主要策略、個體化決策的影響因素、并發(fā)癥的預(yù)防與管理及長期預(yù)后隨訪五個方面，系統(tǒng)闡述溶栓失敗后補救性治療的選擇策略，以期為臨床實踐提供參考。03溶栓失敗的識別與評估：科學(xué)決策的前提溶栓失敗的識別與評估：科學(xué)決策的前提準(zhǔn)確識別溶栓失敗并明確失敗原因，是選擇補救性治療策略的基石。溶栓失敗并非單一概念，其定義和評估需結(jié)合臨床、影像及血管學(xué)三方面綜合判斷。溶栓失敗的定義與分型1.臨床定義：目前國際公認(rèn)的溶栓失敗臨床標(biāo)準(zhǔn)主要包括：（1）溶栓后24小時內(nèi)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分較基線無改善或惡化≥4分；（2）溶栓后癥狀加重，導(dǎo)致新發(fā)殘疾（改良Rankin量表mRS評分≥2分）。需注意的是，部分患者溶栓后短期內(nèi)癥狀波動（如一過性神經(jīng)功能加重）可能與再灌注損傷或腦水腫有關(guān)，需與真正的溶栓失敗鑒別。2.影像定義：影像學(xué)評估是識別溶栓失敗的核心手段，主要包括：（1）血管影像（CTA/MRA/DSA）：顯示責(zé)任血管持續(xù)閉塞或再閉塞；（2）灌注影像（CTP/MRP/PWI-DWImismatch）：提示缺血半暗帶縮小或梗死核心擴大；（3）頭顱CT/MRI：排除腦出血等并發(fā)癥后，顯示梗死體積較溶栓前增大≥30%。溶栓失敗的定義與分型3.分型依據(jù)：根據(jù)失敗原因，溶栓失敗可分為三類：（1）血管因素：如原位狹窄/閉塞、血栓負(fù)荷過大、夾層等；（2）血液因素：如高凝狀態(tài)、抗栓抵抗、溶栓藥物劑量不足等；（3）時間因素：如溶栓啟動延遲、側(cè)支循環(huán)代償不足等。明確分型有助于針對性選擇補救措施。評估流程與關(guān)鍵指標(biāo)溶栓失敗后的評估需遵循“快速、全面、動態(tài)”原則，具體流程如下：1.即時評估（溶栓后2小時內(nèi)）：-臨床評估：每30分鐘記錄NIHSS評分，重點關(guān)注意識水平、肢體肌力、語言功能等關(guān)鍵指標(biāo)的變化。若NIHSS評分較基線惡化≥4分，需立即啟動影像學(xué)評估。-生命體征監(jiān)測：排除血壓波動（如高血壓急癥、低血壓）、心率失常等可逆性因素導(dǎo)致的癥狀加重。2.早期評估（溶栓后6-24小時）：-影像學(xué)評估：首選頭顱CT排除出血后，行CTA或MRA評估血管通暢性；若條件允許，加行CTP或MRI-DWI/PWImismatch評估缺血半暗帶范圍。-實驗室檢查：完善血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等，排除血液系統(tǒng)疾病或溶栓后高凝狀態(tài)。評估流程與關(guān)鍵指標(biāo)3.動態(tài)評估（溶栓后24-72小時）：-臨床與影像隨訪：每日評估NIHSS評分，24-72小時復(fù)查頭顱CT，觀察梗死體積變化及有無出血轉(zhuǎn)化。-病因?qū)W評估：完善經(jīng)胸/經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）、頸部血管超聲、血液學(xué)檢查（如抗磷脂抗體、同型半胱氨酸等），明確卒中病因。評估中的注意事項-避免過度依賴單一指標(biāo)：例如，部分患者血管再通但臨床無改善（可能與再灌注損傷或微循環(huán)障礙有關(guān)），需結(jié)合灌注影像綜合判斷；反之，血管未完全再通但臨床改善（可能源于側(cè)支循環(huán)代償），也不應(yīng)盲目定義為失敗。-關(guān)注“時間窗”與“組織窗”的平衡：溶栓失敗后，是否選擇補救性治療需權(quán)衡“時間窗”（發(fā)病至干預(yù)的時間）與“組織窗”（缺血半暗帶的存在）。例如，發(fā)病超過6小時但影像顯示存在較大mismatch的患者，仍可能從補救治療中獲益。-個體化解讀影像結(jié)果：對于老年、多血管病變或合并基礎(chǔ)疾病的患者，影像學(xué)表現(xiàn)（如ASPECTS評分）需結(jié)合臨床特征調(diào)整解讀標(biāo)準(zhǔn)，避免“一刀切”的評估模式。04補救性治療的主要策略：從機械取栓到綜合管理補救性治療的主要策略：從機械取栓到綜合管理溶栓失敗后，補救性治療的目標(biāo)是在最短時間內(nèi)恢復(fù)血流灌注，挽救缺血半暗帶，同時避免并發(fā)癥。目前臨床主要策略包括機械取栓、抗栓/抗凝治療、擴容升壓治療、神經(jīng)保護及手術(shù)治療等，需根據(jù)患者具體情況選擇或聯(lián)合應(yīng)用。機械取栓：大血管閉塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”機械取栓（mechanicalthrombectomy,MT）是目前國際公認(rèn)的針對大血管閉塞（LVO）所致溶栓失敗的首選補救策略，其療效已通過多項大型隨機對照試驗（如MRCLEAN、EXTEND-IA、SWIFTPRIME、REVASCAT、DEFUSE3等）證實。1.適應(yīng)癥與禁忌癥：-核心適應(yīng)癥：（1）前循環(huán)（頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1/M2段）或后循環(huán)（椎基底動脈、大腦后動脈P1/P2段）LVO；（2）發(fā)病時間窗：前循環(huán)≤6小時（符合影像篩選標(biāo)準(zhǔn)者可延至24小時，如DEFUSE3、DAWN研究）；后循環(huán)≤24小時；（3）NIHSS評分≥6分（后循環(huán)可適當(dāng)降低）；（4）ASPECTS評分≥6分（后循環(huán)可放寬）。機械取栓：大血管閉塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”-相對禁忌癥：（1）年齡>80歲且NIHSS評分>25分（需結(jié)合臨床判斷）；（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧墓δ懿蝗⒏文I功能衰竭）；（3）預(yù)期壽命<1年。2.技術(shù)選擇與操作要點：-取栓器械：目前常用器械包括支架取栓器（如Solitaire、Trevo）、抽吸導(dǎo)管（如ACE68、ReperfusionCatheter）及直接抽吸技術(shù)（ADAPT）。研究顯示，支架取栓與抽吸導(dǎo)管在成功再通率（TICI2b/3級）方面無顯著差異，但抽吸技術(shù)操作更簡便，尤其適用于迂曲血管。-操作策略：（1）優(yōu)先采用“直接抽吸+支架取栓”聯(lián)合策略（如ADAPT-Solitaire技術(shù)），可提高一次性再通率；（2）對于串聯(lián)病變（近端狹窄+遠端閉塞），需先處理近端狹窄（球囊擴張或支架植入），再取栓；（3）術(shù)中注意保護側(cè)支循環(huán)，避免反復(fù)操作導(dǎo)致血管損傷。機械取栓：大血管閉塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”3.療效影響因素：-時間：從發(fā)病至再通的時間每縮短15分鐘，患者良好預(yù)后（mRS0-2分）odds比增加1.52（DAWN研究數(shù)據(jù)）。-再通程度：TICI3級（完全再通）優(yōu)于TICI2b級（部分再通），前者可顯著降低死亡率和殘疾率。-側(cè)支循環(huán)：良好的側(cè)支循環(huán)（如CTA顯示的Collateral評分≥3分）可延長缺血半暗帶存活時間，提高取栓療效?？顾ㄅc抗凝治療：非大血管閉塞或輔助取栓的選擇對于非LVO（如穿支動脈閉塞）所致溶栓失敗，或LVO患者取栓后存在殘余狹窄/血栓負(fù)荷，抗栓/抗凝治療是重要補充。1.抗血小板治療：-時機：靜脈溶栓后24小時內(nèi)禁止使用抗血小板藥物（增加出血風(fēng)險），24小時后若無出血轉(zhuǎn)化，可啟動抗血小板治療。-藥物選擇：（1）單抗治療：阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d，適用于大動脈粥樣硬化性卒中（ESUS）或小動脈閉塞；（2）雙抗治療：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（“DAPT”），適用于高?；颊撸ㄈ顼B內(nèi)動脈狹窄≥70%、復(fù)發(fā)性缺血事件），療程通常為21-90天（CHANCE研究、POINT研究）?？顾ㄅc抗凝治療：非大血管閉塞或輔助取栓的選擇2.抗凝治療：-適應(yīng)癥：主要用于心源性栓塞（如房顫、瓣膜病、心肌梗死）所致溶栓失敗，或合并深靜脈血栓/肺栓塞需預(yù)防栓塞事件者。-藥物選擇：（1）普通肝素：需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT），維持APTT在正常值的1.5-2.5倍；（2）低分子肝素：如那屈肝素、依諾肝素，無需常規(guī)監(jiān)測，但腎功能不全者需減量；（3）新型口服抗凝藥（NOACs）：如達比加群、利伐沙班，適用于非瓣膜性房顫，需在溶栓后24-48小時啟動，且腎功能正常（eGFR≥50ml/min）。-注意事項：抗凝治療前需排除出血轉(zhuǎn)化，并定期復(fù)查影像；對于合并高血壓、近期手術(shù)或出血病史者，需謹(jǐn)慎評估風(fēng)險。擴容升壓治療：血流動力學(xué)障礙的輔助手段對于低血容量、低血壓或心輸出量不足導(dǎo)致的分水嶺梗死或血流動力學(xué)障礙性溶栓失敗，擴容升壓治療可能有助于改善腦灌注。1.適應(yīng)癥：（1）血容量不足（如脫水、失血）；（2）平均動脈壓（MAP）低于年齡預(yù)期值（如60-70歲患者MAP<80mmHg）；（3）超聲提示心輸出量降低；（4）CTA顯示分水嶺梗死。2.治療方法：-擴容：生理鹽水或羥乙基淀粉500-1000ml靜脈滴注，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）維持于8-12cmH?O；避免過度擴容導(dǎo)致肺水腫（尤其心功能不全者）。-升壓：多巴胺或多巴酚丁胺，起始劑量2-5μgkg?1min?1，根據(jù)血壓調(diào)整目標(biāo)（收縮壓≥160mmHg或MAP≥100mmHg），持續(xù)監(jiān)測心電圖和心肌酶，避免誘發(fā)心律失常或心肌缺血。擴容升壓治療：血流動力學(xué)障礙的輔助手段3.療效與局限性：研究顯示，擴容升壓治療對血流動力學(xué)障礙性卒中可能有效，但總體證據(jù)等級較低，且可能增加腦水腫和出血風(fēng)險，需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。神經(jīng)保護治療：尚處于探索階段的輔助策略神經(jīng)保護劑通過抑制缺血級聯(lián)反應(yīng)（如興奮性毒性、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)）減輕腦損傷，理論上可作為溶栓失敗的輔助治療，但目前尚無藥物經(jīng)大規(guī)模臨床試驗證實有效。1.常用藥物及機制：-自由基清除劑：依達拉奉（國內(nèi)常用）、Edaravone（依達拉奉右莰醇），通過清除羥自由基抑制脂質(zhì)過氧化；-興奮性氨基酸受體拮抗劑：如NXY-059，臨床試驗未顯示療效；-炎癥抑制劑：如米諾環(huán)素（抑制小膠質(zhì)細(xì)胞活化），小型研究提示可能改善預(yù)后，需進一步驗證。2.臨床應(yīng)用建議：目前神經(jīng)保護劑僅推薦在嚴(yán)格臨床試驗中使用，或作為常規(guī)治療的補充，不替代再灌注治療。手術(shù)治療：難治性并發(fā)癥的最后選擇對于溶栓失敗后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如大面積腦梗死伴惡性腦水腫、大量出血轉(zhuǎn)化）的患者，手術(shù)治療可能是挽救生命的手段。1.去骨瓣減壓術(shù)：適用于大面積腦梗死（梗死體積>145ml或中線移位>5mm）伴顱內(nèi)壓（ICP）增高、藥物治療無效者。研究顯示，發(fā)病48小時內(nèi)行去骨瓣減壓術(shù)可降低死亡率（8%vs.71%），并改善部分患者的功能預(yù)后（DESTINY研究）。2.血腫清除術(shù)：適用于溶栓后癥狀性腦出血（sICH）血腫量>30ml或占位效應(yīng)明顯者，可選擇開顱血腫清除術(shù)或內(nèi)鏡下血腫抽吸術(shù)。3.手術(shù)時機與禁忌癥：手術(shù)需在腦疝形成前進行；對于高齡（>75歲）、NIHSS評分>25分或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，手術(shù)風(fēng)險較高，需充分與家屬溝通。05個體化治療決策：基于多因素的綜合考量個體化治療決策：基于多因素的綜合考量溶栓失敗后的補救治療策略選擇，需結(jié)合患者年齡、病因、影像學(xué)特征、時間窗及醫(yī)療資源等多因素進行個體化決策，而非“一概而論”。關(guān)鍵影響因素分析1.年齡與基礎(chǔ)狀態(tài)：-年輕患者（<60歲）：通常對再灌注治療耐受性較好，若無絕對禁忌癥，應(yīng)積極選擇機械取栓或強化抗栓治療；-老年患者（≥80歲）：需評估合并癥（如高血壓、糖尿病、心腎功能不全）、NIHSS評分及預(yù)期壽命。例如，80歲患者若NIHSS評分<10分、ASPECTS≥6分，仍可考慮取栓；若NIHSS>25分或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，則傾向于保守治療。2.病因與發(fā)病機制：-大動脈粥樣硬化（LAA）：若為LVO，首選機械取栓；取栓后需長期抗血小板（雙抗21天，后單抗長期）或他汀強化（如阿托伐他汀40-80mg/d）；關(guān)鍵影響因素分析-心源性栓塞（CE）：若為房顫等所致，抗凝治療是核心（NOACs優(yōu)于華法林）；若LVO，需先取栓再啟動抗凝（溶栓后24-48小時）；-穿支動脈疾?。≒AD）：通常無LVO，抗血小板治療為主（阿司匹林或氯吡格雷）；-其他病因：如夾層、動脈炎、血管畸形等，需針對病因治療（如支架植入、免疫抑制等）。3.影像學(xué)特征：-梗死核心與缺血半暗帶mismatch：若CTP/DWI顯示mismatch比例>1.2（缺血半暗帶體積>梗死核心），提示從再灌注治療中獲益的可能性大；若mismatch消失（梗死核心≥70ml），則補救治療風(fēng)險高；關(guān)鍵影響因素分析-側(cè)支循環(huán)狀態(tài)：良好的側(cè)支循環(huán)（如Collateral評分≥3分）可延長缺血半暗帶存活時間，為取栓爭取時間；-ASPECTS評分：前循環(huán)ASPECTS<6分或后循環(huán)ASPECTS<5分提示梗死范圍較大，取栓后出血風(fēng)險高，需謹(jǐn)慎評估。4.時間窗與醫(yī)療資源：-時間窗：前循環(huán)取栓需在6小時內(nèi)（影像篩選者延至24小時），后循環(huán)可延至24小時；超過時間窗但影像顯示mismatch存在者，需多學(xué)科討論（MDT）后決定；-醫(yī)療資源：若醫(yī)院具備24/7取栓能力（包括神經(jīng)介入醫(yī)師、導(dǎo)管室、影像設(shè)備），可優(yōu)先選擇MT；若不具備，需考慮轉(zhuǎn)診或保守治療。決策流程與MDT協(xié)作在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于上述因素，建議采用以下決策流程：01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.評估血管與組織狀態(tài)：CTA/MRA明確是否LVO，CTP/MRI評估m(xù)ismatch；03-LVO+mismatch：首選MT（若時間窗允許）；-非LVO：抗栓/抗凝治療為主；-血流動力學(xué)障礙：擴容升壓輔助；-惡性腦水腫/出血：手術(shù)治療。4.制定個體化方案：05在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.明確病因：病史+實驗室+影像學(xué)檢查確定卒中病因；04在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.確認(rèn)溶栓失?。号R床+影像評估符合溶栓失敗標(biāo)準(zhǔn)；02決策流程與MDT協(xié)作MDT協(xié)作（神經(jīng)內(nèi)科、介入科、影像科、重癥醫(yī)學(xué)科）是決策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。例如，對于發(fā)病18小時、NIHSS18分、CTA顯示左側(cè)M1閉塞、CTPmismatch比例1.5的老年患者，MDT需評估取栓風(fēng)險（年齡、ASPECTS）、出血風(fēng)險及家屬意愿，最終選擇MT并制定圍手術(shù)期管理方案。06并發(fā)癥的預(yù)防與管理：保障治療安全性的關(guān)鍵并發(fā)癥的預(yù)防與管理：保障治療安全性的關(guān)鍵溶栓失敗后補救性治療（尤其是機械取栓和抗栓治療）可能增加并發(fā)癥風(fēng)險，如出血轉(zhuǎn)化、腦水腫、血管損傷等，早期識別和積極管理是改善預(yù)后的重要保障。出血轉(zhuǎn)化1.定義與分型：-無癥狀性出血（HI）：影像學(xué)顯示出血但無臨床癥狀加重；-癥狀性腦出血（sICH）：影像學(xué)顯示出血且NIHSS評分較基線惡化≥4分，是溶栓失敗后補救治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為5%-10%。2.危險因素：-患者因素：高齡（>75歲）、高血壓、糖尿病、抗栓治療史、腎功能不全；-治療因素：溶栓后24小時內(nèi)啟動抗栓/抗凝、取栓次數(shù)>2次、術(shù)后抗凝強度過高；-影像因素：ASPECTS<6分、梗死體積>50ml、早期缺血改變（如腦溝消失）。出血轉(zhuǎn)化3.預(yù)防與管理：-預(yù)防：（1）嚴(yán)格把握抗栓/抗凝時機（溶栓后24小時）；（2）取栓操作輕柔，減少血管內(nèi)膜損傷；（3）控制血壓（術(shù)后24小時內(nèi)收縮壓<140mmHg）；（4）避免使用強效抗凝藥物（如普通肝素）。-治療：（1）sICH立即停用抗栓/抗凝藥物；（2）輸注血小板（<100×10?/L）、新鮮冰凍血漿（INR>1.5）；（3）顱內(nèi)壓增高者予甘露醇脫水，必要時去骨瓣減壓。腦水腫1.定義與機制：溶栓失敗后梗死區(qū)腦細(xì)胞能量衰竭、血腦屏障破壞，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫和血管源性水腫，嚴(yán)重者可形成腦疝。2.危險因素：大面積梗死（>145ml）、年齡<60歲、取栓后未再通、高血糖。3.預(yù)防與管理：-預(yù)防：（1）早期評估梗死體積，對高?；颊撸╩ismatch比例<1.2）謹(jǐn)慎選擇MT；（2）控制血糖（7.8-10mmol/L）；（3）避免過度補液。-治療：（1）抬高床頭30，保持頭正中位；（2）高滲性脫水劑（甘露醇、高滲鹽水）；（3）亞低溫治療（32-34℃）；（4）藥物治療無效時，盡早去骨瓣減壓。血管并發(fā)癥1.類型與機制：機械取栓可能導(dǎo)致血管夾層、穿孔、血栓形成或遠端栓塞，發(fā)生率約為3%-5%。2.預(yù)防與管理：-預(yù)防：（1）選擇合適直徑的取栓器械（如M1閉塞選用4-6mm支架）；（2）術(shù)中造影導(dǎo)絲頭端塑形“J”形，避免粗暴操作；（3）術(shù)后復(fù)查血管影像，及時發(fā)現(xiàn)血管損傷。-治療：（1）夾層/穿孔：植入支架（如密網(wǎng)支架）或球囊壓迫止血；（2）血栓形成：動脈內(nèi)溶栓（尿激酶）或再次取栓；（3）遠端栓塞：抽吸導(dǎo)管或微導(dǎo)絲輔助取出。07長期預(yù)后與隨訪：實現(xiàn)功能恢復(fù)的延續(xù)長期預(yù)后與隨訪：實現(xiàn)功能恢復(fù)的延續(xù)溶栓失敗后補救性治療的最終目標(biāo)是改善患者長期功能預(yù)后，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此規(guī)范的隨訪管理至關(guān)重要。預(yù)后影響因素1.治療相關(guān)因素：再通時間（越短越好）、再通程度（TICI3級最佳）、并發(fā)癥有無（sICH、腦水腫）；2.患者相關(guān)因素：年齡（<65歲預(yù)后好）、NIHSS評分（<10分預(yù)后好）、基礎(chǔ)功能狀態(tài)（mRS0-1分者恢復(fù)更好）；3.康復(fù)因素：早期康復(fù)介入（發(fā)病后24-48小時內(nèi)）、康復(fù)強度（每日至少45分鐘）、家庭支持。隨訪計劃與管理1.短期隨訪（出院后1-3個月）：-臨床評估：NIHSS、mRS評分，評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況；-影像隨訪：頭顱CT/MRI（評估梗死灶吸收、有無復(fù)發(fā)）、頸部血管超聲/CTA（評估血管通暢性）；-實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、血脂、血糖，調(diào)整抗栓/他汀治療方案。2.長期隨訪（3-12個月及