2026年護(hù)士執(zhí)業(yè)護(hù)理文書(shū)寫(xiě)作試題及規(guī)范解析一、單選題（每題2分，共20題）1.護(hù)理記錄單中，關(guān)于患者病情變化的描述應(yīng)遵循什么原則？A.主觀感受為主B.客觀體征與主觀感受相結(jié)合C.僅記錄醫(yī)生診斷D.避免記錄患者自述癥狀2.護(hù)理計(jì)劃書(shū)中，哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于護(hù)理診斷的組成部分？A.問(wèn)題陳述B.相關(guān)因素C.預(yù)期目標(biāo)D.醫(yī)囑3.以下哪種記錄方式不符合護(hù)理記錄的時(shí)效性要求？A.24小時(shí)內(nèi)完成當(dāng)日記錄B.次日補(bǔ)記超過(guò)3處C.緊急搶救后6小時(shí)內(nèi)完成記錄D.手術(shù)當(dāng)天記錄于術(shù)后第2天4.護(hù)理記錄中，關(guān)于用藥記錄的描述應(yīng)包含哪些要素？A.藥名、劑量、用法、時(shí)間B.醫(yī)生簽名、患者姓名C.護(hù)士簽名、用藥后反應(yīng)D.以上都是5.護(hù)理交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)順序通常遵循什么原則？A.時(shí)間倒序B.重要性?xún)?yōu)先C.床號(hào)順序D.主觀感受優(yōu)先6.病例報(bào)告（出院小結(jié)）中，哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于主要記錄范疇？A.治療效果B.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況C.出院指導(dǎo)D.患者滿(mǎn)意度7.護(hù)理記錄中，關(guān)于過(guò)敏史的記錄應(yīng)特別注明哪些信息？A.過(guò)敏藥物名稱(chēng)、反應(yīng)程度B.過(guò)敏時(shí)間、醫(yī)生診斷C.家屬確認(rèn)情況D.以上都是8.護(hù)理記錄中，關(guān)于生命體征的記錄應(yīng)遵循什么規(guī)范？A.僅記錄異常值B.每次測(cè)量均需記錄時(shí)間C.使用主觀描述代替數(shù)值記錄D.每日記錄一次即可9.護(hù)理計(jì)劃書(shū)中，護(hù)理目標(biāo)應(yīng)設(shè)定為哪種類(lèi)型？A.可量化、可實(shí)現(xiàn)B.主觀性、靈活性C.長(zhǎng)期性、模糊性D.短期性、非臨床性10.護(hù)理記錄中，關(guān)于病情危重的記錄應(yīng)遵循什么原則？A.簡(jiǎn)潔明了，避免細(xì)節(jié)B.詳細(xì)記錄搶救過(guò)程C.僅記錄醫(yī)生指示D.避免記錄患者情緒二、多選題（每題3分，共10題）1.護(hù)理記錄中，哪些內(nèi)容屬于客觀信息？A.患者體溫38℃B.患者自述“頭暈”C.胸片顯示肺部感染D.護(hù)士判斷患者疼痛劇烈2.護(hù)理計(jì)劃書(shū)中，護(hù)理措施應(yīng)包括哪些要素？A.具體操作步驟B.執(zhí)行時(shí)間C.責(zé)任人D.預(yù)期效果3.護(hù)理交班報(bào)告的常見(jiàn)內(nèi)容有哪些？A.新入院患者情況B.手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)C.用藥調(diào)整情況D.患者家屬溝通記錄4.護(hù)理記錄中，哪些情況需要及時(shí)記錄？A.病情變化B.醫(yī)囑執(zhí)行情況C.患者異常行為D.會(huì)診記錄5.病例報(bào)告（出院小結(jié)）中，哪些內(nèi)容屬于常規(guī)記錄？A.住院時(shí)間B.診斷結(jié)果C.出院醫(yī)囑D.患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)6.護(hù)理記錄中，關(guān)于用藥記錄的常見(jiàn)問(wèn)題有哪些？A.劑量錯(cuò)誤B.時(shí)間遺漏C.未經(jīng)核對(duì)執(zhí)行D.反應(yīng)記錄不完整7.護(hù)理交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要求包括哪些？A.條理清晰B.重點(diǎn)突出C.語(yǔ)言簡(jiǎn)練D.包含所有醫(yī)療細(xì)節(jié)8.護(hù)理記錄中，哪些內(nèi)容屬于主觀信息？A.患者主訴“腹脹”B.脈搏100次/分C.護(hù)士判斷“患者可能脫水”D.醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑9.護(hù)理計(jì)劃書(shū)中，護(hù)理診斷的常用類(lèi)型有哪些？A.健康問(wèn)題B.風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題C.疼痛問(wèn)題D.心理問(wèn)題10.護(hù)理記錄中，哪些情況需要特別注明？A.搶救過(guò)程B.患者過(guò)敏反應(yīng)C.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策D.患者拒絕治療三、判斷題（每題2分，共10題）1.護(hù)理記錄中，主觀信息可以代替客觀信息進(jìn)行記錄。（×）2.護(hù)理交班報(bào)告必須由值班護(hù)士親自書(shū)寫(xiě)。（√）3.護(hù)理計(jì)劃書(shū)中的護(hù)理目標(biāo)可以隨意調(diào)整。（×）4.護(hù)理記錄中，用藥記錄只需記錄醫(yī)囑即可。（×）5.病例報(bào)告（出院小結(jié)）無(wú)需記錄患者出院后的隨訪安排。（×）6.護(hù)理記錄中，生命體征記錄可以間隔記錄。（×）7.護(hù)理交班報(bào)告應(yīng)包含所有患者的詳細(xì)信息。（×）8.護(hù)理計(jì)劃書(shū)中的護(hù)理診斷必須與醫(yī)療診斷一致。（×）9.護(hù)理記錄中，過(guò)敏史只需記錄一次即可。（×）10.護(hù)理記錄中，手寫(xiě)記錄必須使用藍(lán)色或黑色墨水。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中客觀信息與主觀信息的區(qū)別。答案：-客觀信息：指可測(cè)量、可驗(yàn)證的數(shù)據(jù)，如體溫、血壓、心率、醫(yī)囑等。-主觀信息：指患者自述的感受或行為，如“頭暈”“疼痛”等?？陀^信息需真實(shí)記錄，主觀信息需客觀反映，兩者結(jié)合才能全面反映病情。2.簡(jiǎn)述護(hù)理計(jì)劃書(shū)的核心要素。答案：-護(hù)理診斷：識(shí)別患者問(wèn)題。-護(hù)理目標(biāo)：設(shè)定可量化目標(biāo)。-護(hù)理措施：具體執(zhí)行步驟。-評(píng)價(jià)方法：檢驗(yàn)措施效果。3.簡(jiǎn)述護(hù)理交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。答案：-重點(diǎn)突出：危重患者、病情變化、特殊處理。-條理清晰：按床號(hào)順序或時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。-語(yǔ)言簡(jiǎn)練：避免冗長(zhǎng)描述。-及時(shí)準(zhǔn)確：確保信息無(wú)誤。4.簡(jiǎn)述病例報(bào)告（出院小結(jié)）的書(shū)寫(xiě)要求。答案：-住院情況：時(shí)間、診斷、治療過(guò)程。-出院指導(dǎo)：用藥、飲食、康復(fù)建議。-醫(yī)保信息：需與患者或家屬確認(rèn)。-簽名確認(rèn)：醫(yī)生、護(hù)士均需簽字。5.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中用藥記錄的常見(jiàn)錯(cuò)誤。答案：-劑量錯(cuò)誤：如誤寫(xiě)“10mg”為“100mg”。-時(shí)間遺漏：未記錄用藥時(shí)間。-反應(yīng)記錄不完整：僅記錄用藥，未記錄患者反應(yīng)。-未核對(duì)醫(yī)囑：擅自更改劑量或用法。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：某患者因“高熱”入院，護(hù)士記錄如下：“患者體溫高，很痛苦。”請(qǐng)問(wèn)該記錄存在哪些問(wèn)題？應(yīng)如何修改？答案：-問(wèn)題：1.主觀描述過(guò)多：“很痛苦”缺乏客觀依據(jù)。2.未記錄具體體溫?cái)?shù)值。3.未記錄其他生命體征。-修改建議：“患者體溫38.5℃，脈搏100次/分，呼吸急促。主訴頭痛、乏力，表情痛苦。遵醫(yī)囑給予物理降溫，需密切觀察病情變化?！卑咐?：某患者術(shù)后需要傷口護(hù)理，護(hù)士計(jì)劃如下：“加強(qiáng)傷口換藥，預(yù)防感染。”請(qǐng)問(wèn)該計(jì)劃是否完整？應(yīng)如何完善？答案：-問(wèn)題：1.缺乏具體措施：如何換藥、頻次未說(shuō)明。2.未設(shè)定目標(biāo)：如“傷口愈合良好”等。3.未明確責(zé)任人。-完善建議：“護(hù)理診斷：感染風(fēng)險(xiǎn)。目標(biāo)：術(shù)后7日傷口一期愈合。措施：每日換藥一次，使用無(wú)菌紗布覆蓋，觀察有無(wú)紅腫滲出。責(zé)任人：責(zé)任護(hù)士張三，每日記錄換藥情況?！贝鸢讣敖馕鲆?、單選題答案及解析1.B-解析：護(hù)理記錄需結(jié)合患者主觀感受與客觀體征，避免單方面描述。2.D-解析：醫(yī)囑屬于醫(yī)療文件，不屬于護(hù)理計(jì)劃書(shū)內(nèi)容。3.B-解析：護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)完成，當(dāng)日記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，次日補(bǔ)記超過(guò)3處可能違反規(guī)范。4.D-解析：用藥記錄需包含藥名、劑量、用法、時(shí)間、執(zhí)行者及反應(yīng)等要素。5.C-解析：護(hù)理交班報(bào)告通常按床號(hào)順序書(shū)寫(xiě)，便于查閱。6.B-解析：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況屬于患者隱私，非病例報(bào)告主要內(nèi)容。7.A-解析：過(guò)敏史需注明藥物名稱(chēng)及反應(yīng)程度，如皮疹、呼吸困難等。8.B-解析：生命體征記錄需每次測(cè)量后立即記錄時(shí)間，確保準(zhǔn)確性。9.A-解析：護(hù)理目標(biāo)應(yīng)具體、可量化、可實(shí)現(xiàn)。10.B-解析：危重患者搶救過(guò)程需詳細(xì)記錄，包括用藥、生命體征變化等。二、多選題答案及解析1.A、C-解析：客觀信息為可驗(yàn)證數(shù)據(jù)，如體溫、影像學(xué)檢查結(jié)果。2.A、B、C-解析：護(hù)理措施需包含具體步驟、執(zhí)行時(shí)間、責(zé)任人等。3.A、B、C-解析：交班報(bào)告應(yīng)包含新入院、手術(shù)、用藥調(diào)整等情況。4.A、B、C-解析：病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行、異常行為均需及時(shí)記錄。5.A、B、C-解析：出院小結(jié)應(yīng)包含住院時(shí)間、診斷、醫(yī)囑等，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)非必需。6.A、B、C、D-解析：用藥記錄常見(jiàn)錯(cuò)誤包括劑量錯(cuò)誤、時(shí)間遺漏、反應(yīng)記錄不完整等。7.A、B、C-解析：交班報(bào)告需條理清晰、重點(diǎn)突出、語(yǔ)言簡(jiǎn)練。8.A、C-解析：主觀信息為患者自述，如“疼痛”；客觀信息為可驗(yàn)證數(shù)據(jù)。9.A、B、C、D-解析：護(hù)理診斷包括健康問(wèn)題、風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題、疼痛問(wèn)題、心理問(wèn)題等。10.A、B、D-解析：搶救過(guò)程、過(guò)敏反應(yīng)、拒絕治療需特別注明。三、判斷題答案及解析1.×-解析：主觀信息需客觀反映，不能代替客觀信息。2.√-解析：交班報(bào)告需由值班護(hù)士親自書(shū)寫(xiě)，確保信息準(zhǔn)確。3.×-解析：護(hù)理目標(biāo)需與患者情況相符，不可隨意調(diào)整。4.×-解析：用藥記錄需記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者反應(yīng)。5.×-解析：出院小結(jié)可包含隨訪安排，尤其是慢性病患者。6.×-解析：生命體征需每日多次記錄，確保監(jiān)測(cè)效果。7.×-解析：交班報(bào)告可選擇性記錄重點(diǎn)患者，避免冗長(zhǎng)。8.×-解析：護(hù)理診斷可獨(dú)立于醫(yī)療診斷，如患者存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。9.×-解析：過(guò)敏史需定期更新，尤其是更換藥物時(shí)。10.√-解析：手寫(xiě)記錄需使用藍(lán)色或黑色墨水，避免字跡模糊。四、簡(jiǎn)答題答案及解析1.護(hù)理記錄中客觀信息與主觀信息的區(qū)別-答案：-客觀信息：可測(cè)量、可驗(yàn)證的數(shù)據(jù)，如體溫、血壓等。-主觀信息：患者自述的感受或行為，如“疼痛”“頭暈”等。-區(qū)別在于客觀信息需真實(shí)記錄，主觀信息需客觀反映。2.護(hù)理計(jì)劃書(shū)的核心要素-答案：-護(hù)理診斷：識(shí)別患者問(wèn)題。-護(hù)理目標(biāo)：設(shè)定可量化目標(biāo)。-護(hù)理措施：具體執(zhí)行步驟。-評(píng)價(jià)方法：檢驗(yàn)措施效果。3.護(hù)理交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)-答案：-重點(diǎn)突出：危重患者、病情變化、特殊處理。-條理清晰：按床號(hào)順序或時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。-語(yǔ)言簡(jiǎn)練：避免冗長(zhǎng)描述。-及時(shí)準(zhǔn)確：確保信息無(wú)誤。4.病例報(bào)告（出院小結(jié)）的書(shū)寫(xiě)要求-答案：-住院情況：時(shí)間、診斷、治療過(guò)程。-出院指導(dǎo)：用藥、飲食、康復(fù)建議。-醫(yī)保信息：需與患者或家屬確認(rèn)。-簽名確認(rèn)：醫(yī)生、護(hù)士均需簽字。5.護(hù)理記錄中用藥記錄的常見(jiàn)錯(cuò)誤-答案：-劑量錯(cuò)誤：如誤寫(xiě)“10mg”為“100mg”。-時(shí)間遺漏：未記錄用藥時(shí)間。-反應(yīng)記錄不完整：僅記錄用藥，未記錄患者反應(yīng)。-未核對(duì)醫(yī)囑：擅自更改劑量或用法。五、案例分析題答案及解析案例1：-問(wèn)題：1.主觀描述過(guò)多：“很痛苦”缺乏客觀依據(jù)。2.未記錄具體體溫?cái)?shù)值。3.未記錄其他生命體征。-修改建議：“患者體溫38.5℃，脈搏100次/