202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：腰椎穿刺課件01PARTONE前言前言我在急診科和神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的這七年里，見過太多因頭痛、發(fā)熱、意識(shí)障礙被推進(jìn)搶救室的患者。很多時(shí)候，一盞CT燈、幾管血檢結(jié)果并不能解開疾病的謎題，這時(shí)候腰椎穿刺（簡稱“腰穿”）就成了我們手里的“探照燈”——它能直接獲取腦脊液（CSF），為腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脫髓鞘疾病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)急癥提供關(guān)鍵診斷依據(jù)，甚至能通過放液降低顱內(nèi)壓，成為救命的第一步。但這盞“探照燈”用起來并不簡單。我曾目睹年輕醫(yī)生因定位不準(zhǔn)反復(fù)進(jìn)針，導(dǎo)致患者疼得渾身發(fā)抖；也見過術(shù)后患者因未遵醫(yī)囑過早坐起，被低顱壓頭痛折磨得滿地打滾。更讓我揪心的是，有些患者一聽“要在脊椎上扎針”，嚇得眼淚直掉，抓著我的手問：“護(hù)士，這會(huì)不會(huì)癱??？”這時(shí)候我才明白，腰穿不僅是技術(shù)活，更是“心”的工作——從評(píng)估到操作配合，從并發(fā)癥預(yù)防到心理安撫，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員像織毛衣一樣，把專業(yè)、耐心和溫度一針一線地織進(jìn)去。前言今天，我就以去年冬天接診的一個(gè)病例為線索，和大家聊聊這門“救命卻也可能添亂”的關(guān)鍵技能。02PARTONE病例介紹病例介紹去年12月的一個(gè)深夜，19歲的小周被室友架進(jìn)搶救室。他蜷縮著身子，雙手抱頭，呻吟聲像抽絲：“護(hù)士，我頭要炸了……脖子也硬，動(dòng)不了。”測體溫39.7℃，血壓135/85mmHg，心率112次/分。值班醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)他頸項(xiàng)強(qiáng)直（+）、克氏征（+），高度懷疑化膿性腦膜炎，當(dāng)機(jī)立斷：“準(zhǔn)備腰穿！”小周一聽要扎脊椎，瞬間抖得像篩糠：“我會(huì)不會(huì)癱瘓？我還要考研呢……”他媽媽攥著繳費(fèi)單沖進(jìn)來，眼淚糊了一臉：“大夫，能不能不做？娃從小怕針……”我蹲下來，握住他冰涼的手：“小周，阿姨給你看個(gè)東西——”我翻開手機(jī)相冊(cè)，是上個(gè)月剛做完腰穿的大學(xué)生小王，正舉著康復(fù)證書沖鏡頭笑，“他和你一樣害怕，但做完檢查用了抗生素，現(xiàn)在活蹦亂跳的。你現(xiàn)在的頭痛、脖子硬，都是腦子里的‘壞東西’在搗亂，腰穿能幫我們找到‘?dāng)橙恕拍芫珳?zhǔn)打擊呀?！彼⒅掌戳税敕昼姡c(diǎn)了點(diǎn)頭：“那……我聽你們的。”病例介紹當(dāng)晚23:15，在我們的配合下，主治醫(yī)生于L3-L4間隙成功穿刺，測得顱內(nèi)壓280mmH?O（正常80-180mmH?O），引出渾濁腦脊液。實(shí)驗(yàn)室回報(bào)白細(xì)胞計(jì)數(shù)2000×10?/L（正常0-5×10?/L），中性粒細(xì)胞占90%，涂片找到革蘭陽性球菌——確診化膿性腦膜炎。用上美羅培南后，小周的體溫48小時(shí)內(nèi)降到37.2℃，頭痛明顯緩解。術(shù)后第7天復(fù)查腰穿，腦脊液各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，他握著我的手說：“護(hù)士，我當(dāng)時(shí)要是死活不做，可能就耽誤了?！边@個(gè)病例讓我更深刻地體會(huì)到：腰穿的成功，一半在技術(shù)，一半在醫(yī)患信任；而護(hù)理的價(jià)值，就藏在穿刺前后的每一個(gè)細(xì)節(jié)里。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)需要腰穿的患者，護(hù)理評(píng)估絕不是“量個(gè)血壓、問句‘哪里不舒服’”這么簡單。我習(xí)慣把評(píng)估分成“三看三問”：看全身狀態(tài)，篩禁忌證首先看意識(shí)：小周入院時(shí)意識(shí)清楚，但能準(zhǔn)確表達(dá)頭痛部位；如果患者昏迷或煩躁，可能需要鎮(zhèn)靜，但必須警惕顱內(nèi)高壓（此時(shí)腰穿可能誘發(fā)腦疝）。其次看生命體征：血壓過高（>160/100mmHg）需先控制，心率過慢（<50次/分）要排查腦疝前兆。最后看局部皮膚：穿刺點(diǎn)（L3-L4或L4-L5間隙，約平髂嵴連線）有無紅腫、破潰——要是局部有感染，腰穿就是“引菌入腦”，必須避開或推遲。看神經(jīng)體征，定操作風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)查“三征”：頸項(xiàng)強(qiáng)直（患者平臥，我托他后頸嘗試前屈，正常能貼胸，小周只能屈到下頜距胸2橫指）、克氏征（屈髖屈膝90后伸膝，小周伸到135就喊痛）、布氏征（屈頸時(shí)雙下肢不自主屈曲）——這三征陽性提示腦膜刺激征，是腰穿的強(qiáng)指征，但也意味著顱內(nèi)壓可能升高，操作時(shí)要更謹(jǐn)慎。另外，還要查雙下肢肌力、感覺：如果患者本來就有下肢麻木、無力，需警惕脊髓病變，穿刺時(shí)定位要更精準(zhǔn)，避免損傷脊髓（成人脊髓末端在L1-L2，所以選L3以下間隙安全）。問心理狀態(tài)，解顧慮根源小周的案例里，他的恐懼主要來自“癱瘓”的誤解。我習(xí)慣問：“您聽說過腰穿嗎？最擔(dān)心什么？”有人怕疼，有人怕留后遺癥，還有位奶奶拉著我小聲說：“閨女，我兒子說這針要扎到‘命門’，是不是真的？”這時(shí)候需要用通俗的話解釋：“腰穿針比打點(diǎn)滴的針還細(xì)，扎的是脊椎骨之間的縫隙，周圍都是保護(hù)神經(jīng)的腦脊液，就像在游泳池里插根吸管，不會(huì)傷著骨頭和神經(jīng)?！蓖瑫r(shí)觀察患者的肢體語言：攥被角、咬嘴唇、眼神躲閃都是緊張信號(hào)，需要更細(xì)致的安撫。問病史用藥，防術(shù)中意外要問近期有無出血傾向（如牙齦出血、皮下瘀斑），因?yàn)檠“鍦p少或服用抗凝藥（如阿司匹林）可能導(dǎo)致穿刺后出血；問有無藥物過敏史（尤其是局麻藥利多卡因）；問是否進(jìn)食——雖然腰穿無需嚴(yán)格禁食，但空腹可能誘發(fā)低血糖，我通常會(huì)建議患者術(shù)前2小時(shí)少量進(jìn)食餅干、糖水。小周入院前6小時(shí)吃了泡面，這反而讓我放心些，至少不用擔(dān)心術(shù)中低血糖暈倒。這一系列評(píng)估就像給患者“畫像”，只有把每個(gè)細(xì)節(jié)拼完整，才能預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)、制定對(duì)策。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于小周的評(píng)估結(jié)果，我列出了4個(gè)主要護(hù)理診斷，每個(gè)都對(duì)應(yīng)著可能出問題的“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”：急性疼痛：與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征及穿刺操作刺激有關(guān)依據(jù)：小周主訴“頭要炸了”，NRS疼痛評(píng)分8分（0-10分），頸項(xiàng)強(qiáng)直導(dǎo)致頸部活動(dòng)受限。焦慮：與對(duì)腰穿操作的未知性、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：小周術(shù)前手抖、反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)癱瘓”，媽媽眼眶發(fā)紅、說話帶哭腔。有感染的危險(xiǎn)：與腰椎穿刺的侵入性操作有關(guān)依據(jù)：穿刺是有創(chuàng)操作，若無菌操作不嚴(yán)格或術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染或穿刺點(diǎn)感染（小周腦脊液本身已感染，但需避免繼發(fā)其他細(xì)菌侵入）。潛在并發(fā)癥：腦疝、低顱壓頭痛、出血、神經(jīng)根損傷依據(jù)：小周顱內(nèi)壓280mmH?O（明顯升高），存在腦疝風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后若過早坐起，可能因腦脊液丟失導(dǎo)致低顱壓頭痛；穿刺時(shí)若損傷血管，可能出現(xiàn)硬膜下出血；操作不當(dāng)可能刺激神經(jīng)根引發(fā)下肢放射痛。這些診斷不是“紙上談兵”，而是需要我們像“排雷兵”一樣，提前把“雷”標(biāo)出來，再一一拆除。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量，措施要“接地氣”——不是寫在護(hù)理記錄單上的空話，而是能讓患者真真切切感受到的行動(dòng)。目標(biāo)1：患者疼痛評(píng)分降至5分以下，能描述疼痛緩解措施：術(shù)前：協(xié)助患者取舒適體位（高枕臥位，減少頸部牽拉），遵醫(yī)囑靜滴20%甘露醇125ml（小周顱內(nèi)壓高，需先降顱壓再穿刺，避免腦疝）。術(shù)中：操作時(shí)我站在患者左側(cè)，一手托住他的后頸，一手扶住膝蓋，輕聲說：“像蝦子一樣彎起來，背盡量拱高，對(duì)，就這樣——你放松，疼的時(shí)候就捏我的手。”局麻時(shí)他縮了下肩膀，我馬上說：“有點(diǎn)螞蟻咬的感覺對(duì)吧？馬上就好?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)后：去枕平臥6小時(shí)（小周剛開始喊“脖子酸”，我給他墊了軟枕托住頸部，又用溫毛巾敷在他后頸），6小時(shí)后可抬高床頭30，避免突然坐起。目標(biāo)2：患者焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分以下，能配合操作措施：術(shù)前宣教用“三句話法則”：第一句講必要性，“你的頭痛和發(fā)燒，可能是腦子里的‘炎癥’在搗亂，腰穿取點(diǎn)腦脊液，就能知道是哪種細(xì)菌，用藥更準(zhǔn)?！钡诙渲v安全性，“針只扎到脊椎骨縫里，不會(huì)碰到神經(jīng)，我們科做了上千例，沒出現(xiàn)過癱瘓的?！钡谌渲v配合要點(diǎn)，“操作時(shí)要像蝦米一樣弓背，不能動(dòng)，不然針容易偏，你忍5分鐘，咱們就成功了?！弊尲覍賲⑴c：給小周媽媽看《腰椎穿刺操作流程圖》，指著圖片說：“阿姨，您看，醫(yī)生會(huì)在這個(gè)位置（髂嵴連線）定位，消毒鋪巾都是嚴(yán)格無菌的，您拉著小周的手，他需要您的鼓勵(lì)?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)中“正向反饋”：穿刺針進(jìn)入時(shí)，小周繃緊了身體，我輕聲說：“很好，保持這個(gè)姿勢，馬上就能測壓力了——你聽，滴答滴答，這是腦脊液流出來的聲音，說明很順利。”目標(biāo)3：患者住院期間無新增感染（穿刺點(diǎn)無紅腫、滲液，體溫≤37.5℃）措施：術(shù)前：協(xié)助醫(yī)生用碘伏消毒3遍，范圍以穿刺點(diǎn)為中心，直徑15cm，我在旁邊提醒：“鑷子別碰無菌區(qū)！”鋪洞巾時(shí)檢查有無破損。術(shù)中：嚴(yán)格無菌操作，避免手接觸針柄；小周的腦脊液渾濁，留取標(biāo)本時(shí)用無菌試管，標(biāo)記好“常規(guī)、生化、培養(yǎng)”，30分鐘內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室（溫度過低會(huì)影響細(xì)菌培養(yǎng)，我特意用保溫袋裹著）。護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)后：穿刺點(diǎn)用無菌敷貼覆蓋，24小時(shí)內(nèi)避免沾水；每天換藥時(shí)觀察局部：“小周，阿姨看看針孔——嗯，沒紅沒腫，恢復(fù)得真好！”目標(biāo)4：患者住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥（腦疝、大出血等），低顱壓頭痛評(píng)分≤3分措施：防腦疝：術(shù)前若顱內(nèi)壓>200mmH?O（小周280mmH?O），先靜滴甘露醇，穿刺時(shí)放液速度要慢（用針芯控制，避免突然減壓），首次放液量不超過10ml（小周只放了5ml送檢）。術(shù)中密切觀察意識(shí)、瞳孔：小周全程清醒，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，說明安全。防低顱壓頭痛：術(shù)后嚴(yán)格去枕平臥6小時(shí)（我每小時(shí)巡視一次，提醒他：“別偷偷抬頭啊，不然起來會(huì)更頭疼”），鼓勵(lì)多飲水（小周不愛喝白水，我給他帶了溫蜂蜜水），每天補(bǔ)液1500-2000ml（包括口服和靜脈）。護(hù)理目標(biāo)與措施防出血：術(shù)后觀察雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)（小周術(shù)后2小時(shí)，我讓他“勾腳給阿姨看看——好，再繃直——對(duì)，有力氣”），若出現(xiàn)下肢麻木、刺痛，立即報(bào)告醫(yī)生；觀察敷料有無滲血（小周的敷貼一直干燥，沒問題）。這些措施看起來瑣碎，但正是這些“小事”，決定了腰穿是“救命”還是“添亂”。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在急診科，我們常說：“腰穿做完不是結(jié)束，而是另一場監(jiān)護(hù)的開始?！蔽野炎畛Ｒ姷?類并發(fā)癥和應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)整理如下：1.低顱壓頭痛（最常見，發(fā)生率約30%）表現(xiàn)：術(shù)后1-3天出現(xiàn)，坐位或站立時(shí)加重，平臥緩解，可伴惡心、嘔吐。小周術(shù)后第2天偷偷坐起來吃盒飯，10分鐘后就捂著腦袋喊：“護(hù)士，頭又開始疼了，比之前還暈！”護(hù)理：立即讓他平臥，墊高雙下肢促進(jìn)腦脊液回流；喝淡鹽水（每次200ml，1小時(shí)內(nèi)喝3次）；必要時(shí)靜滴生理鹽水500ml；告知“這是腦脊液漏出后壓力降低，多躺、多喝，3天內(nèi)會(huì)好”（小周聽了松了口氣，乖乖躺了一下午，第二天頭痛明顯減輕）。腦疝（最危險(xiǎn)，死亡率高）表現(xiàn)：多發(fā)生在顱內(nèi)壓顯著增高（>300mmH?O）的患者，術(shù)后突然意識(shí)模糊、瞳孔不等大（一側(cè)散大）、呼吸減慢（<12次/分）。我曾參與搶救一位結(jié)核性腦膜炎患者，術(shù)前顱內(nèi)壓350mmH?O，家屬拒絕術(shù)前甘露醇，穿刺時(shí)放液過快，術(shù)后10分鐘患者就出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大、呼之不應(yīng)。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，抬高床頭15-30（增加腦靜脈回流），快速靜滴20%甘露醇250ml+地塞米松10mg，準(zhǔn)備氣管插管（那例患者最終搶救成功，但留下了輕度認(rèn)知障礙，這讓我至今警醒：顱內(nèi)壓高的患者，腰穿前降顱壓是“保命符”，絕對(duì)不能省！）。穿刺點(diǎn)感染或顱內(nèi)感染表現(xiàn)：術(shù)后3-5天穿刺點(diǎn)紅腫、滲膿，或體溫再次升高（>38.5℃），伴頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直。去年有位患者術(shù)后自己揭了敷貼洗澡，第4天穿刺點(diǎn)流膿，腦脊液復(fù)查白細(xì)胞又升高。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，取穿刺點(diǎn)分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥（用碘伏消毒后覆蓋無菌紗布，每天2次），遵醫(yī)囑用抗生素（那例患者用了頭孢曲松，1周后感染控制）；強(qiáng)調(diào)“敷貼要保持干燥，3天內(nèi)別洗澡”——這句話要反復(fù)說，說進(jìn)患者心里。出血（罕見，但后果嚴(yán)重）表現(xiàn)：術(shù)后雙下肢麻木、無力，或敷料持續(xù)滲血（>5ml/小時(shí)），腦脊液呈血性（排除穿刺損傷的“初始血性”，若全程血性需警惕蛛網(wǎng)膜下腔出血）。我遇到過1例血小板減少（50×10?/L）的患者，術(shù)后6小時(shí)訴左下肢刺痛，查體發(fā)現(xiàn)左下肢肌力4級(jí)（正常5級(jí)），急查腰椎CT提示硬膜下小血腫。護(hù)理：立即平臥制動(dòng)，監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑輸血小板（提升至80×10?/L以上），使用止血藥（氨甲環(huán)酸）；若血腫增大，需神經(jīng)外科手術(shù)——這提醒我們：術(shù)前一定要查血常規(guī)、凝血功能，血小板<80×10?/L或INR>1.5的患者，腰穿要慎重！并發(fā)癥就像藏在暗處的“小怪獸”，但只要我們瞪大眼睛、提前預(yù)防，大部分都能“化險(xiǎn)為夷”。07PARTONE健康教育健康教育腰穿的健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“把風(fēng)險(xiǎn)講透、把配合說明白”。我習(xí)慣分“術(shù)前、術(shù)后、出院”三階段，用“患者能聽懂的話”講：術(shù)前：消除恐懼，明確配合“為什么做？”：“你的頭痛、發(fā)燒可能和腦子里的炎癥有關(guān)，腰穿取點(diǎn)腦脊液，就像給大腦‘抽血化驗(yàn)’，能找到‘兇手’（細(xì)菌/病毒），用藥更準(zhǔn)?！薄霸趺醋觯俊保骸皞?cè)著躺，背對(duì)著醫(yī)生，雙腿盡量往肚子上蜷，頭往胸口低，像蝦米一樣——這樣脊椎骨之間的縫會(huì)變大，針容易進(jìn)，你也少受罪。”“不能動(dòng)！”：“針進(jìn)去的時(shí)候，你可能覺得酸漲，千萬別動(dòng)，不然針會(huì)偏，可能要重新扎——你忍5分鐘，咱們就成功了?！毙g(shù)后：強(qiáng)調(diào)體位，警惕信號(hào)健康教育“必須躺夠6小時(shí)！”：“術(shù)后要去枕平躺著，不能抬頭，不能墊枕頭——你可以翻身，但上半身別抬起來（示范：“像這樣，側(cè)著躺，頭和肩膀平齊”）。躺夠6小時(shí)，起來時(shí)要慢慢坐，先在床邊靠5分鐘，再站起來，不然會(huì)頭暈頭痛。”“多喝水！”：“術(shù)后24小時(shí)內(nèi)喝2000ml水（相當(dāng)于4瓶礦泉水），可以喝溫水、淡鹽水、蜂蜜水——多喝水能幫腦脊液‘長’回來，減少頭痛?！薄澳男┣闆r要喊醫(yī)生？”：“如果出現(xiàn)劇烈頭痛（坐起來更疼