內(nèi)科疾病種類(lèi)繁多，癥狀、體征常相互重疊，準(zhǔn)確的鑒別診斷是制定合理治療方案的前提。臨床工作中，需結(jié)合病史采集、體格檢查、輔助檢查等多維度信息，遵循“先常見(jiàn)病、后少見(jiàn)病，先器質(zhì)性、后功能性”的原則，逐步厘清疾病本質(zhì)。本文梳理呼吸、循環(huán)、消化等系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的鑒別要點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供參考。一、呼吸系統(tǒng)疾病的鑒別診斷（一）社區(qū)獲得性肺炎與支氣管哮喘急性發(fā)作肺炎與哮喘急性發(fā)作均可表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難，但核心鑒別點(diǎn)如下：病史特征：肺炎多有受涼、勞累等誘因，起病可急驟，伴發(fā)熱（多中高熱）、畏寒；支氣管哮喘常有反復(fù)發(fā)作史，多與接觸過(guò)敏原、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)，既往多有明確哮喘或過(guò)敏史。癥狀表現(xiàn)：肺炎以咳嗽、咳痰（膿性痰多見(jiàn)）、胸痛為核心，呼吸困難多為混合性（通氣+換氣障礙）；哮喘以喘息、氣促為突出表現(xiàn)，咳嗽多為刺激性干咳或少量白痰，呼吸困難呈呼氣性，可自行或經(jīng)支氣管舒張劑緩解。體格檢查：肺炎聽(tīng)診可聞及濕啰音（實(shí)變期可聞及支氣管呼吸音），無(wú)哮鳴音；哮喘雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，緩解期可無(wú)異常，合并感染時(shí)可聞及濕啰音。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：肺炎血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）顯著升高；哮喘血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞可升高，CRP多正?；蜉p度升高。影像學(xué)：肺炎胸部X線(xiàn)或CT可見(jiàn)斑片狀、段或葉性浸潤(rùn)影；哮喘胸片多無(wú)明顯滲出，長(zhǎng)期發(fā)作可見(jiàn)肺氣腫征象。功能檢查：哮喘支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）或激發(fā)試驗(yàn)（BPT，緩解期適用）陽(yáng)性；肺炎患者肺功能多呈限制性通氣障礙（急性期），緩解后可恢復(fù)。（二）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）與支氣管哮喘COPD與哮喘均存在氣流受限，但疾病本質(zhì)不同：病史與起?。篊OPD多有長(zhǎng)期吸煙史或有害顆粒接觸史，起病隱匿、進(jìn)展緩慢，中年后發(fā)?。幌嗥鸩∮谇嗌倌?，有過(guò)敏史，發(fā)作性喘息，緩解期肺功能可完全正常。肺功能特點(diǎn)：COPD氣流受限多為不完全可逆，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)改善率<12%或絕對(duì)值<200ml；哮喘氣流受限可逆性強(qiáng)，舒張?jiān)囼?yàn)改善率≥12%且絕對(duì)值≥200ml。影像學(xué)表現(xiàn)：COPD胸部CT可見(jiàn)肺氣腫、肺大皰；哮喘可見(jiàn)支氣管壁增厚，緩解期多無(wú)特征性改變。二、循環(huán)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷（一）冠心病心絞痛與胃食管反流?。℅ERD）胸痛兩者胸痛易混淆，需從多維度鑒別：病史關(guān)聯(lián)：心絞痛多有高血壓、糖尿病、高脂血癥等心血管危險(xiǎn)因素，胸痛與勞累、情緒激動(dòng)相關(guān)；GERD胸痛多與進(jìn)食（尤其是高脂飲食、過(guò)飽）、平臥相關(guān)，伴反酸、燒心。癥狀特點(diǎn)：心絞痛為壓榨性、悶痛，位于胸骨后或心前區(qū)，可向左肩、左臂放射，持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油緩解；GERD胸痛為燒灼感或刺痛，位于胸骨后或劍突下，可向上放射至咽喉，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)），飲水或抑酸劑可緩解。體格檢查：心絞痛發(fā)作時(shí)可聞及第三心音或第四心音，心尖部偶見(jiàn)收縮期雜音（乳頭肌功能失調(diào)）；GERD無(wú)心臟相關(guān)體征，偶有上腹部輕壓痛。輔助檢查：心電圖：心絞痛發(fā)作時(shí)ST-T改變，緩解后恢復(fù)；GERD心電圖多正常。胃鏡/食管pH監(jiān)測(cè)：GERD可見(jiàn)食管黏膜糜爛、潰瘍，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)陽(yáng)性；心絞痛患者胃鏡多無(wú)異常。冠脈造影：心絞痛患者可明確冠脈狹窄；GERD患者冠脈無(wú)明顯狹窄。（二）擴(kuò)張型心肌病與缺血性心肌病兩者均以心力衰竭為主要表現(xiàn)，但病因與影像學(xué)特征不同：病因與病史：擴(kuò)張型心肌病多無(wú)明確冠心病危險(xiǎn)因素，起病隱匿，以進(jìn)行性心力衰竭為核心表現(xiàn)；缺血性心肌病有明確冠心病史（心梗或心絞痛），心力衰竭多在心肌缺血事件后逐漸出現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖：擴(kuò)張型心肌病顯示全心擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱；缺血性心肌病顯示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（與冠脈供血區(qū)域一致）。冠脈造影：擴(kuò)張型心肌病冠脈多正常；缺血性心肌病可見(jiàn)嚴(yán)重冠脈狹窄或閉塞。三、消化系統(tǒng)疾病的鑒別診斷（一）急性胃炎與急性胰腺炎兩者均有上腹痛，但誘因、癥狀及輔助檢查差異顯著：誘因：急性胃炎多與飲食不潔、藥物（如NSAIDs）、酒精刺激相關(guān)；急性胰腺炎多與暴飲暴食、膽道疾?。懯Y）、高脂血癥相關(guān)。癥狀表現(xiàn)：急性胃炎以中上腹疼痛、惡心、嘔吐（嘔吐后腹痛可緩解）為主要表現(xiàn)，腹痛多為隱痛、脹痛；急性胰腺炎腹痛劇烈，呈持續(xù)性、刀割樣，位于中上腹或左上腹，可向腰背部放射，嘔吐后腹痛不緩解，伴發(fā)熱、黃疸（膽源性胰腺炎）。體格檢查：急性胃炎上腹輕壓痛，無(wú)肌緊張；急性胰腺炎上腹壓痛明顯，可伴肌緊張、反跳痛（重癥），偶見(jiàn)Grey-Turner征（腰脅部瘀斑）或Cullen征（臍周瘀斑）。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：急性胃炎血常規(guī)白細(xì)胞可升高（感染性），淀粉酶正常；急性胰腺炎血、尿淀粉酶顯著升高（發(fā)病6-12小時(shí)開(kāi)始升高），脂肪酶特異性更高，血鈣可降低（重癥）。影像學(xué)：急性胃炎腹部CT無(wú)特征性改變；急性胰腺炎CT可見(jiàn)胰腺腫大、滲出，胰周積液，重癥可見(jiàn)壞死灶。（二）消化性潰瘍與胃癌兩者均有上腹痛，但病程特點(diǎn)與內(nèi)鏡表現(xiàn)不同：癥狀節(jié)律：消化性潰瘍有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛特點(diǎn)（胃潰瘍：進(jìn)食后痛；十二指腸潰瘍：空腹痛、夜間痛）；胃癌疼痛無(wú)明顯節(jié)律，進(jìn)行性加重，伴消瘦、貧血。內(nèi)鏡表現(xiàn)：消化性潰瘍胃鏡下可見(jiàn)圓形或橢圓形潰瘍，邊緣整齊，底部覆白苔，周?chē)つこ溲[；胃癌潰瘍形態(tài)不規(guī)則，邊緣隆起、質(zhì)硬，病理活檢可確診。四、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷（一）缺血性腦卒中與腦出血兩者均為急性腦血管事件，起病與影像學(xué)特征是核心鑒別點(diǎn)：起病方式：缺血性腦卒中多在安靜狀態(tài)下起病，進(jìn)展相對(duì)緩慢（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）；腦出血多在活動(dòng)中起病，進(jìn)展迅速（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰）。癥狀體征：缺血性腦卒中多為非均等性偏癱，意識(shí)障礙少見(jiàn)（大面積腦梗死除外）；腦出血頭痛、嘔吐更明顯，意識(shí)障礙多見(jiàn)，偏癱多為均等性，血壓顯著升高。輔助檢查：頭顱CT：缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)多無(wú)明顯高密度影，24小時(shí)后可見(jiàn)低密度梗死灶；腦出血發(fā)病即刻可見(jiàn)高密度出血灶。腦脊液：缺血性腦卒中腦脊液正常；腦出血腦脊液呈血性（破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)）。（二）偏頭痛與緊張型頭痛兩者均為慢性頭痛，癥狀特點(diǎn)與治療反應(yīng)不同：癥狀特征：偏頭痛多為單側(cè)、搏動(dòng)性頭痛，伴畏光、畏聲、惡心嘔吐，發(fā)作持續(xù)4-72小時(shí)，有家族史；緊張型頭痛多為雙側(cè)、緊箍樣或壓迫樣頭痛，無(wú)伴隨癥狀，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，家族史少見(jiàn)。治療反應(yīng)：偏頭痛對(duì)麥角胺或曲普坦類(lèi)藥物有效；緊張型頭痛對(duì)非甾體抗炎藥（如布洛芬）反應(yīng)良好。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的鑒別診斷（一）1型糖尿病與2型糖尿病兩者均存在血糖升高，但發(fā)病機(jī)制與臨床特點(diǎn)不同：起病與人群：1型糖尿病多在青少年起病，起病急，癥狀明顯（多飲、多食、多尿、體重下降），酮癥傾向大；2型糖尿病多在成年起病，起病隱匿，癥狀不典型，多伴肥胖、胰島素抵抗。實(shí)驗(yàn)室特征：1型糖尿病自身抗體（如GADAb、IA-2Ab）陽(yáng)性，胰島素絕對(duì)缺乏，需終身胰島素治療；2型糖尿病自身抗體陰性，早期可通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)或口服降糖藥控制，晚期需胰島素。（二）甲狀腺功能亢進(jìn)與甲狀腺炎（亞急性、橋本氏）甲亢與甲狀腺炎均可出現(xiàn)甲功異常，需結(jié)合病史與抗體鑒別：Graves?。卓海憾嘤信聼帷⒍嗪?、心悸、消瘦，甲狀腺?gòu)浡阅[大伴血管雜音，T3、T4升高，TSH降低，TRAb陽(yáng)性。亞急性甲狀腺炎：有上呼吸道感染史，甲狀腺疼痛、觸痛明顯，血沉增快，甲狀腺功能呈“分離”現(xiàn)象（早期T3、T4升高，TSH降低，后期可出現(xiàn)甲減）。橋本氏甲狀腺