202XLOGO甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)演講人2026-01-09甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)作為臨床病理醫(yī)師，在日常工作中，甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的診斷與報(bào)告是我們高頻接觸的場(chǎng)景。當(dāng)超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（FNA）標(biāo)本置于顯微鏡下，細(xì)胞形態(tài)的細(xì)微差異往往決定著患者的臨床走向——是定期隨訪、重復(fù)穿刺，還是直接手術(shù)切除。在這一過(guò)程中，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的報(bào)告系統(tǒng)如同“通用語(yǔ)言”，連接著病理科、超聲科、內(nèi)分泌外科與患者本人，而Bethesda報(bào)告系統(tǒng)（TheBethesdaSystemforReportingThyroidCytopathology,TBSRTC）正是這一“通用語(yǔ)言”的核心。自2007年首次發(fā)布以來(lái)，它歷經(jīng)十余年臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)與2017年的修訂，已成為全球甲狀腺細(xì)胞病理診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本文將從Bethesda系統(tǒng)的起源與演進(jìn)、分級(jí)詳解與臨床應(yīng)用、操作規(guī)范與質(zhì)量控制、挑戰(zhàn)與未來(lái)展望四個(gè)維度，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述這一報(bào)告體系的邏輯框架與實(shí)踐價(jià)值。一、Bethesda系統(tǒng)的起源與演進(jìn)：從“診斷叢林”到“標(biāo)準(zhǔn)化燈塔”在Bethesda系統(tǒng)問(wèn)世之前，甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)的診斷報(bào)告堪稱“百花齊放”。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同病理醫(yī)師可能使用“良性”“惡性”“濾泡性腫瘤”“可疑癌”等模糊表述，甚至同一份標(biāo)本在不同醫(yī)師間可能出現(xiàn)截然不同的診斷結(jié)論。這種“診斷叢林”狀態(tài)直接導(dǎo)致臨床處理的混亂：部分良性結(jié)節(jié)患者因“可疑”而接受不必要的手術(shù)，部分早期癌患者因“良性”延誤治療，醫(yī)療資源浪費(fèi)與患者心理負(fù)擔(dān)的雙重問(wèn)題日益凸顯。2007年，美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）組織了由病理學(xué)家、臨床醫(yī)師、流行病學(xué)家組成的專家工作組，首次提出了Bethesda報(bào)告系統(tǒng)（TBSRTC2007版）。其核心目標(biāo)是：建立統(tǒng)一、可重復(fù)的細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確各分級(jí)的惡性風(fēng)險(xiǎn)范圍，為臨床決策提供明確指引。該系統(tǒng)將甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果分為6個(gè)級(jí)別，并首次提出“不滿意標(biāo)本”的概念，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本質(zhì)量對(duì)診斷準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)作用。十余年臨床應(yīng)用中，TBSRTC2007版顯著提高了診斷一致性，但也暴露出一些問(wèn)題：例如，“意義不明確的非典型性病變”（AUS/FLUS）分級(jí)的惡性風(fēng)險(xiǎn)跨度較大（6%-18%），導(dǎo)致臨床處理策略存在分歧；“濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤”（FN/SFN）分級(jí)未區(qū)分濾泡性癌與濾泡性腺瘤的鑒別難點(diǎn)。基于此，2017年，NCI工作組發(fā)布了修訂版（TBSRTC2017版），主要調(diào)整包括：優(yōu)化AUS/FLUS的亞分類、細(xì)化FN/SFN的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、引入“非腫瘤性病變”替代部分“良性”診斷，并強(qiáng)調(diào)分子檢測(cè)在輔助診斷中的應(yīng)用。從2007到2017，Bethesda系統(tǒng)的演進(jìn)歷程，本質(zhì)上是病理診斷從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化的縮影。作為一線病理醫(yī)師，我們深刻體會(huì)到：標(biāo)準(zhǔn)化并非束縛，而是解放——它讓診斷有據(jù)可依，讓臨床有章可循，最終讓患者獲益。01Bethesda系統(tǒng)分級(jí)詳解：從細(xì)胞形態(tài)到臨床決策的橋梁Bethesda系統(tǒng)分級(jí)詳解：從細(xì)胞形態(tài)到臨床決策的橋梁Bethesda系統(tǒng)的核心價(jià)值在于其6個(gè)分級(jí)與臨床處理的直接關(guān)聯(lián)。每一個(gè)分級(jí)不僅是對(duì)細(xì)胞形態(tài)的客觀描述，更是對(duì)惡性風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)估，以及對(duì)臨床行動(dòng)的明確指引。以下結(jié)合臨床案例，對(duì)各分級(jí)進(jìn)行逐一解析。2.1Ⅰ級(jí)：不滿意標(biāo)本/無(wú)法診斷（Unsatisfactory/Inadequate）定義與細(xì)胞學(xué)特征：標(biāo)本無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，主要表現(xiàn)為：①標(biāo)本量不足（細(xì)胞數(shù)<6個(gè)濾泡細(xì)胞/涂片，或細(xì)胞數(shù)<10個(gè)/2個(gè)涂片）；②細(xì)胞過(guò)度退化（>75%細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊、核溶解）；②血細(xì)胞或炎性細(xì)胞過(guò)多，遮蓋上皮細(xì)胞；④未提供臨床信息（如結(jié)節(jié)位置、超聲特征）等。臨床意義與惡性風(fēng)險(xiǎn)：Bethesda系統(tǒng)分級(jí)詳解：從細(xì)胞形態(tài)到臨床決策的橋梁不滿意標(biāo)本的惡性風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法評(píng)估，但需注意：若超聲高度可疑（如TI-RADS5類，微鈣化、邊緣毛刺等），即使細(xì)胞量不足，也可能存在漏診風(fēng)險(xiǎn)。處理建議：①若標(biāo)本不滿意且超聲特征可疑，建議2-3個(gè)月后重復(fù)穿刺；②若超聲特征低風(fēng)險(xiǎn)（如TI-RADS3類，純囊性），可考慮6個(gè)月后隨訪超聲，必要時(shí)重復(fù)穿刺。臨床案例分享：一位52歲女性患者，超聲提示甲狀腺左葉結(jié)節(jié)（TI-RADS4a類，低回聲、邊緣模糊），首次穿刺標(biāo)本涂片細(xì)胞量少，僅見(jiàn)少量濾泡細(xì)胞及大量血液，診斷為BethesdaⅠ級(jí)。我們與超聲科溝通后，確認(rèn)結(jié)節(jié)位置表淺，調(diào)整穿刺角度后重復(fù)穿刺，標(biāo)本獲得充足濾泡細(xì)胞，最終診斷為BethesdaⅡ級(jí)（良性），避免了患者不必要的焦慮與重復(fù)操作。Bethesda系統(tǒng)分級(jí)詳解：從細(xì)胞形態(tài)到臨床決策的橋梁經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：不滿意標(biāo)本并非“失敗”，而是對(duì)操作質(zhì)量與病理評(píng)估的雙重警示。作為病理醫(yī)師，我們需主動(dòng)與臨床溝通，明確超聲特征與穿刺過(guò)程（如是否抽吸過(guò)度、是否避開(kāi)血管），而臨床醫(yī)師也應(yīng)重視“涂片濕片評(píng)估”——在穿刺結(jié)束后立即觀察細(xì)胞量，及時(shí)調(diào)整策略，可顯著降低不滿意標(biāo)本率。2Ⅱ級(jí)：良性病變（Benign）定義與細(xì)胞學(xué)特征：標(biāo)本顯示明確的良性病變特征，主要包括：①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（最常見(jiàn)，表現(xiàn)為濾泡細(xì)胞呈片狀、微濾泡結(jié)構(gòu)，背景可見(jiàn)膠質(zhì)、巨噬細(xì)胞、鈣化體等）；②甲狀腺炎（淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞；亞急性甲狀腺炎可見(jiàn)多核巨細(xì)胞、壞死物）；③甲狀腺囊腫（濾泡細(xì)胞稀少，背景干凈或含膠質(zhì)）。臨床意義與惡性風(fēng)險(xiǎn)：良性病變的惡性風(fēng)險(xiǎn)極低（<1%），其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的惡性風(fēng)險(xiǎn)約0.5%-2%，甲狀腺炎與甲狀腺囊腫的惡性風(fēng)險(xiǎn)更低。處理建議：①無(wú)需手術(shù)，建議6-12個(gè)月超聲隨訪；若結(jié)節(jié)穩(wěn)定（大小無(wú)變化、超聲特征無(wú)變化），2Ⅱ級(jí)：良性病變（Benign）可延長(zhǎng)隨訪間隔至1-2年。誤區(qū)提示：部分患者對(duì)“良性”診斷存在誤解，認(rèn)為“結(jié)節(jié)=需要治療”。實(shí)際上，絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)為“良性進(jìn)展性疾病”，既不會(huì)癌變，也不會(huì)影響甲狀腺功能，僅需定期觀察即可。我們常向患者解釋：“就像皮膚上的痣，只要沒(méi)有變化，就不需要處理。”2.3Ⅲ級(jí)：意義不明確的非典型性病變/意義不明確的濾泡性病變（AtypiaofUndeterminedSignificance/AfollicularlesionofUndeterminedSignificance,AU2Ⅱ級(jí)：良性病變（Benign）S/FLUS）定義與細(xì)胞學(xué)特征：AUS/FLUS是Bethesda系統(tǒng)中最具爭(zhēng)議、最考驗(yàn)病理醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的“灰色地帶”。其特征包括：①細(xì)胞學(xué)異常程度不足以明確診斷為“可疑malignant”或“濾泡性腫瘤”，但又有輕微異型性；②可進(jìn)一步分為細(xì)胞學(xué)非典型性（AUS）和濾泡性病變（FLUS）亞型。具體形態(tài)：-細(xì)胞學(xué)非典型性（AUS）：少量細(xì)胞核增大（3-4倍正常濾泡細(xì)胞核）、核輕度不規(guī)則、染色質(zhì)稍粗糙，但核仁不明顯、核分裂象缺乏，背景可見(jiàn)膠質(zhì)或炎癥（如淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎背景中的少量異型濾泡細(xì)胞）。2Ⅱ級(jí)：良性病變（Benign）-濾泡性病變（FLUS）：細(xì)胞呈微濾泡或片狀排列，核大小輕度不等（<3倍正常），無(wú)明顯核膜不規(guī)則、核溝或包涵體，需與濾泡性腫瘤鑒別。臨床意義與惡性風(fēng)險(xiǎn)：AUS/FLUS的惡性風(fēng)險(xiǎn)跨度較大（6%-18%），其中AUS（細(xì)胞學(xué)非典型性）的惡性風(fēng)險(xiǎn)略高于FLUS（濾泡性病變）。2017版Bethesda系統(tǒng)建議根據(jù)形態(tài)學(xué)異常程度進(jìn)一步細(xì)分：輕度異型（如1-2個(gè)細(xì)胞核輕度增大）風(fēng)險(xiǎn)較低（約5%），重度異型（如細(xì)胞擁擠、核重疊明顯）風(fēng)險(xiǎn)較高（約15%-20%）。處理建議：2Ⅱ級(jí)：良性病變（Benign）①結(jié)合超聲特征：若超聲低風(fēng)險(xiǎn)（TI-RADS3類），建議6個(gè)月后重復(fù)穿刺；若超聲高風(fēng)險(xiǎn)（TI-RADS4a類及以上），建議直接重復(fù)穿刺或分子檢測(cè)；②分子檢測(cè)：對(duì)超聲高風(fēng)險(xiǎn)、不愿或無(wú)法重復(fù)穿刺的患者，可進(jìn)行BRAF、RAS、TERT等基因突變檢測(cè)，輔助判斷良惡性。臨床案例反思：一位35歲女性患者，超聲提示右葉結(jié)節(jié)（TI-RADS4a類，低回聲、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲），穿刺標(biāo)本中見(jiàn)少量濾泡細(xì)胞呈微濾泡排列，核輕度增大，診斷為BethesdaⅢ級(jí)（FLUS）。患者焦慮萬(wàn)分，要求手術(shù)。我們建議先進(jìn)行分子檢測(cè)，結(jié)果顯示BRAF基因野生型，RAS基因突變陰性，結(jié)合超聲特征，建議6個(gè)月后重復(fù)穿刺。最終第二次穿刺診斷為Ⅱ級(jí)（良性），避免了不必要的手術(shù)。這一案例讓我們深刻認(rèn)識(shí)到：BethesdaⅢ級(jí)的診斷需“形態(tài)+超聲+分子”三者結(jié)合，而非僅憑細(xì)胞形態(tài)“一錘定音”。2Ⅱ級(jí)：良性病變（Benign）2.4Ⅳ級(jí)：濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤（FollicularNeoplasm/SuspiciousforaFollicularNeoplasm,FN/SFN）定義與細(xì)胞學(xué)特征：標(biāo)本顯示濾泡性腫瘤的特征，但不足以確診或排除惡性。典型表現(xiàn)：①細(xì)胞豐富，呈微濾泡、片狀或條索狀排列；②細(xì)胞核大小較一致（約2-3倍正常濾泡細(xì)胞核），核膜規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯；③缺乏乳頭狀癌的核特征（核溝、包涵體、砂礫體）；④背景無(wú)膠質(zhì)或少量膠質(zhì)。臨床意義與惡性風(fēng)險(xiǎn)：2Ⅱ級(jí)：良性病變（Benign）濾泡性腫瘤的惡性風(fēng)險(xiǎn)約為15%-30%，其中濾泡性癌占比約20%-30%，其余為濾泡性腺瘤或?yàn)V泡性腫瘤伴局灶包膜/血管侵犯。需注意：濾泡性癌與濾泡性腺瘤的鑒別依賴手術(shù)標(biāo)本的包膜、血管侵犯評(píng)估，細(xì)胞學(xué)無(wú)法明確區(qū)分。處理建議：①推薦手術(shù)切除（甲狀腺葉切除術(shù)+峽部切除術(shù)）；②術(shù)中冰凍病理檢查：若冰凍診斷為“濾泡性癌”，則擴(kuò)大至甲狀腺全切+頸部淋巴結(jié)清掃；若冰凍為“濾泡性腺瘤”，則結(jié)束手術(shù)。難點(diǎn)提示：2Ⅱ級(jí)：良性病變（Benign）濾泡性腫瘤的細(xì)胞學(xué)診斷難點(diǎn)在于“濾泡性病變的鑒別”——需與AUS/FLUS、甲狀腺濾泡性增生鑒別。例如，甲狀腺腫的濾泡細(xì)胞也可呈微濾泡排列，但通常背景有豐富膠質(zhì)，細(xì)胞排列較松散；而濾泡性腫瘤的細(xì)胞排列緊密，背景無(wú)膠質(zhì)。這一鑒別需病理醫(yī)師具備豐富的形態(tài)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)結(jié)合免疫組化（如PAX8、TTF-1）輔助判斷。2.5Ⅴ級(jí)：可疑惡性的細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)（SuspiciousforMalignancy）定義與細(xì)胞學(xué)特征：標(biāo)本顯示明確的惡性特征，但不足以確診為癌。典型表現(xiàn)包括：①核異型性明顯（核增大>4倍正常，核膜不規(guī)則、染色質(zhì)粗顆粒狀）；②可見(jiàn)1-2個(gè)乳頭狀癌特征（如核溝、包涵體、砂礫體）；③細(xì)胞呈片狀、三維團(tuán)狀排列，背景可見(jiàn)壞死；④可疑髓樣癌（細(xì)胞漿豐富嗜酸性，核偏位，可見(jiàn)淀粉樣物背景）。2Ⅱ級(jí)：良性病變（Benign）臨床意義與惡性風(fēng)險(xiǎn)：可疑惡性的惡性風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%-75%，其中70%以上為乳頭狀癌，少數(shù)為髓樣癌或未分化癌。處理建議：①推薦直接手術(shù)（甲狀腺葉切除術(shù)+峽部切除術(shù)，若術(shù)中冰凍確診為乳頭狀癌，可根據(jù)腫瘤大小、淋巴結(jié)情況決定是否擴(kuò)大手術(shù)）；②術(shù)前頸部超聲評(píng)估淋巴結(jié)，若可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行頸部淋巴結(jié)活檢或術(shù)中淋巴結(jié)清掃。案例警示：2Ⅱ級(jí)：良性病變（Benign）一位60歲男性患者，超聲提示左葉結(jié)節(jié)（TI-RADS5類，微鈣化、邊緣毛刺），穿刺標(biāo)本中見(jiàn)濾泡細(xì)胞呈三維團(tuán)狀排列，核明顯增大，可見(jiàn)核溝，但包涵體數(shù)量少，診斷為BethesdaⅤ級(jí)。術(shù)中冰凍快速病理提示“乳頭狀癌”，遂行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理證實(shí)為乳頭狀癌（1.2cm），伴2枚中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這一案例提示：BethesdaⅧ級(jí)是“手術(shù)的強(qiáng)烈指征”，需臨床與病理緊密配合，確保術(shù)前評(píng)估充分。2.6Ⅵ級(jí)：惡性（Malignant）定義與細(xì)胞學(xué)特征：標(biāo)本顯示明確的惡性細(xì)胞學(xué)特征，可直接診斷。常見(jiàn)類型及特征：2Ⅱ級(jí)：良性病變（Benign）-乳頭狀癌：最常見(jiàn)（占甲狀腺癌的90%以上），特征為核增大、核膜不規(guī)則、染色質(zhì)毛玻璃樣、核溝、核內(nèi)包涵體、砂礫體、乳頭狀結(jié)構(gòu)。-髓樣癌：來(lái)源于C細(xì)胞，細(xì)胞漿豐富嗜酸性，核偏位、核分裂象易見(jiàn)，背景可見(jiàn)淀粉樣物（剛果紅染色陽(yáng)性）。-未分化癌：細(xì)胞異型性極明顯，核分裂象活躍，背景可見(jiàn)壞死，細(xì)胞常呈梭形或多形性。-淋巴瘤：細(xì)胞體積大，核染色質(zhì)粗糙，可見(jiàn)核分裂象，背景可見(jiàn)“星空現(xiàn)象”（巨噬細(xì)胞散在分布）。臨床意義與惡性風(fēng)險(xiǎn)：2Ⅱ級(jí)：良性病變（Benign）惡性診斷的特異性>95%，惡性風(fēng)險(xiǎn)接近100%。不同類型的甲狀腺癌預(yù)后差異顯著：乳頭狀癌預(yù)后良好（10年生存率>95%），未分化癌預(yù)后極差（中位生存期<6個(gè)月）。處理建議：①乳頭狀癌：根據(jù)腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，選擇甲狀腺葉切除+中央?yún)^(qū)清掃或甲狀腺全切+頸部淋巴結(jié)清掃；術(shù)后根據(jù)病理分期決定是否行碘-131治療。②髓樣癌：甲狀腺全切+頸部淋巴結(jié)清掃（因髓樣癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早）；術(shù)后監(jiān)測(cè)降鈣素、CEA水平。③未分化2Ⅱ級(jí)：良性病變（Benign）癌：以放療、化療為主，手術(shù)僅適用于極早期病例。特別提醒：惡性診斷需“排除假陽(yáng)性”。例如，乳頭狀癌的核溝、包涵體需在細(xì)胞涂片中明確觀察到，而非僅憑“疑似”；淋巴瘤需與甲狀腺炎鑒別（淋巴瘤細(xì)胞異型性明顯，炎性細(xì)胞背景中可見(jiàn)核分裂象）。必要時(shí)，免疫組化（如CD20、CD3、TG、Calcitonin）是確診的關(guān)鍵。三、Bethesda系統(tǒng)的操作規(guī)范與質(zhì)量控制：從標(biāo)本獲取到報(bào)告發(fā)出的全流程管理Bethesda系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，不僅依賴于病理醫(yī)師的診斷水平，更取決于穿刺操作、標(biāo)本處理、診斷質(zhì)控的全流程規(guī)范。任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏，都可能導(dǎo)致診斷偏差，影響患者決策。1穿刺操作規(guī)范：標(biāo)本質(zhì)量的“源頭控制”甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)的“金標(biāo)準(zhǔn)”是超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（US-FNA），其核心目標(biāo)是“足量、無(wú)污染、代表性”。適應(yīng)證與禁忌證：-適應(yīng)證：①超聲TI-RADS4類及以上結(jié)節(jié)；②TI-RADS3類結(jié)節(jié)，直徑>1cm且合并高危因素（如家族史、輻射暴露史）；③TI-RADS2類但短期內(nèi)增大的結(jié)節(jié)。-禁忌證：①未控制的出血性疾病；②穿刺路徑無(wú)法避開(kāi)重要血管；③患者無(wú)法配合（如精神疾?。?。操作技術(shù)要點(diǎn)：1穿刺操作規(guī)范：標(biāo)本質(zhì)量的“源頭控制”①針具選擇：推薦22G-25G細(xì)針，針尖斜面平整，避免使用切割針（可導(dǎo)致組織碎片過(guò)多，影響細(xì)胞涂片）；②穿刺次數(shù)：每個(gè)結(jié)節(jié)至少穿刺2-3針，不同方向穿刺可提高取材代表性；③涂片技術(shù)：穿刺后立即將針內(nèi)細(xì)胞涂于玻片上，采用“推片法”（避免涂抹過(guò)度導(dǎo)致細(xì)胞變形），涂片厚度以“能看清文字下細(xì)胞”為宜；④固定：濕片立即放入95%乙醇固定（避免干燥導(dǎo)致細(xì)胞退變），或使用液基保存液（適用于細(xì)胞量少的標(biāo)本）。質(zhì)量控制點(diǎn)：臨床操作醫(yī)師需填寫《穿刺申請(qǐng)單》，明確結(jié)節(jié)位置、大小、超聲特征（TI-RADS分類）；病理科收到標(biāo)本后，需核對(duì)標(biāo)本信息（如患者姓名、編號(hào)、涂片數(shù)量），并在30分鐘內(nèi)完成固定與染色。2病理診斷質(zhì)控：從“個(gè)體經(jīng)驗(yàn)”到“團(tuán)隊(duì)共識(shí)”Bethesda系統(tǒng)的診斷一致性是質(zhì)量控制的核心。研究表明，不同病理醫(yī)師對(duì)同一標(biāo)本的Bethesda分級(jí)符合率約為70%-80%，其中AUS/FLUS、FN/SFN的分級(jí)差異最顯著。診斷流程標(biāo)準(zhǔn)化：①雙閱片制度：每例標(biāo)本由2名病理醫(yī)師獨(dú)立診斷，若診斷差異≥2級(jí)（如Ⅱ級(jí)與Ⅳ級(jí)），需由高年資病理醫(yī)師會(huì)診；②疑難病例討論會(huì)：每周固定時(shí)間召開(kāi)多學(xué)科討論會(huì)（病理、超聲、外科），對(duì)AUS/FLUS、FN/SFN等疑難病例進(jìn)行集體決策；③室間質(zhì)評(píng)（EQA）：定期參加國(guó)家或國(guó)際病理質(zhì)評(píng)項(xiàng)目（如CAP、NGS），確保診斷水平與國(guó)際2病理診斷質(zhì)控：從“個(gè)體經(jīng)驗(yàn)”到“團(tuán)隊(duì)共識(shí)”接軌。輔助技術(shù)應(yīng)用：-免疫組化：對(duì)可疑淋巴瘤、髓樣癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤，采用免疫組化（如TG、TTF-1、Calcitonin、CD56）明確細(xì)胞來(lái)源；-分子檢測(cè)：對(duì)BethesdaⅢ/Ⅳ級(jí)標(biāo)本，可進(jìn)行BRAFV600E突變、RAS突變、PAX8-PPARγ融合等檢測(cè)，輔助判斷惡性風(fēng)險(xiǎn)（如BRAFV600E突變陽(yáng)性者，惡性風(fēng)險(xiǎn)>90%）。3臨床溝通與隨訪：閉環(huán)管理的最后一環(huán)Bethesda系統(tǒng)的價(jià)值最終體現(xiàn)在臨床決策與患者預(yù)后上。因此，病理科需建立“診斷-臨床-隨訪”的閉環(huán)管理機(jī)制。報(bào)告規(guī)范化：診斷報(bào)告中需明確包含三項(xiàng)內(nèi)容：①Bethesda分級(jí)；②細(xì)胞學(xué)特征描述（如“可見(jiàn)微濾泡排列，核輕度增大”）；③臨床處理建議（如“建議6個(gè)月后重復(fù)穿刺”）。隨訪反饋：病理科定期從外科獲取手術(shù)標(biāo)本的病理診斷，與穿刺細(xì)胞學(xué)診斷進(jìn)行比對(duì)，計(jì)算診斷準(zhǔn)確率（如BethesdaⅤ級(jí)中手術(shù)確診為惡性比例）；同時(shí)，建立“診斷數(shù)據(jù)庫(kù)”，對(duì)誤診病例進(jìn)行回顧分析，持續(xù)改進(jìn)診斷水平。3臨床溝通與隨訪：閉環(huán)管理的最后一環(huán)四、Bethesda系統(tǒng)的挑戰(zhàn)與未來(lái)展望：在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代持續(xù)進(jìn)化盡管Bethesda系統(tǒng)已成為全球甲狀腺細(xì)胞病理的“標(biāo)準(zhǔn)”，但在臨床實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展也為系統(tǒng)的進(jìn)化提供了新方向。1當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)診斷重復(fù)性仍需提高：盡管2017版Bethesda系統(tǒng)優(yōu)化了AUS/FLUS的亞分類，但不同病理醫(yī)師對(duì)“輕度非典型性”與“重度非典型性”的判斷仍存在主觀差異。一項(xiàng)多中心研究顯示，AUS/FLUS的分級(jí)符合率僅為65%-70%，部分原因在于形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的“模糊性”——如“核輕度增大”缺乏量化指標(biāo)（核/紅細(xì)胞比值）。分子檢測(cè)的臨床整合尚不完善：分子檢測(cè)（如基因突變、基因表達(dá)譜）可顯著提高BethesdaⅢ/Ⅳ級(jí)的診斷特異性，但其臨床應(yīng)用仍面臨挑戰(zhàn)：①檢測(cè)成本較高，部分患者難以負(fù)擔(dān)；②檢測(cè)結(jié)果的解讀復(fù)雜（如RAS突變陽(yáng)性者，惡性風(fēng)險(xiǎn)約30%-40%，但需結(jié)合超聲特征判斷）；③缺乏統(tǒng)一的分子檢測(cè)指南，不同實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)項(xiàng)目與判讀標(biāo)準(zhǔn)存在差異。1當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)基層醫(yī)院病理醫(yī)師能力不足：Bethesda系統(tǒng)的準(zhǔn)確應(yīng)用依賴于病理醫(yī)師豐富的形態(tài)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，但基層醫(yī)院病理科醫(yī)師往往缺乏系統(tǒng)的甲狀腺細(xì)胞病理培訓(xùn)，導(dǎo)致診斷過(guò)度升級(jí)（將AUS/FLUS診斷為FN/SFN）或診斷不足（將可疑惡性診斷為非典型性）。2未來(lái)發(fā)展方向人工智能輔助診斷：人工智能（AI）通過(guò)深度學(xué)習(xí)算法，可對(duì)細(xì)胞涂片進(jìn)行自動(dòng)識(shí)別與分類，提高診斷效率與一致性。例如，AI系統(tǒng)可自動(dòng)識(shí)別乳頭狀癌的核溝、包涵體等特征，減少漏診；對(duì)AUS/FLUS標(biāo)本進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，輔助病理醫(yī)師決策。目前，多項(xiàng)研究顯示AI輔助診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)85%-90%，但仍需大樣本臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證。多組