燒傷患者高代謝狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)支持技能演講人2026-01-08燒傷患者高代謝狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)支持技能01引言：燒傷高代謝與營(yíng)養(yǎng)支持的內(nèi)在邏輯02引言：燒傷高代謝與營(yíng)養(yǎng)支持的內(nèi)在邏輯作為一名從事燒傷臨床工作十余年的醫(yī)師，我深刻目睹過(guò)無(wú)數(shù)患者因嚴(yán)重?zé)齻萑搿案叽x深淵”的過(guò)程——皮膚屏障的破壞如同打開(kāi)身體的“能量閥門(mén)”，靜息能量消耗（REE）較正常成人激增50%-100%，蛋白質(zhì)分解速率加快3-4倍，免疫功能隨之崩潰。在這樣的狀態(tài)下，營(yíng)養(yǎng)支持已不再是“輔助治療”，而是與抗感染、創(chuàng)面修復(fù)并列的“三大支柱”之一。若營(yíng)養(yǎng)供給不足，患者將陷入“肌肉萎縮-傷口延遲愈合-感染風(fēng)險(xiǎn)升高-代謝進(jìn)一步惡化”的惡性循環(huán)；而過(guò)度的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充則可能加重代謝負(fù)擔(dān)，引發(fā)肝功能損害、高血糖等并發(fā)癥。因此，掌握燒傷高代謝狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)支持技能，本質(zhì)上是理解“如何在身體的‘消耗戰(zhàn)場(chǎng)’與‘修復(fù)需求’間找到平衡點(diǎn)”。本文將從病理生理機(jī)制出發(fā)，系統(tǒng)闡述營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、方案制定、實(shí)施路徑及動(dòng)態(tài)調(diào)整的全流程，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為同行提供一套兼具科學(xué)性與實(shí)操性的指導(dǎo)框架。燒傷高代謝狀態(tài)的病理生理機(jī)制：營(yíng)養(yǎng)支持的理論基石03燒傷高代謝狀態(tài)的病理生理機(jī)制：營(yíng)養(yǎng)支持的理論基石要精準(zhǔn)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，必須首先理解高代謝的“驅(qū)動(dòng)邏輯”。燒傷后高代謝并非單一因素所致，而是由神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)紊亂共同驅(qū)動(dòng)的復(fù)雜病理過(guò)程，其核心機(jī)制可概括為以下四方面：1全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的“瀑布效應(yīng)”燒傷后，壞死組織和病原體相關(guān)分子模式（PAMPs）通過(guò)損傷相關(guān)分子模式（DAMPs）激活固有免疫與適應(yīng)性免疫，大量釋放炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-1β、IL-6）。這些介質(zhì)不僅直接刺激組織分解，還會(huì)作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致“燒傷后中樞性高熱”——體溫每升高1℃，REE增加10%-13%。我曾接診一名40%TBSA（總體表面積）燒傷患者，傷后第3天體溫持續(xù)39.2℃，通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)其核心溫度與REE，發(fā)現(xiàn)二者呈顯著正相關(guān)（r=0.89），印證了炎癥反應(yīng)與高代謝的正反饋機(jī)制。2神經(jīng)-內(nèi)分泌激素的“失衡狀態(tài)”交感神經(jīng)興奮與下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）激活是高代謝的“加速器”。傷后早期，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素等“分解代謝激素”水平急劇升高（皮質(zhì)醇可達(dá)正常的3-5倍），而胰島素等“合成代謝激素”作用相對(duì)不足，導(dǎo)致糖異生增強(qiáng)、蛋白質(zhì)分解加速、脂肪動(dòng)員增加。值得注意的是，這種激素失衡并非短暫存在：在嚴(yán)重?zé)齻?gt;50%TBSA）患者中，分解代謝狀態(tài)可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，直至創(chuàng)面基本封閉。3組織修復(fù)與再生的“高能耗需求”皮膚作為人體最大的器官，其再生過(guò)程堪稱“能量消耗大戶”。創(chuàng)面愈合過(guò)程中，成纖維細(xì)胞增殖、膠原蛋白合成（每合成1g膠原蛋白需消耗5.4gATP）、上皮細(xì)胞遷移等步驟均需大量能量與氨基酸。研究表明，大面積燒傷患者每日蛋白質(zhì)需求可達(dá)2.0-2.5g/kg，其中30%-40%需用于創(chuàng)面修復(fù)——若蛋白質(zhì)供給不足，膠原蛋白合成將減少50%以上，直接影響傷口愈合速度。4內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的“代償性消耗”燒傷后毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致第三間隙液體潴留、血漿蛋白丟失；同時(shí)，創(chuàng)面滲出、不顯性失水增加（每1%TBSA燒傷每日不顯性失水增加1000-1500ml），使機(jī)體處于“隱匿性脫水”狀態(tài)。為維持有效循環(huán)血容量，腎臟需通過(guò)濃縮尿液保存水分，這一過(guò)程本身即消耗能量；此外，電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低磷）會(huì)進(jìn)一步削弱細(xì)胞代謝功能，形成“消耗-紊亂-再消耗”的惡性循環(huán)。燒傷患者營(yíng)養(yǎng)需求的精準(zhǔn)評(píng)估：“量體裁衣”的前提04燒傷患者營(yíng)養(yǎng)需求的精準(zhǔn)評(píng)估：“量體裁衣”的前提營(yíng)養(yǎng)支持不是“一刀切”的標(biāo)準(zhǔn)化方案，而是基于個(gè)體差異的“精準(zhǔn)供給”。在臨床工作中，我常將營(yíng)養(yǎng)評(píng)估比作“繪制患者的代謝地圖”——只有明確患者的能量缺口、蛋白質(zhì)需求、電解質(zhì)狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，才能制定真正有效的支持策略。評(píng)估需從以下五個(gè)維度展開(kāi)：1人體測(cè)量學(xué)評(píng)估：身體成分的“靜態(tài)鏡像”人體測(cè)量是最基礎(chǔ)也是最直觀的評(píng)估方法，包括：-體重變化：傷后72小時(shí)內(nèi)，因體液轉(zhuǎn)移、創(chuàng)面滲出，體重常下降5%-10%（屬急性期正?，F(xiàn)象）；傷后1周后若體重仍持續(xù)下降（>每周5%），提示存在嚴(yán)重負(fù)氮平衡。需注意，燒傷患者常伴水腫，需“校正體重”（實(shí)際體重-水腫量）以避免高估營(yíng)養(yǎng)需求。-體質(zhì)指數(shù)（BMI）與理想體重（IBW）：BMI=體重（kg）/身高（m）2，燒傷患者BMI<18.5提示營(yíng)養(yǎng)不良；IBW（男=身高-105，女=身高-105-2.5）是計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的重要參數(shù)。-皮褶厚度與上臂圍：肱三頭肌皮褶厚度（TSF）<正常值90%、上臂肌圍（AMC）<正常值85%提示蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。在一名60%TBSA燒傷患者中，我們通過(guò)TSF發(fā)現(xiàn)其脂肪儲(chǔ)備僅存正常值的60%，遂將脂肪供能比例從30%降至25%，避免脂肪過(guò)載。2生化指標(biāo)評(píng)估：代謝狀態(tài)的“動(dòng)態(tài)窗口”生化指標(biāo)能反映內(nèi)臟蛋白合成、免疫功能及電解質(zhì)平衡，是調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案的核心依據(jù)：-內(nèi)臟蛋白：白蛋白（ALB）是最常用指標(biāo)，但半衰期長(zhǎng)（20天），燒傷后3天內(nèi)因血液濃縮可“假性正?！?，需結(jié)合前白蛋白（半衰期2-3天，<150mg/L提示營(yíng)養(yǎng)不良）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8-10天，<2.0g/L提示蛋白質(zhì)缺乏）綜合判斷。-免疫功能：總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）<1.5×10?/L提示細(xì)胞免疫功能低下；補(bǔ)體C3、C4水平降低提示補(bǔ)體系統(tǒng)消耗，與感染風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。-電解質(zhì)與微量元素：燒傷后早期因創(chuàng)面滲出，血鉀、磷、鎂常低于正常（血鉀<3.5mmol/L、血磷<0.8mmol/L、血鎂<0.7mmol/L），需額外補(bǔ)充；鋅（參與創(chuàng)面愈合，每日需求量20-30mg）、銅（參與膠原蛋白交聯(lián)，每日需求量2-3mg）等微量元素缺乏會(huì)直接影響修復(fù)進(jìn)程。3代謝車監(jiān)測(cè)：能量需求的“金標(biāo)準(zhǔn)”間接測(cè)熱法（IC）是目前最精準(zhǔn)的能量消耗測(cè)定方法，通過(guò)測(cè)定氧耗量（VO?）和二氧化碳產(chǎn)生量（VCO?）計(jì)算呼吸商（RQ），進(jìn)而得出REE。其公式為：REE（kcal/d）=3.9×VO?（L/h）+1.1×VCO?（L/h）-2.17×尿氮（g/d）。臨床應(yīng)用中需注意：①燒傷患者需在“安靜狀態(tài)、無(wú)發(fā)熱、無(wú)疼痛刺激”下測(cè)定，避免環(huán)境因素干擾；②對(duì)于無(wú)法脫離呼吸機(jī)的患者，可使用呼吸機(jī)代謝監(jiān)測(cè)模塊（如Evita系列）；③若無(wú)法進(jìn)行IC，可采用“校正Harris-Benedict公式”：REE=男（BEE×活動(dòng)系數(shù)1.3+應(yīng)激系數(shù)1.5-40），女（BEE×1.3+1.4-40），其中應(yīng)激系數(shù)根據(jù)燒傷面積調(diào)整（20%-40%TBSA為1.3，40%-60%TBSA為1.5，>60%TBSA為1.8-2.0）。3代謝車監(jiān)測(cè)：能量需求的“金標(biāo)準(zhǔn)”3.4營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）：分層管理的“決策工具”NRS2002是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，適用于燒傷患者：-評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：包括疾病嚴(yán)重程度（燒傷面積≥40%TBSA=3分，20%-40%=2分）、營(yíng)養(yǎng)狀況（BMI<18.5=3分，白蛋白<30g/L=1分）、年齡（>70歲=1分），總分≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持。-臨床意義：研究顯示，NRS≥3分的燒傷患者，若延遲營(yíng)養(yǎng)支持超過(guò)72小時(shí)，感染發(fā)生率增加2.3倍，住院時(shí)間延長(zhǎng)14天。因此，我科對(duì)所有入院燒傷患者均在24小時(shí)內(nèi)完成NRS評(píng)分，高風(fēng)險(xiǎn)患者立即啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持。5創(chuàng)面與整體狀態(tài)的“綜合評(píng)估”營(yíng)養(yǎng)支持的效果最終需通過(guò)創(chuàng)面愈合與整體狀態(tài)體現(xiàn)：-創(chuàng)面愈合指標(biāo)：肉芽組織生長(zhǎng)速度（理想>0.5mm/d）、上皮化率（傷后2周內(nèi)>30%）、感染創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間；-功能狀態(tài)：握力（正常男性>30kg，女性>20kg，是反映肌肉儲(chǔ)備的簡(jiǎn)易指標(biāo)）、活動(dòng)耐力（6分鐘步行試驗(yàn)，>400米為基本正常）；-主觀感受：患者食欲、惡心嘔吐情況、排便性狀（腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥，需鑒別是配方不當(dāng)還是菌群失調(diào)）。燒傷營(yíng)養(yǎng)支持的核心原則：“個(gè)體化”與“動(dòng)態(tài)化”05燒傷營(yíng)養(yǎng)支持的核心原則：“個(gè)體化”與“動(dòng)態(tài)化”在十余年的臨床實(shí)踐中，我總結(jié)出燒傷營(yíng)養(yǎng)支持的“五項(xiàng)核心原則”，這些原則并非孤立存在，而是相互交織、動(dòng)態(tài)調(diào)整的指導(dǎo)體系：1個(gè)體化原則：“千人千面”的營(yíng)養(yǎng)方案燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)需求受燒傷面積、深度、年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等多因素影響，不存在“標(biāo)準(zhǔn)配方”。例如：-兒童患者：處于生長(zhǎng)發(fā)育期，蛋白質(zhì)需求更高（2.5-3.0g/kg/d），且需額外補(bǔ)充維生素D（400-800U/d）和鈣（1000-1500mg/d）以支持骨骼發(fā)育；-老年患者：常合并慢性?。ㄈ缣悄虿?、慢性腎?。?，需控制碳水化合物供能比例（<50%），腎功能不全者需限制蛋白質(zhì)（<1.2g/kg/d）并補(bǔ)充必需氨基酸；-特殊類型燒傷：電擊傷因深部組織損傷重，REE可達(dá)正常的2倍，蛋白質(zhì)需求需增至2.5-3.0g/kg/d；吸入性損傷患者因呼吸做功增加，REE額外增加20%，需適當(dāng)提高能量供給。2早期原則：“時(shí)間窗口”的把握-保護(hù)腸道黏膜屏障，減少細(xì)菌移位（傷后24小時(shí)腸道黏膜即出現(xiàn)萎縮，72小時(shí)后細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%）；-降低炎癥介質(zhì)水平（IL-6、TNF-α水平較延遲EN組降低30%-40%）；-改善免疫功能（IgA水平顯著升高，感染發(fā)生率降低25%）。對(duì)于無(wú)法耐受EN的患者，可先啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），但“早期EN優(yōu)先”是國(guó)際燒傷協(xié)會(huì)（IBS）的強(qiáng)烈推薦?！霸缙跔I(yíng)養(yǎng)支持”是指?jìng)?4-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），研究顯示，早期EN可：3途徑優(yōu)先原則：“腸內(nèi)有路，腸內(nèi)先行”營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇需遵循“腸道功能存在時(shí)，優(yōu)先選擇EN；腸道功能衰竭時(shí)，選擇PN”的原則。EN的優(yōu)勢(shì)在于：-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道吸收，符合生理路徑，刺激消化液分泌，維持腸道菌群平衡；-減少PN相關(guān)并發(fā)癥（如導(dǎo)管相關(guān)血流感染、肝功能損害）；-成本僅為PN的1/3-1/2。PN的適應(yīng)證包括：腸道麻痹（如腹腔高壓、腸梗阻）、短腸綜合征（殘余腸道<50cm）、嚴(yán)重腹瀉（>5次/日，無(wú)法控制）、預(yù)計(jì)EN無(wú)法滿足60%目標(biāo)能量需求超過(guò)7天。4全面均衡原則：“營(yíng)養(yǎng)素協(xié)同”的智慧營(yíng)養(yǎng)支持不僅是“熱量供給”，更是“營(yíng)養(yǎng)素的合理配比”：-碳水化合物：供能比應(yīng)占50%-60%，首選緩釋型碳水化合物（如淀粉、麥芽糊精），避免單糖過(guò)多引發(fā)高血糖（燒傷患者胰島素抵抗普遍存在，需密切監(jiān)測(cè)血糖，目標(biāo)值7.8-10.0mmol/L）；-脂肪乳：供能比20%-30%，中長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）可快速供能，減少肝臟負(fù)擔(dān)；ω-3魚(yú)油脂肪乳（如尤文）具有抗炎作用，可降低促炎介質(zhì)釋放（推薦劑量0.1-0.2g/kg/d）；-蛋白質(zhì)：供能比15%-20%，首選優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白），對(duì)于嚴(yán)重分解代謝患者，可補(bǔ)充支鏈氨基酸（BCAA，占必需氨基酸的40%，減少肌肉分解）；4全面均衡原則：“營(yíng)養(yǎng)素協(xié)同”的智慧-維生素與微量元素：維生素C（參與膠原蛋白合成，每日需求量300-500mg）、維生素A（促進(jìn)上皮化，每日1500-3000U）、維生素E（抗氧化，每日100-200mg）需額外補(bǔ)充；鋅、銅、硒等微量元素需按“燒傷面積×0.03-0.05mg/kg/d”補(bǔ)充。5動(dòng)態(tài)調(diào)整原則：“因時(shí)制宜”的方案優(yōu)化燒傷患者的代謝狀態(tài)隨病程進(jìn)展不斷變化，營(yíng)養(yǎng)方案需“動(dòng)態(tài)評(píng)估、實(shí)時(shí)調(diào)整”：-休克期（傷后24-48小時(shí)）：以“循環(huán)穩(wěn)定”為前提，能量供給控制在REE的50%-70%（避免過(guò)度喂養(yǎng)加重心肺負(fù)擔(dān)），蛋白質(zhì)供給1.0-1.5g/kg/d；-感染期（傷后3-10天）：高代謝高峰期，能量供給達(dá)REE的100%-120%，蛋白質(zhì)2.0-2.5g/kg/d，需增加免疫營(yíng)養(yǎng)素（如谷氨酰胺20-30g/d、精氨酸10-20g/d）；-修復(fù)期（傷后10-30天）：代謝逐漸降低，能量供給降至REE的80%-100%，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/d，增加維生素供給促進(jìn)愈合；-康復(fù)期（傷后30天以上）：以“功能恢復(fù)”為目標(biāo)，能量供給接近正常（25-30kcal/kg/d），蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，補(bǔ)充鈣、維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松。營(yíng)養(yǎng)支持的具體實(shí)施策略：從“理論”到“實(shí)踐”的跨越061腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施：細(xì)節(jié)決定成敗腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是燒傷營(yíng)養(yǎng)支持的“首選”，但實(shí)施過(guò)程中需關(guān)注“從置管到輸注”的全流程細(xì)節(jié)：1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施：細(xì)節(jié)決定成敗1.1途徑選擇與置管技術(shù)1-鼻飼管：適用于短期EN（<4周），首選鼻腸管（避免胃食管反流，尤其適用于吸入性損傷患者）；置管后需確認(rèn)位置（X線或pH值檢測(cè)），避免誤入氣管；2-胃/空腸造口：適用于長(zhǎng)期EN（>4周），尤其是面部燒傷、鼻飼管無(wú)法耐受者；空腸造口可避免胃潴留，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)；3-經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）/空腸造口（PEJ）：適用于需長(zhǎng)期EN且條件允許的患者，創(chuàng)傷小、耐受性好。1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施：細(xì)節(jié)決定成敗1.2營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇-整蛋白型（如安素、能全素）：適用于胃腸道功能正常者，口感好，價(jià)格低廉；-短肽型（如百普力、百普素）：適用于胃腸道消化吸收功能障礙者（如腹瀉、胰腺功能不全），無(wú)需消化即可直接吸收；-要素型（如維沃、愛(ài)倫多）：適用于短腸綜合征、嚴(yán)重吸收不良者，但口感差，患者依從性低；-免疫增強(qiáng)型（如瑞能、力能）：添加ω-3魚(yú)油、精氨酸、核苷酸等，適用于高代謝、高分解代謝患者，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)（研究顯示，免疫EN可使感染發(fā)生率降低30%）。1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施：細(xì)節(jié)決定成敗1.3輸注方式與速度控制No.3-初始階段：采用“重力滴注”或“輸注泵”，從低速度（20ml/h）開(kāi)始，逐漸增加（每4-6小時(shí)增加10-20ml/h），目標(biāo)速度80-120ml/h；-穩(wěn)定階段：根據(jù)患者耐受情況調(diào)整至“全量”（目標(biāo)能量25-35kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.5-2.5g/kg/d），可采用“持續(xù)輸注”或“間歇輸注”（如夜間暫停）；-喂養(yǎng)不耐受處理：若患者出現(xiàn)腹脹（腹圍增加>2cm）、腹瀉（>5次/日）、嘔吐、胃殘留量>200ml，需減慢輸注速度，暫停EN2-4小時(shí)，必要時(shí)給予促動(dòng)力藥（如甲氧氯普胺、莫沙必利）或調(diào)整配方（如短肽型）。No.2No.11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施：細(xì)節(jié)決定成敗1.4并發(fā)癥的預(yù)防與處理-腹瀉：最常見(jiàn)并發(fā)癥（發(fā)生率20%-30%），原因包括：滲透壓過(guò)高（初始速度過(guò)快）、菌群失調(diào)、脂肪吸收不良、抗生素使用。處理措施：降低滲透壓（如稀釋配方）、添加益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌）、調(diào)整抗生素；-誤吸：高危因素包括意識(shí)障礙、胃食管反流、鼻飼管位置不當(dāng)。預(yù)防措施：抬高床頭30-45、持續(xù)輸注（避免間歇輸注導(dǎo)致的胃潴留）、定期監(jiān)測(cè)胃殘留量；-腹脹：與腸道蠕動(dòng)減慢、產(chǎn)氣過(guò)多有關(guān)，可給予腹部按摩、灌腸，必要時(shí)行胃腸減壓。2腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施：“不得已而為之”的選擇當(dāng)EN無(wú)法滿足需求時(shí)，PN成為必要補(bǔ)充，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并避免并發(fā)癥：2腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施：“不得已而為之”的選擇2.1PN配方設(shè)計(jì)-碳水化合物：首選葡萄糖，供能比50%-60%，最大輸注速率≤4mg/kg/min（避免高血糖），需添加胰島素（根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)調(diào)整，1U胰島素可對(duì)抗1-2g葡萄糖）；01-脂肪乳：選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT），供能比20%-30%，初始劑量0.5g/kg/d，逐漸增至1.0-1.5g/kg/d（監(jiān)測(cè)血脂，避免甘油三酯>4.0mmol/L）；02-氨基酸：選用平衡型氨基酸溶液（如樂(lè)凡命），劑量1.5-2.0g/kg/d，腎功能不全者選用腎病型氨基酸；03-電解質(zhì)：根據(jù)血鉀、鈉、氯、鎂、磷水平調(diào)整，每日需求量：鉀3-4mmol/kg、鈉1-2mmol/kg、鎂0.04mmol/kg、磷0.03mmol/kg；042腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施：“不得已而為之”的選擇2.1PN配方設(shè)計(jì)-維生素與微量元素：選用“水溶性維生素+脂溶性維生素”復(fù)合制劑（如九維他、維他利匹特）及微量元素復(fù)合劑（如安達(dá)美），每日1支。2腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施：“不得已而為之”的選擇2.2輸注方式與通路管理-途徑：首選中心靜脈（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈），因其管徑粗、血流快，可減少靜脈炎；外周靜脈僅適用于短期PN（<7天）且滲透壓<900mOsm/L的溶液；-輸注方式：采用“全合一”（TNA）輸注，將所有營(yíng)養(yǎng)成分混合在3L袋中，減少污染風(fēng)險(xiǎn)，提高穩(wěn)定性；輸注時(shí)間≥16小時(shí)/日，避免夜間輸注影響患者休息；-通路管理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺點(diǎn)每日消毒，更換敷料；導(dǎo)管使用專用護(hù)理包，避免頻繁打開(kāi)；不常規(guī)使用抗生素鎖，僅在導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)使用。2腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施：“不得已而為之”的選擇2.3PN并發(fā)癥的防治-代謝并發(fā)癥：高血糖（發(fā)生率20%-30%，需密切監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用量）、肝功能損害（與PN長(zhǎng)期使用有關(guān)，添加ω-3魚(yú)油可減輕）、電解質(zhì)紊亂（需定期復(fù)查電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充）；-導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：發(fā)生率0.5%-3%，嚴(yán)格無(wú)菌操作是關(guān)鍵，若懷疑CRBSI，需拔管并尖端培養(yǎng)；-再喂養(yǎng)綜合征：長(zhǎng)期饑餓后突然大量營(yíng)養(yǎng)支持，導(dǎo)致磷、鉀、鎂急劇下降，表現(xiàn)為心律失常、呼吸困難、意識(shí)障礙。預(yù)防措施：長(zhǎng)期饑餓患者EN起始量控制在目標(biāo)量的50%，逐步增加，同時(shí)補(bǔ)充磷、鉀、鎂。010203不同燒傷階段的營(yíng)養(yǎng)支持方案：“因時(shí)施策”的動(dòng)態(tài)管理07不同燒傷階段的營(yíng)養(yǎng)支持方案：“因時(shí)施策”的動(dòng)態(tài)管理燒傷患者的代謝狀態(tài)隨病程進(jìn)展呈現(xiàn)“雙峰”特征：傷后3-5天出現(xiàn)第一個(gè)高峰（應(yīng)激期），傷后10-15天出現(xiàn)第二個(gè)高峰（感染期），不同階段需采取差異化營(yíng)養(yǎng)策略：6.1休克期（傷后24-48小時(shí)）：以“穩(wěn)循環(huán)、防過(guò)度”為核心此階段患者處于“低血容量-高代謝”的矛盾狀態(tài)，循環(huán)不穩(wěn)定，過(guò)度喂養(yǎng)會(huì)加重心肺負(fù)擔(dān)，營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)為“低能量、高蛋白”：-能量供給：REE的50%-70%（約15-20kcal/kg/d），避免過(guò)度喂養(yǎng)；-蛋白質(zhì)供給：1.0-1.5g/kg/d，選用短肽型EN，減輕腸道負(fù)擔(dān)；-液體管理：嚴(yán)格控制輸液量（避免加重水腫），EN液體量計(jì)入總液體量，目標(biāo)尿量0.5-1.0ml/kg/h；不同燒傷階段的營(yíng)養(yǎng)支持方案：“因時(shí)施策”的動(dòng)態(tài)管理此階段為高代謝高峰期，REE較正常增加100%-150%，分解代謝加速，營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)是“高能量、高蛋白、免疫增強(qiáng)”：-能量供給：REE的100%-120%（約30-35kcal/kg/d），采用“持續(xù)輸注”減少胃腸負(fù)擔(dān)；-蛋白質(zhì)供給：2.0-2.5g/kg/d，補(bǔ)充BCAA和谷氨酰胺（20-30g/d）；6.2感染期（傷后3-10天）：以“抗分解、促免疫”為核心-監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：血糖（每4小時(shí)1次）、電解質(zhì)（每6小時(shí)1次）、中心靜脈壓（CVP）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容不同燒傷階段的營(yíng)養(yǎng)支持方案：“因時(shí)施策”的動(dòng)態(tài)管理02-監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、前白蛋白、氮平衡（每日攝入氮-排出氮，目標(biāo)0-2g/d）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容036.3修復(fù)期（傷后10-30天）：以“促愈合、補(bǔ)儲(chǔ)備”為核心此階段炎癥反應(yīng)逐漸減輕，創(chuàng)面進(jìn)入修復(fù)期，代謝需求降低，營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)是“均衡營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)愈合”：-能量供給：REE的80%-100%（約25-30kcal/kg/d），可過(guò)渡至“間歇輸注”；-免疫營(yíng)養(yǎng)：添加ω-3魚(yú)油（0.2g/kg/d）、精氨酸（10-20g/d）、核苷酸（0.5-1.0g/d）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容01不同燒傷階段的營(yíng)養(yǎng)支持方案：“因時(shí)施策”的動(dòng)態(tài)管理在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-蛋白質(zhì)供給：1.5-2.0g/kg/d，增加膠原蛋白合成底物（維生素C、鋅、銅）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-維生素與微量元素：維生素C（500mg/d）、鋅（30mg/d）、銅（3mg/d），促進(jìn)上皮化；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：創(chuàng)面愈合速度、血清前白蛋白、體重變化。此階段創(chuàng)面基本封閉，進(jìn)入功能康復(fù)期，代謝接近正常，營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)是“維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、支持功能訓(xùn)練”：-能量供給：25-30kcal/kg/d，根據(jù)活動(dòng)量調(diào)整（活動(dòng)量增加時(shí)增加5-10kcal/kg/d）；6.4康復(fù)期（傷后30天以上）：以“功能恢復(fù)、防營(yíng)養(yǎng)不良”為核心不同燒傷階段的營(yíng)養(yǎng)支持方案：“因時(shí)施策”的動(dòng)態(tài)管理-蛋白質(zhì)供給：1.2-1.5g/kg/d，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（乳清蛋白、雞蛋蛋白）；-鈣與維生素D：鈣1000-1500mg/d、維生素D800U/d，預(yù)防骨質(zhì)疏松；-監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：握力、6分鐘步行試驗(yàn)、骨密度。010203營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與調(diào)整：“實(shí)時(shí)反饋”的質(zhì)量控制08營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與調(diào)整：“實(shí)時(shí)反饋”的質(zhì)量控制營(yíng)養(yǎng)支持不是“一成不變”的方案，而是需要“監(jiān)測(cè)-評(píng)估-調(diào)整”的動(dòng)態(tài)循環(huán)。我常將監(jiān)測(cè)比作“導(dǎo)航系統(tǒng)”，只有實(shí)時(shí)反饋才能確?！安黄x航道”。監(jiān)測(cè)需涵蓋以下四個(gè)層面：1臨床監(jiān)測(cè)：“望聞問(wèn)切”的直觀評(píng)估-生命體征：體溫（>38.5℃提示感染，需增加能量供給）、心率（>120次/分提示代謝亢進(jìn)）、呼吸頻率（>20次/分提示呼吸做功增加，需調(diào)整能量）；-消化系統(tǒng)癥狀：腹脹、腹痛、腹瀉、嘔吐、胃殘留量（>200ml提示胃潴留，需減慢EN速度）；-創(chuàng)面情況：肉芽組織顏色（紅潤(rùn)為佳，蒼白提示缺血）、分泌物性質(zhì)（膿性提示感染，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持）；-全身狀態(tài)：意識(shí)狀態(tài)（煩躁或淡漠提示電解質(zhì)紊亂）、活動(dòng)耐力（下床活動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)提示營(yíng)養(yǎng)改善）。2實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：“量化指標(biāo)”的精準(zhǔn)判斷-血糖：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，目標(biāo)7.8-10.0mmol/L，避免低血糖（<3.9mmol/L）；-電解質(zhì)：每日監(jiān)測(cè)鉀、鈉、氯、鎂、磷，及時(shí)補(bǔ)充（如血磷<0.8mmol/L時(shí)，靜脈補(bǔ)充磷酸鉀）；-肝腎功能：每周2次，ALT>50U/L提示肝損害，需減少脂肪乳劑量；BUN>10.7mmol/L提示蛋白質(zhì)過(guò)量，需調(diào)整蛋白質(zhì)供給；-營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：前白蛋白（每周1次，<150mg/L提示營(yíng)養(yǎng)不良）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（每周1次，<2.0g/L提示蛋白質(zhì)缺乏）、氮平衡（每日1次，目標(biāo)0-2g/d）。3代謝監(jiān)測(cè)：“能量平衡”的動(dòng)態(tài)調(diào)整-間接測(cè)熱法：對(duì)于重度燒傷（>50%TBSA）患者，每3-5天監(jiān)測(cè)1次REE，及時(shí)調(diào)整能量供給；01-靜息能量消耗（REE）計(jì)算：若無(wú)法進(jìn)行IC，采用校正Harris-Benedict公式，結(jié)合應(yīng)激系數(shù)計(jì)算；02-能量平衡評(píng)估：每日記錄EN/PN攝入量、尿量、不顯性失水量，計(jì)算“總能量支出（TEE）”，確保攝入量≥TEE的90%。034效果評(píng)估：“臨床結(jié)局”的終極檢驗(yàn)-死亡率：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分且未及時(shí)支持者，死亡率增加2.5倍。-住院時(shí)間：重度燒傷患者營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)者，住院時(shí)間較未達(dá)標(biāo)者縮短20%-30%；-創(chuàng)面愈合：愈合時(shí)間（每1%TBSA燒傷愈合時(shí)間，正常<15天）、植皮成活率（>90%為佳）；-感染控制：創(chuàng)面感染控制時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、膿毒癥發(fā)生率；營(yíng)養(yǎng)支持的效果最終需通過(guò)臨床結(jié)局體現(xiàn)，評(píng)估指標(biāo)包括：DCBAE多學(xué)科協(xié)作：營(yíng)養(yǎng)支持的“團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)”09多學(xué)科協(xié)作：營(yíng)養(yǎng)支持的“團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)”燒傷營(yíng)養(yǎng)支持并非“燒傷科醫(yī)師的獨(dú)角戲”，而是需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）共同參與