202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門(mén)：骨折術(shù)后影像評(píng)估課件01PARTONE前言前言站在放射科的閱片燈前，我常常想起三年前那個(gè)凌晨——一位股骨骨折術(shù)后3天的患者被推進(jìn)來(lái)復(fù)查，X線(xiàn)片上鋼釘尾端的位置比術(shù)前規(guī)劃圖偏移了2mm。當(dāng)時(shí)管床醫(yī)生還在猶豫是否需要二次調(diào)整，而我指著片子上的骨皮質(zhì)間隙對(duì)他說(shuō)：“這里的透亮線(xiàn)比昨天寬了，結(jié)合患者主訴‘腿像被擰著’的疼痛，得趕緊確認(rèn)內(nèi)固定穩(wěn)定性?！焙髞?lái)證實(shí)，正是這2mm的偏移導(dǎo)致了早期內(nèi)固定松動(dòng)。這個(gè)病例讓我深刻意識(shí)到：骨折術(shù)后的影像評(píng)估絕不是“看個(gè)大概”的簡(jiǎn)單操作，它是連接手術(shù)效果、康復(fù)進(jìn)程與并發(fā)癥預(yù)警的“數(shù)字眼睛”。作為臨床護(hù)理與影像診斷的交叉環(huán)節(jié)，骨折術(shù)后影像評(píng)估需要護(hù)理人員既懂基礎(chǔ)影像判讀，又能將影像信息與臨床癥狀結(jié)合分析。無(wú)論是基層醫(yī)院的護(hù)理新手，還是三甲醫(yī)院的資深護(hù)士，掌握這一技能都能讓我們?cè)诨颊叽差^多一份“預(yù)判力”——看到片子上骨痂的模糊影，能推測(cè)患者下周能否拄拐；發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定周?chē)牡兔芏葧?，能提前警示感染風(fēng)險(xiǎn)。今天，我將結(jié)合自己12年骨科護(hù)理與影像協(xié)作的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)一個(gè)真實(shí)病例，帶大家走進(jìn)這個(gè)“影像+臨床”的評(píng)估世界。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年5月，我參與護(hù)理了62歲的張叔。他因“右股骨轉(zhuǎn)子間骨折”于5月10日行“閉合復(fù)位PFNA（股骨近端防旋髓內(nèi)釘）內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)記錄顯示“復(fù)位良好，髓內(nèi)釘尖端位于股骨小轉(zhuǎn)子下2cm，螺旋刀片打入深度滿(mǎn)意，C臂透視確認(rèn)內(nèi)固定位置無(wú)偏差”。術(shù)后第1天，張叔主訴右髖部“緊繃樣疼痛”，VAS評(píng)分4分（0-10分），右下肢可主動(dòng)抬離床面10cm，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，皮膚溫度與對(duì)側(cè)無(wú)差異。術(shù)后第3天復(fù)查X線(xiàn)（圖1）：股骨近端可見(jiàn)PFNA主釘沿髓腔走行，螺旋刀片位于股骨頭下1/3，尖端未穿透軟骨下骨；但主釘遠(yuǎn)端（股骨中上段）髓腔內(nèi)可見(jiàn)條片狀低密度影，骨皮質(zhì)連續(xù)性完整，未見(jiàn)明確骨折線(xiàn)；對(duì)比術(shù)前CT三維重建（圖2），原骨折線(xiàn)處骨痂尚未形成，周?chē)浗M織稍腫脹。這個(gè)病例的特殊性在于：手術(shù)操作看似完美，但術(shù)后早期的影像細(xì)節(jié)（如髓腔內(nèi)低密度影）與患者主訴的“緊繃痛”形成了初步矛盾點(diǎn)，這正是我們需要通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估解答的問(wèn)題。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到張叔的術(shù)后影像資料后，我按照“影像-臨床-動(dòng)態(tài)”三維評(píng)估法展開(kāi)工作。影像學(xué)評(píng)估要點(diǎn)內(nèi)固定物評(píng)估：PFNA由主釘、螺旋刀片、遠(yuǎn)端鎖定釘組成。首先觀察主釘是否沿髓腔中心走行（張叔的主釘稍偏內(nèi)側(cè)，但未接觸骨皮質(zhì)，屬可接受范圍）；螺旋刀片的位置需重點(diǎn)關(guān)注：尖端應(yīng)位于股骨頭下5-10mm（張叔的刀片尖端距軟骨下骨約8mm，符合要求）；遠(yuǎn)端鎖定釘是否穿過(guò)雙側(cè)骨皮質(zhì)（張叔的鎖定釘穿透雙側(cè)皮質(zhì)，固定可靠）。骨折復(fù)位與愈合評(píng)估：X線(xiàn)需觀察骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn)（張叔骨折端成角＜5，移位＜2mm，復(fù)位滿(mǎn)意）；骨痂形成情況（術(shù)后3天尚未見(jiàn)骨痂，屬正常）；是否存在隱性骨折線(xiàn)（張叔原骨折線(xiàn)清晰，但無(wú)增寬，提示無(wú)再移位）。周?chē)M織評(píng)估：髓腔內(nèi)低密度影（考慮為手術(shù)中髓腔出血或脂肪顆粒殘留，需結(jié)合CT鑒別）；軟組織腫脹范圍（張叔大腿周徑較健側(cè)增粗2cm，屬術(shù)后早期反應(yīng)）；是否存在氣體影（排除感染，張叔影像未見(jiàn)氣體）。臨床同步評(píng)估影像評(píng)估絕不能脫離患者實(shí)際情況。張叔術(shù)后3天的臨床數(shù)據(jù)：體溫37.2℃（正常），白細(xì)胞10.2×10?/L（輕度升高，需動(dòng)態(tài)觀察）；右髖部壓痛（+），但無(wú)波動(dòng)感（排除深部膿腫）；右下肢肌力3級(jí)（較術(shù)后第1天的2級(jí)好轉(zhuǎn)）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)100次/分（與心率一致），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒（正常）。動(dòng)態(tài)對(duì)比評(píng)估將術(shù)后3天的X線(xiàn)與術(shù)后即刻的X線(xiàn)（圖3）對(duì)比，發(fā)現(xiàn)主釘遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)低密度影范圍未擴(kuò)大，原骨折線(xiàn)無(wú)增寬；與術(shù)前CT對(duì)比，骨折端復(fù)位無(wú)丟失。這提示張叔的“緊繃痛”更可能是術(shù)后軟組織修復(fù)的正常反應(yīng)，而非內(nèi)固定松動(dòng)或感染。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷：急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、軟組織水腫有關(guān)）：依據(jù)是患者VAS評(píng)分4分，主訴“緊繃樣疼痛”，疼痛部位與手術(shù)區(qū)域重疊。知識(shí)缺乏（缺乏術(shù)后影像復(fù)查意義及康復(fù)配合知識(shí)）：張叔多次詢(xún)問(wèn)“拍片子能看出骨頭長(zhǎng)沒(méi)長(zhǎng)嗎？”“什么時(shí)候能走路？”，提示對(duì)影像評(píng)估的作用及康復(fù)進(jìn)程不了解。潛在并發(fā)癥：內(nèi)固定失效/深部感染（與髓腔內(nèi)殘留積血、患者高齡有關(guān)）：雖然當(dāng)前影像未見(jiàn)明確異常，但高齡患者組織修復(fù)能力弱，需警惕積血繼發(fā)感染或應(yīng)力集中導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)術(shù)后72小時(shí)內(nèi)患者VAS評(píng)分≤3分，疼痛可控。術(shù)后5天內(nèi)患者及家屬能復(fù)述影像復(fù)查的時(shí)間節(jié)點(diǎn)（術(shù)后1周、1月、3月）及配合要點(diǎn)（如保持體位、避免移動(dòng)）。住院期間未發(fā)生內(nèi)固定失效或深部感染，影像復(fù)查無(wú)異常進(jìn)展。020103具體措施疼痛管理與影像關(guān)聯(lián)：觀察疼痛與體位的關(guān)系：張叔平躺時(shí)疼痛減輕，翻身時(shí)加重，推測(cè)與肌肉牽拉手術(shù)區(qū)域有關(guān)。指導(dǎo)其使用“軸式翻身法”（肩、髖同步轉(zhuǎn)動(dòng)），并在兩腿間夾軟枕，減少剪切力。結(jié)合影像提示的軟組織腫脹，予冰袋間斷冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)），減輕局部充血；同時(shí)遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布口服，用藥后30分鐘評(píng)估VAS評(píng)分（降至3分）。影像知識(shí)宣教與康復(fù)指導(dǎo)：用張叔的X線(xiàn)片做“實(shí)物教學(xué)”：指著螺旋刀片的位置說(shuō)：“這個(gè)釘子就像‘小鉤子’鉤住股骨頭，片子上它沒(méi)動(dòng)，說(shuō)明您的骨頭現(xiàn)在很穩(wěn)當(dāng)。”解釋骨痂生長(zhǎng)的影像表現(xiàn)：“現(xiàn)在片子上骨折線(xiàn)還清楚，大概2周后這里會(huì)變模糊，就像傷口開(kāi)始長(zhǎng)痂了，那時(shí)候您就能慢慢坐起來(lái)了?！本唧w措施并發(fā)癥預(yù)警的影像-臨床聯(lián)合監(jiān)測(cè)：每日對(duì)比雙下肢周徑（大腿中1/3處），若差值＞3cm或腫脹進(jìn)行性加重，立即復(fù)查下肢靜脈超聲（排除深靜脈血栓）；每3天復(fù)查血常規(guī)+CRP（C反應(yīng)蛋白），若CRP＞10mg/L且持續(xù)升高，結(jié)合影像是否出現(xiàn)骨膜反應(yīng)（提示感染），及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生；觀察患者是否出現(xiàn)“靜息痛”（休息時(shí)也痛）或夜間痛（感染或內(nèi)固定松動(dòng)的典型表現(xiàn)），若出現(xiàn)立即申請(qǐng)CT平掃（比X線(xiàn)更敏感）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在骨科病房，我見(jiàn)過(guò)太多“影像提示異常但臨床未重視”的教訓(xùn)：有位脛腓骨骨折患者術(shù)后X線(xiàn)顯示鋼板下骨皮質(zhì)有小透亮線(xiàn)，護(hù)士以為是“偽影”沒(méi)上報(bào)，結(jié)果2周后鋼板斷裂；還有位患者術(shù)后CRP持續(xù)升高，但影像科報(bào)告“軟組織腫脹，未見(jiàn)明顯感染灶”，直到出現(xiàn)皮膚紅腫才確診深部感染。因此，并發(fā)癥觀察必須“影像+臨床”雙軌并行。內(nèi)固定失效21影像特征：內(nèi)固定物移位（如螺旋刀片退出＞2mm）、斷裂（鋼板/髓內(nèi)釘出現(xiàn)裂隙）、骨皮質(zhì)與內(nèi)固定物間出現(xiàn)“透亮帶”（應(yīng)力遮擋或松動(dòng)）；骨折端移位或成角增大。護(hù)理要點(diǎn)：立即限制患肢活動(dòng)，避免負(fù)重；聯(lián)系醫(yī)生加急CT三維重建明確程度；若需二次手術(shù)，做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及心理安撫（患者常因“手術(shù)失敗”產(chǎn)生焦慮）。臨床線(xiàn)索：患者主訴“里面突然‘咯噔’一聲”“疼痛性質(zhì)改變?yōu)殇J痛”；活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)異常骨擦感；影像復(fù)查提示內(nèi)固定位置變化。3深部感染影像特征：早期X線(xiàn)可能僅表現(xiàn)為軟組織腫脹、層次模糊；進(jìn)展期可見(jiàn)骨膜反應(yīng)（骨皮質(zhì)外“線(xiàn)狀”高密度影）、髓腔內(nèi)低密度影擴(kuò)大；MRI對(duì)早期感染最敏感（T2加權(quán)像顯示骨髓高信號(hào)）。01臨床線(xiàn)索：持續(xù)低熱（＞37.5℃）、CRP＞10mg/L且進(jìn)行性升高；局部紅、腫、熱、痛加重；穿刺抽液可見(jiàn)渾濁液體。01護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)格無(wú)菌操作換藥（尤其是釘?shù)雷o(hù)理）；指導(dǎo)患者抬高患肢促進(jìn)靜脈回流；遵醫(yī)囑使用抗生素時(shí)注意配伍禁忌（如頭孢類(lèi)需避免酒精）；配合醫(yī)生行穿刺活檢時(shí)，保持患者體位穩(wěn)定（避免影響取材準(zhǔn)確性）。0107PARTONE健康教育健康教育出院前一天，張叔舉著復(fù)查的X線(xiàn)片問(wèn)我：“護(hù)士，這片子上的‘白道道’是不是骨頭在長(zhǎng)？”我湊過(guò)去看——原骨折線(xiàn)處果然出現(xiàn)了模糊的骨痂影，像一圈淡云裹著斷端。這時(shí)候的健康教育，不再是生硬的“注意事項(xiàng)”，而是結(jié)合影像結(jié)果的“康復(fù)地圖”。影像復(fù)查的“時(shí)間密碼”術(shù)后1周：重點(diǎn)看內(nèi)固定位置（是否因肌肉收縮移位）、是否有隱性出血（髓腔內(nèi)密度是否均勻）；術(shù)后3月：CT評(píng)估骨愈合程度（骨痂是否橋接骨折端），決定是否完全負(fù)重；術(shù)后1月：觀察骨痂是否形成（X線(xiàn)顯示骨折線(xiàn)模糊），指導(dǎo)部分負(fù)重（如用助行器患肢踩地1/3體重）；特殊情況（如疼痛加重）：隨時(shí)復(fù)查，避免“忍一忍就好”的僥幸心理。日常行為的“影像禁忌”用張叔的片子做例子：“您看這個(gè)螺旋刀片在股骨頭里，要是您總蹺二郎腿，大腿過(guò)度內(nèi)收，可能會(huì)讓刀片‘頂’到骨頭，片子上就會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)的透亮線(xiàn)。”具體指導(dǎo)包括：避免患肢內(nèi)收、內(nèi)旋（如交叉腿、盤(pán)腿坐）；3月內(nèi)不做“深蹲”“爬樓梯”等髖部過(guò)度屈曲動(dòng)作（PFNA術(shù)后髖部屈曲＜90）；控制體重（每增加1kg，髖部壓力增加3kg，影響內(nèi)固定穩(wěn)定性）。08PARTONE總結(jié)總結(jié)從張叔的病例里，我更深切地體會(huì)到：骨折術(shù)后的影像評(píng)估不是“影像科的專(zhuān)屬任務(wù)”，而是臨床護(hù)理的“第二雙眼睛”。它需要我們既能看懂片子上的“線(xiàn)條密碼”（如骨痂的模糊度、內(nèi)固定的位置），又能將這些信息與患者的“身體語(yǔ)言”（如疼痛性質(zhì)、活動(dòng)能力）結(jié)合分析。記得張叔出院時(shí)，握著我的手說(shuō)：“現(xiàn)在我看片子都