2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案醫(yī)保政策調(diào)整與醫(yī)療行業(yè)國(guó)際化試題一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.2025年國(guó)家醫(yī)保局提出的“支付方式改革深化年”核心目標(biāo)中，以下哪項(xiàng)不屬于DRG/DIP支付方式的優(yōu)化方向？A.擴(kuò)大覆蓋范圍至二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.完善分組器動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，提高分組精準(zhǔn)度C.建立跨區(qū)域權(quán)重系數(shù)協(xié)同機(jī)制D.取消醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理答案：D（解析：2025年支付方式改革強(qiáng)調(diào)“總額預(yù)算下的DRG/DIP”，未取消總額預(yù)算管理）2.根據(jù)2025年《關(guān)于深化醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，以下哪類(lèi)人員的個(gè)人賬戶計(jì)入比例調(diào)整幅度最大？A.在職職工（35歲以下）B.在職職工（35-45歲）C.退休職工（70歲以下）D.退休職工（70歲以上）答案：A（解析：文件明確在職職工年輕群體個(gè)人賬戶計(jì)入比例降幅最大，向門(mén)診統(tǒng)籌基金傾斜）3.2025年藥品集中帶量采購(gòu)新增“雙通道”管理藥品的界定標(biāo)準(zhǔn)是：A.臨床必需、價(jià)格較高的專(zhuān)利藥B.通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥C.納入國(guó)家醫(yī)保目錄且需長(zhǎng)期使用的慢性病用藥D.國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄內(nèi)藥品答案：C（解析：2025年調(diào)整后，“雙通道”重點(diǎn)覆蓋需長(zhǎng)期用藥、患者購(gòu)藥便利性要求高的慢性病藥品）4.關(guān)于2025年跨境醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付試點(diǎn)政策，以下表述正確的是：A.試點(diǎn)僅覆蓋中國(guó)公民在境外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診費(fèi)用B.試點(diǎn)允許符合條件的境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入我國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)C.跨境醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算D.試點(diǎn)不設(shè)年度支付限額答案：B（解析：2025年試點(diǎn)明確“雙向接入”，即部分境外優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)接入我國(guó)醫(yī)保平臺(tái)，境內(nèi)參保人在試點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用按國(guó)內(nèi)目錄和比例結(jié)算）5.2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景擴(kuò)展至“全流程”管理，以下哪項(xiàng)不屬于新增場(chǎng)景？A.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診處方流轉(zhuǎn)B.定點(diǎn)藥店藥品溯源查詢C.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)線上申請(qǐng)D.商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠直付答案：D（解析：2025年重點(diǎn)擴(kuò)展醫(yī)保內(nèi)部全流程，商業(yè)保險(xiǎn)直付屬于協(xié)同范疇，未納入當(dāng)年新增場(chǎng)景）6.2025年醫(yī)療行業(yè)國(guó)際化發(fā)展中，“醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)”的核心突破是：A.化學(xué)藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與ICH（國(guó)際人用藥品注冊(cè)技術(shù)協(xié)調(diào)會(huì)）全面接軌B.中藥炮制規(guī)范被WHO《國(guó)際藥典》收錄3項(xiàng)以上C.醫(yī)療器械分類(lèi)目錄與歐盟MDR標(biāo)準(zhǔn)完全一致D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（JCI）成為國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院強(qiáng)制認(rèn)證要求答案：B（解析：2025年中醫(yī)藥國(guó)際化重點(diǎn)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)輸出，WHO《國(guó)際藥典》收錄中藥標(biāo)準(zhǔn)是標(biāo)志性突破）7.某三甲醫(yī)院2025年因DRG分組錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)保基金超支，根據(jù)《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》修訂版，最可能的處理方式是：A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.追回超支基金并處1倍罰款C.對(duì)相關(guān)責(zé)任醫(yī)師暫停6個(gè)月處方權(quán)D.扣除醫(yī)院年度質(zhì)量保證金5%答案：B（解析：2025年修訂條例明確，因分組錯(cuò)誤等技術(shù)性問(wèn)題導(dǎo)致的超支，需追回基金并處1-2倍罰款，情節(jié)較輕的處1倍）8.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“談判藥品續(xù)約規(guī)則”新增的激勵(lì)條款是：A.連續(xù)2年續(xù)約且降幅超過(guò)30%的藥品，下一年度可免予重新談判B.兒童專(zhuān)用藥續(xù)約時(shí)降幅要求較成人藥降低5個(gè)百分點(diǎn)C.罕見(jiàn)病藥品續(xù)約時(shí)可申請(qǐng)延長(zhǎng)支付期限至5年D.中藥創(chuàng)新藥續(xù)約時(shí)參考真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)答案：D（解析：2025年調(diào)整強(qiáng)調(diào)“以臨床價(jià)值為導(dǎo)向”，中藥創(chuàng)新藥可基于真實(shí)世界證據(jù)調(diào)整續(xù)約價(jià)格）9.關(guān)于2025年醫(yī)療行業(yè)國(guó)際化中的“醫(yī)療技術(shù)合作”，以下哪項(xiàng)屬于政策支持的重點(diǎn)領(lǐng)域？A.引進(jìn)國(guó)外已淘汰的高值醫(yī)療設(shè)備B.參與國(guó)際多中心腫瘤新藥臨床試驗(yàn)C.輸出中醫(yī)推拿技術(shù)至發(fā)達(dá)國(guó)家非醫(yī)療場(chǎng)所D.國(guó)內(nèi)醫(yī)生赴境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)短期執(zhí)業(yè)不備案答案：B（解析：政策鼓勵(lì)參與國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)，提升創(chuàng)新藥研發(fā)國(guó)際話語(yǔ)權(quán)）10.2025年某參保人在異地住院，因急診未備案，根據(jù)《跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法》，其報(bào)銷(xiāo)比例與備案人員的差異是：A.降低5個(gè)百分點(diǎn)B.降低10個(gè)百分點(diǎn)C.降低15個(gè)百分點(diǎn)D.不降低，但需補(bǔ)充備案答案：A（解析：2025年辦法規(guī)定，急診未備案的報(bào)銷(xiāo)比例降低5%，非急診未備案降低10%）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，“強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控”的具體措施包括：A.建立省級(jí)醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)測(cè)預(yù)警平臺(tái)B.對(duì)次均費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)10%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展重點(diǎn)檢查C.將醫(yī)保醫(yī)師信用記錄納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)D.允許統(tǒng)籌地區(qū)自行調(diào)整基本醫(yī)保藥品目錄答案：ABC（解析：D項(xiàng)錯(cuò)誤，2025年嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保目錄，統(tǒng)籌地區(qū)無(wú)調(diào)整權(quán)）2.醫(yī)療行業(yè)國(guó)際化對(duì)醫(yī)保管理提出的新挑戰(zhàn)包括：A.跨境醫(yī)療費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一B.國(guó)際醫(yī)藥價(jià)格差異導(dǎo)致基金支付壓力C.境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證難度大D.醫(yī)保電子憑證跨境技術(shù)對(duì)接復(fù)雜答案：ABCD（解析：四選項(xiàng)均為國(guó)際化帶來(lái)的實(shí)際挑戰(zhàn)）3.2025年“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)優(yōu)化的具體舉措有：A.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證在所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一碼通”B.允許符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)保慢特病復(fù)診C.建立醫(yī)保藥品網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售“首營(yíng)負(fù)責(zé)制”D.取消互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算起付線答案：ABC（解析：D項(xiàng)錯(cuò)誤，2025年未取消起付線，而是統(tǒng)一線上線下起付標(biāo)準(zhǔn)）4.2025年藥品集中帶量采購(gòu)“提速擴(kuò)面”的覆蓋范圍包括：A.第四批國(guó)家集采未覆蓋的化學(xué)藥B.口腔種植體等高值醫(yī)用耗材C.中藥配方顆粒D.體外診斷試劑答案：ABCD（解析：2025年集采范圍擴(kuò)展至化學(xué)藥、高值耗材、中藥配方顆粒、IVD試劑等）5.關(guān)于2025年醫(yī)保與醫(yī)療行業(yè)協(xié)同發(fā)展，以下表述正確的有：A.推進(jìn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整協(xié)同聯(lián)動(dòng)B.支持符合條件的社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)參與DRG付費(fèi)C.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц斗弦?guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因集采節(jié)約的醫(yī)保資金，可按比例用于人員績(jī)效答案：ABD（解析：C項(xiàng)錯(cuò)誤，醫(yī)保基金不得用于商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)支付）三、判斷題（每題2分，共10分，正確打√，錯(cuò)誤打×）1.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)必須將門(mén)診慢特病費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，不得設(shè)置病種數(shù)量限制。（）答案：×（解析：文件要求“逐步擴(kuò)大”，允許統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力合理確定病種范圍）2.跨境醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)中，參保人在境外發(fā)生的美容整形費(fèi)用可按比例報(bào)銷(xiāo)。（）答案：×（解析：醫(yī)保支付范圍僅限必需醫(yī)療服務(wù)，美容整形屬于自費(fèi)項(xiàng)目）3.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，罕見(jiàn)病藥品可不受“連續(xù)兩年銷(xiāo)售額超過(guò)一定閾值”的常規(guī)準(zhǔn)入條件限制。（）答案：√（解析：對(duì)罕見(jiàn)病等特殊藥品設(shè)置單獨(dú)準(zhǔn)入通道）4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)DRG付費(fèi)節(jié)約的醫(yī)保資金，可全部用于改善醫(yī)療設(shè)施，不得用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。（）答案：×（解析：允許按規(guī)定比例用于人員績(jī)效激勵(lì)）5.醫(yī)療行業(yè)國(guó)際化要求國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須采用國(guó)際通用的ICD-11疾病編碼。（）答案：×（解析：鼓勵(lì)但非強(qiáng)制，國(guó)內(nèi)仍以ICD-10為基礎(chǔ)，逐步向ICD-11過(guò)渡）四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保支付方式改革中“多元復(fù)合支付”的具體形式及核心目標(biāo)。答案：2025年多元復(fù)合支付方式包括：（1）住院主要推行DRG/DIP支付；（2）門(mén)診推行按人頭付費(fèi)（適用于基層簽約服務(wù)）、按病種付費(fèi)（適用于門(mén)診手術(shù)等）；（3）長(zhǎng)期住院、精神病等特殊病例推行按床日付費(fèi)；（4）中醫(yī)特色服務(wù)推行按項(xiàng)目付費(fèi)與中醫(yī)病種付費(fèi)結(jié)合。核心目標(biāo)：通過(guò)不同支付方式匹配醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。2.分析2025年藥品集中帶量采購(gòu)對(duì)醫(yī)療行業(yè)國(guó)際化的影響。答案：影響包括：（1）推動(dòng)國(guó)內(nèi)藥企轉(zhuǎn)型：集采壓縮仿制藥利潤(rùn)空間，倒逼企業(yè)加大創(chuàng)新藥研發(fā)投入，參與國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)，提升國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力；（2）促進(jìn)醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接：集采要求通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，加速國(guó)內(nèi)藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)際接軌（如ICH標(biāo)準(zhǔn)），為藥品出口創(chuàng)造條件；（3）吸引國(guó)際藥企參與：跨國(guó)企業(yè)為進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，可能將中國(guó)納入全球研發(fā)體系，推動(dòng)技術(shù)合作與轉(zhuǎn)移；（4）優(yōu)化醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)：集采降低藥品價(jià)格，釋放基金空間支持跨境醫(yī)療、國(guó)際先進(jìn)技術(shù)引進(jìn)等國(guó)際化服務(wù)。3.列舉2025年醫(yī)保政策支持醫(yī)療行業(yè)國(guó)際化的三項(xiàng)具體措施，并說(shuō)明其意義。答案：措施及意義：（1）跨境醫(yī)療支付試點(diǎn)：允許部分境外優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保平臺(tái)，參保人在試點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用按國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。意義：滿足參保人跨境就醫(yī)需求，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)雙向開(kāi)放。（2）支持參與國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)：對(duì)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展國(guó)際多中心試驗(yàn)的創(chuàng)新藥，優(yōu)先納入醫(yī)保快速評(píng)審?fù)ǖ?。意義：提升我國(guó)在全球醫(yī)藥創(chuàng)新鏈中的地位，加速新藥上市。（3）中藥標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際推廣：將符合條件的中藥炮制規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)納入WHO《國(guó)際藥典》，支持中藥類(lèi)醫(yī)保藥品境外注冊(cè)。意義：推動(dòng)中醫(yī)藥國(guó)際化，擴(kuò)大中華文化影響力。五、案例分析題（每題12.5分，共25分）案例1：患者張某，65歲，北京參保退休人員，2025年7月因突發(fā)心梗在上海某三甲醫(yī)院（跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)）急診住院，未辦理異地就醫(yī)備案。住院總費(fèi)用12萬(wàn)元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用10萬(wàn)元，目錄外費(fèi)用2萬(wàn)元。北京退休人員住院起付線為1300元，報(bào)銷(xiāo)比例為90%（三級(jí)醫(yī)院）。問(wèn)題：（1）張某是否可以享受跨省直接結(jié)算？（2）計(jì)算其需個(gè)人自付的費(fèi)用（需列出計(jì)算步驟）。答案：（1）可以。2025年政策規(guī)定，急診住院無(wú)需備案即可享受跨省直接結(jié)算。（2）計(jì)算步驟：①目錄外費(fèi)用2萬(wàn)元全額自付；②目錄內(nèi)費(fèi)用10萬(wàn)元扣除起付線1300元，剩余98700元；③報(bào)銷(xiāo)金額：98700×90%=88830元；④個(gè)人自付：20000+（10000088830）=20000+11170=31170元。案例2：某跨國(guó)藥企2025年研發(fā)的創(chuàng)新藥X（用于治療罕見(jiàn)?。┮言跉W盟、美國(guó)獲批上市，現(xiàn)申請(qǐng)進(jìn)入中國(guó)醫(yī)保目錄。該藥品在歐盟售價(jià)為8萬(wàn)元/月，美國(guó)售價(jià)為10萬(wàn)元/月，企業(yè)向中國(guó)醫(yī)保談判小組提交了全球研發(fā)成本數(shù)據(jù)及中國(guó)患者用藥可及性分析報(bào)告。問(wèn)題：（1）醫(yī)保目錄評(píng)審中，對(duì)該罕見(jiàn)病藥品可能采用哪些特殊評(píng)審規(guī)則？（2）談判中可能涉及哪些關(guān)鍵因素？答案：（1）特殊評(píng)審規(guī)則：①設(shè)立單獨(dú)評(píng)審?fù)ǖ?，不與常規(guī)藥品競(jìng)爭(zhēng)名額；②參考國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)（包