急診科作為急危重癥的“前沿陣地”，其診療流程的規(guī)范性直接決定救治效率與預(yù)后。本文聚焦急性胸痛、急性腹痛、急性腦卒中、急性呼吸衰竭、急性中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷六大類急診核心疾病，拆解其診療邏輯，為臨床實(shí)踐提供可操作的參考框架。一、急性胸痛：從“高危識別”到“分層救治”（一）初始評估：抓住“致命信號”生命體征錨定：立即監(jiān)測心率、血壓、血氧、呼吸，若收縮壓＜90mmHg或血氧＜90%，啟動(dòng)休克/低氧管理（吸氧、液體復(fù)蘇或血管活性藥物）。胸痛特征采集：用“SOCRATES”原則（部位、誘因、性質(zhì)、放射、伴隨癥狀、時(shí)間、緩解因素、嚴(yán)重度）快速分析，重點(diǎn)識別“高危胸痛”（如壓榨性瀕死感、撕裂樣劇痛、伴大汗/放射痛）。（二）診斷分層：10分鐘內(nèi)鎖定“元兇”1.高危胸痛（需緊急干預(yù)）急性冠脈綜合征（ACS）：心電圖（ECG）示ST段抬高/新發(fā)左束支阻滯，結(jié)合肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）動(dòng)態(tài)升高，啟動(dòng)再灌注流程（溶栓或急診PCI）；非ST段抬高型ACS，按GRACE評分分層，高危者盡早介入。主動(dòng)脈夾層：突發(fā)撕裂樣劇痛、雙側(cè)血壓差＞20mmHg，急診主動(dòng)脈CTA確診，核心處理為控制心率（β受體阻滯劑）+降壓（目標(biāo)收縮壓100~120mmHg），同步聯(lián)系血管外科。肺栓塞：伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高（排除低危），CTPA或超聲心動(dòng)圖（右心負(fù)荷增重）確診；高危者啟動(dòng)溶栓（rt-PA），中低危予抗凝。2.中低危胸痛（針對性排查）排查氣胸（胸片）、心包炎（ECG廣泛ST段抬高+心包摩擦音）、胃食管反流（燒心/反酸史）等，針對性處理（如氣胸行胸腔閉式引流，心包炎予NSAIDs）。（三）核心處理：“通用+靶向”雙軌并行通用措施：吸氧（血氧＜94%）、建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)痛（非高危者予嗎啡/硝酸酯類，警惕血壓波動(dòng)）。靶向干預(yù)：ACS予阿司匹林+替格瑞洛+肝素；主動(dòng)脈夾層予降壓+減慢心率；肺栓塞予抗凝/溶栓。二、急性腹痛：“定位-定性-預(yù)警”三階梯診療（一）急診評估“四步法則”1.腹痛定位：右上腹（膽系/肝）、右下腹（闌尾/回盲部）、左上腹（胰腺/脾）、下腹（泌尿系/婦科），結(jié)合“轉(zhuǎn)移性腹痛”（闌尾）、“放射痛”（膽系→右肩，泌尿系→會(huì)陰）。2.性質(zhì)判斷：持續(xù)性劇痛（腹膜炎/缺血性腸?。?、陣發(fā)性絞痛（梗阻/結(jié)石）、持續(xù)性伴陣發(fā)加重（胰腺炎/闌尾炎進(jìn)展）。3.伴隨癥狀：發(fā)熱（感染）、黃疸（膽系）、嘔吐（梗阻）、便血（缺血/穿孔）、停經(jīng)（異位妊娠）。4.高危預(yù)警：腹膜刺激征（壓痛+反跳痛+肌緊張）、休克體征（血壓低/心率快）、腸鳴音消失（腸壞死），提示需緊急手術(shù)/介入。（二）重點(diǎn)疾病診療邏輯1.急性闌尾炎診斷：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+WBC升高，超聲/CT（兒童/肥胖者）輔助。處理：無穿孔者急診腹腔鏡切除；穿孔伴彌漫性腹膜炎者，抗感染（三代頭孢+甲硝唑）后手術(shù)。2.急性胰腺炎診斷：上腹痛伴腰背部放射+血淀粉酶＞3倍正常+CT示胰腺水腫/壞死。處理：禁食水+胃腸減壓+補(bǔ)液（目標(biāo)尿量＞0.5ml/kg·h）+鎮(zhèn)痛（哌替啶，避免嗎啡）；重癥者予生長抑素+抗生素（疑感染時(shí)）。3.異位妊娠診斷：停經(jīng)史+下腹劇痛+尿HCG陽性+超聲見附件區(qū)包塊/盆腔積液+后穹窿穿刺抽出不凝血。處理：休克者急診手術(shù)（輸卵管切除/開窗）；穩(wěn)定者予MTX（甲氨蝶呤）保守治療（包塊＜3cm、β-HCG＜2000IU/L、無胎心）。（三）急診禁忌：未明確診斷前，“三禁”禁強(qiáng)效鎮(zhèn)痛（掩蓋體征）、禁灌腸（疑穿孔/梗阻）、禁熱敷（感染性腹痛加重?cái)U(kuò)散）。三、急性腦卒中：“時(shí)間窗”內(nèi)的生死競速（一）快速識別：“FAST”+“綠色通道”院前：通過FAST評分（Face面癱、Arm肢體無力、Speech言語障礙、Time時(shí)間）識別，啟動(dòng)卒中綠色通道。院內(nèi)：到院10分鐘內(nèi)完成NIHSS評分（評估嚴(yán)重度），25分鐘內(nèi)完成頭CT（排除出血），45分鐘內(nèi)完成實(shí)驗(yàn)室檢查（血糖、凝血、血常規(guī)）。（二）缺血性卒中（腦梗死）：“溶栓+取栓”雙引擎溶栓窗（4.5小時(shí)內(nèi)）：符合條件（無出血史、血壓＜180/110mmHg等），予rt-PA靜脈溶栓（0.9mg/kg，最大90mg）；溶栓后24小時(shí)內(nèi)禁抗凝/抗血小板。取栓窗（6~24小時(shí)，影像篩選）：大血管閉塞（如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈），行機(jī)械取栓；橋接治療（溶栓+取栓）需嚴(yán)格評估?；A(chǔ)治療：阿司匹林（溶栓后24小時(shí)啟動(dòng)）、他?。ǚ€(wěn)定斑塊）、控制血壓（急性期收縮壓＞220mmHg時(shí)謹(jǐn)慎降壓，目標(biāo)160/90mmHg左右）。（三）出血性卒中（腦出血）：“降壓+手術(shù)”雙保障血壓管理：收縮壓＞180mmHg時(shí)，予尼卡地平/拉貝洛爾降壓，目標(biāo)160/90mmHg（避免過度降壓致腦灌注不足）。手術(shù)指征：腦疝風(fēng)險(xiǎn)（血腫＞30ml、中線移位＞5mm）、腦室鑄型，行血腫清除/腦室引流。并發(fā)癥預(yù)防：抬高床頭30°、甘露醇脫水（顱壓＞20mmHg）、抗癲癇（癇性發(fā)作時(shí)）。四、急性呼吸衰竭：“氧合-通氣-病因”三維管理（一）氧合與通氣評估氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）：＜300為低氧血癥，＜200提示ARDS。通氣功能：PaCO?＞50mmHg伴pH＜7.35為Ⅱ型呼衰，需區(qū)分中樞性（如腦卒中、中毒）或外周性（COPD、哮喘）。（二）病因?qū)蛱幚?.急性哮喘發(fā)作評估：PEF（峰流速）＜60%預(yù)計(jì)值+三凹征+心率＞120次/分。處理：沙丁胺醇霧化（2.5~5mg）+異丙托溴銨（0.5mg）+甲潑尼龍（40~80mg靜注）；若PaCO?＞45mmHg或意識障礙，啟動(dòng)無創(chuàng)通氣（NIV）或氣管插管。2.急性左心衰竭（心源性肺水腫）體征：粉紅色泡沫痰+雙肺濕啰音+BNP升高。處理：半臥位+高流量吸氧（酒精濕化）+呋塞米（20~40mg靜注）+硝酸甘油（5~10μg/min起始）+嗎啡（3~5mg靜注，警惕呼吸抑制）；必要時(shí)氣管插管+機(jī)械通氣。3.ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）診斷：氧合指數(shù)＜300+雙肺彌漫浸潤影+無左心衰證據(jù)。處理：小潮氣量通氣（6ml/kg理想體重）+PEEP（呼氣末正壓）滴定+俯臥位通氣（中重度）+抗感染（針對誘因）+糖皮質(zhì)激素（選擇性使用）。（三）呼吸支持階梯鼻導(dǎo)管/面罩吸氧→無創(chuàng)通氣（NIV，COPD、心源性呼衰首選）→氣管插管+有創(chuàng)通氣（PaO?＜60mmHg或PaCO?進(jìn)行性升高）。五、急性中毒：“清除-解毒-支持”三位一體（一）“中毒三聯(lián)征”評估毒物接觸史：明確毒物（種類、劑量、時(shí)間）、途徑（口服/吸入/皮膚）。癥狀體征：有機(jī)磷中毒（流涎、肌顫、瞳孔縮小）、鎮(zhèn)靜劑中毒（昏迷、呼吸抑制）、氰化物中毒（櫻桃紅面容、代謝性酸中毒）。輔助檢查：毒物篩查（血/尿）、動(dòng)脈血?dú)猓ㄈ樗?、陰離子間隙）、肝腎功能（藥物性肝損/腎衰）。（二）核心救治措施1.清除毒物口服中毒：4~6小時(shí)內(nèi)予活性炭（1~2g/kg）；腐蝕性毒物（強(qiáng)酸/堿）禁催吐/洗胃，予牛奶/蛋清稀釋。皮膚接觸：脫去污染衣物，大量清水沖洗（至少15分鐘）。吸入中毒：移至通風(fēng)處，面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管。2.特效解毒劑有機(jī)磷：阿托品（足量至阿托品化：瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚干燥）+氯解磷定（首劑1~2g，依膽堿酯酶活性調(diào)整）。阿片類：納洛酮（0.4~2mg靜注，可重復(fù)）。氰化物：亞硝酸異戊酯吸入+硫代硫酸鈉靜注。3.器官支持呼吸抑制：氣管插管+機(jī)械通氣；循環(huán)衰竭：補(bǔ)液+血管活性藥物（去甲腎上腺素）；肝衰/腎衰：人工肝/血液透析（如乙二醇、甲醇中毒）。六、嚴(yán)重創(chuàng)傷：“ABCDE”評估與多學(xué)科協(xié)作（一）創(chuàng)傷評估“ABCDE”A（氣道）：檢查通暢性，清除異物，頸椎固定（疑脊髓損傷時(shí)）。B（呼吸）：評估呼吸頻率/深度，氣胸予胸腔閉式引流，連枷胸予胸壁固定。C（循環(huán)）：控制活動(dòng)性出血（直接壓迫、止血帶），休克者予晶體液（30ml/kg）或紅細(xì)胞輸注（Hb＜70g/L）。D（神經(jīng)功能）：GCS評分（評估意識），瞳孔檢查（腦疝預(yù)警）。E（暴露）：脫去衣物，全身體檢，標(biāo)記傷情（如“骨盆骨折”“腹腔積液”）。（二）重點(diǎn)創(chuàng)傷處理1.顱腦創(chuàng)傷診斷：GCS＜13+頭CT見血腫/挫傷，重癥者行ICP（顱內(nèi)壓）監(jiān)測。處理：甘露醇（0.25~1g/kg）降顱壓，手術(shù)清除血腫（幕上＞30ml，幕下＞10ml），預(yù)防癲癇（苯妥英鈉）。2.腹腔臟器損傷診斷：腹穿陽性+CT見腹腔積液/實(shí)質(zhì)臟器破裂。處理：肝/脾破裂予介入栓塞（穩(wěn)定者）或手術(shù)修補(bǔ)；胃腸穿孔予急診手術(shù)。3.骨盆骨折處理：骨盆帶固定+抗休克褲+介入栓塞（活動(dòng)性出血），警惕脂肪栓塞綜合征（呼吸窘迫、瘀斑）。（三）創(chuàng)傷中心協(xié)作啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（外科、骨科、神經(jīng)科、麻醉科），遵循“損傷控制性手術(shù)”原則（先止