2023年度醫(yī)院感染管理工作計劃一、指導(dǎo)思想與工作定位以國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)院感染預(yù)防與控制行動計劃（2021-2025年）》為綱領(lǐng)，緊扣醫(yī)院“質(zhì)量提升、安全發(fā)展”的年度核心目標(biāo)，立足“預(yù)防為主、精準(zhǔn)感控、全員參與、科技賦能”的管理理念，將醫(yī)院感染管理深度融入醫(yī)療質(zhì)量安全體系，通過完善制度、強化監(jiān)測、聚焦重點、優(yōu)化培訓(xùn)，構(gòu)建“全流程、多維度、智能化”的感控管理格局，為患者提供安全可靠的診療環(huán)境，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。二、核心工作目標(biāo)1.感染率控制：醫(yī)院感染現(xiàn)患率穩(wěn)定控制在國家規(guī)定的行業(yè)基準(zhǔn)線內(nèi)，重點科室（ICU、新生兒科、血液透析室）醫(yī)院感染發(fā)病率較上一年度下降不低于5%；手術(shù)部位感染率（SSI）針對Ⅰ類切口手術(shù)實現(xiàn)≤0.5%的管控目標(biāo)。2.防控依從性提升：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%、正確率≥90%；重點部門醫(yī)療器械消毒滅菌合格率保持100%；抗菌藥物臨床合理使用指標(biāo)（DDDs、預(yù)防用藥時機等）達標(biāo)率≥95%。3.管理體系優(yōu)化：建成“院-科-崗”三級感控責(zé)任體系，確保感控制度100%匹配最新行業(yè)規(guī)范；感控信息化監(jiān)測覆蓋率達100%，監(jiān)測數(shù)據(jù)閉環(huán)管理率≥90%。三、重點工作任務(wù)與實施路徑（一）織密感控組織網(wǎng)絡(luò)，夯實制度管理根基組織架構(gòu)升級：調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會，吸納臨床、護理、后勤、信息等多學(xué)科專家參與，每季度召開專題會議，審議感控策略、協(xié)調(diào)跨部門問題。各臨床科室設(shè)立感控小組（由科主任、護士長、感控護士/醫(yī)師組成），明確“科主任為感控第一責(zé)任人”的職責(zé)清單，將感控指標(biāo)納入科室KPI考核。制度動態(tài)更新：對照《WS310醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》等最新標(biāo)準(zhǔn)，修訂《醫(yī)院感染管理手冊（2023版）》，重點完善“手術(shù)室術(shù)中突發(fā)感染應(yīng)急處置流程”“內(nèi)鏡中心清洗消毒追溯制度”“呼吸道傳染病感控預(yù)案”等10余項核心制度；每月發(fā)布“感控制度解讀簡報”，確保全員知曉更新要點。（二）深化感染監(jiān)測預(yù)警，推進精準(zhǔn)防控落地監(jiān)測體系迭代：構(gòu)建“全面監(jiān)測+目標(biāo)性監(jiān)測”雙軌模式。全面監(jiān)測覆蓋住院患者、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露、消毒滅菌效果等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；目標(biāo)性監(jiān)測聚焦“血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）、呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）”三大類，在ICU、神經(jīng)外科等重點科室開展“手術(shù)患者30天感染追蹤”專項監(jiān)測。數(shù)據(jù)驅(qū)動改進：感控科聯(lián)合信息科開發(fā)“感染數(shù)據(jù)可視化看板”，實時展示各科室感染率、手衛(wèi)生依從率、抗菌藥物使用強度等指標(biāo)；每月召開“感控質(zhì)量分析會”，針對異常數(shù)據(jù)（如某科室CLABSI發(fā)生率驟升）啟動“根因分析（RCA）”，形成“監(jiān)測-分析-整改-驗證”的PDCA閉環(huán)。（三）聚焦重點部門環(huán)節(jié)，筑牢感控安全底線高風(fēng)險區(qū)域攻堅：手術(shù)室：推行“術(shù)中無菌屏障強化方案”，術(shù)中體溫維持≥36℃、濕度控制在50%-60%，每月開展“外來器械追溯演練”；血液透析室：落實“患者血管通路分級管理”，透析機消毒后細(xì)菌培養(yǎng)合格率100%，每季度開展“乙肝/丙肝交叉感染應(yīng)急演練”；內(nèi)鏡中心：啟用“內(nèi)鏡清洗消毒追溯系統(tǒng)”，實現(xiàn)每根內(nèi)鏡“清洗-消毒-使用”全流程掃碼追蹤，生物監(jiān)測不合格立即啟動“召回+復(fù)盤”機制。關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控：針對“多重耐藥菌（MDRO）管理”，推行“一患一策”防控：臨床科室發(fā)現(xiàn)MDRO定植/感染患者，立即啟動“接觸隔離+環(huán)境終末消毒+抗菌藥物精準(zhǔn)使用”三聯(lián)措施，感控科聯(lián)合微生物室開展“MDRO定植患者去定植效果評估”。（四）分層賦能培訓(xùn)體系，提升全員感控素養(yǎng)分層分類培訓(xùn)：新員工/規(guī)培生：開展“感控入門訓(xùn)練營”，通過“理論考核+手衛(wèi)生實操+職業(yè)暴露處置演練”，確保崗前培訓(xùn)合格率100%；在崗醫(yī)務(wù)人員：采用“線上微課+線下工作坊”模式，每季度更新培訓(xùn)主題（如“碳青霉烯類耐藥菌防控”“新冠二次感染防護”），考核結(jié)果與繼續(xù)教育學(xué)分掛鉤；重點崗位（消毒供應(yīng)中心、感控護士）：開展“感控精英特訓(xùn)營”，引入“內(nèi)鏡清洗故障模擬”“滅菌設(shè)備突發(fā)故障應(yīng)急”等情景化培訓(xùn)，年培訓(xùn)時長≥40學(xué)時。文化滲透工程：開展“感控明星科室/個人”評選，將手衛(wèi)生依從率、感染率等指標(biāo)納入評選維度；在醫(yī)院公眾號開設(shè)“感控微課堂”專欄，推送“ICU感控十問”“手術(shù)室無菌技術(shù)誤區(qū)”等科普內(nèi)容，營造“人人都是感控實踐者”的文化氛圍。（五）科技賦能感控管理，推動信息化轉(zhuǎn)型升級感控系統(tǒng)升級：上線“醫(yī)院感染智能監(jiān)測平臺”，實現(xiàn)“患者體溫異常自動預(yù)警”“抗菌藥物使用超時提醒”“消毒設(shè)備運行狀態(tài)實時監(jiān)控”；與電子病歷系統(tǒng)（EMR）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）互聯(lián)互通，自動抓取“手術(shù)時長”“侵入性操作次數(shù)”等感染風(fēng)險因子，生成個性化防控建議。物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用：在重點科室部署“手衛(wèi)生智能監(jiān)測終端”，通過紅外感應(yīng)+視頻分析，自動統(tǒng)計醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，數(shù)據(jù)實時上傳至科室感控看板，實現(xiàn)“行為-數(shù)據(jù)-反饋”的即時閉環(huán)。（六）強化應(yīng)急與協(xié)作，提升突發(fā)感染應(yīng)對能力應(yīng)急預(yù)案迭代：修訂《醫(yī)院突發(fā)感染事件應(yīng)急預(yù)案（2023版）》，針對“諾如病毒暴發(fā)”“真菌性肺炎聚集”等新發(fā)風(fēng)險，制定專項處置流程；每半年聯(lián)合疾控中心開展“呼吸道傳染病暴發(fā)應(yīng)急演練”，檢驗“采樣-流調(diào)-隔離-消毒”全流程響應(yīng)效率。多部門協(xié)同機制：建立“感控-臨床-后勤-信息”四方聯(lián)動會議制度，針對“醫(yī)療廢物暫存點改造”“空調(diào)系統(tǒng)微生物污染”等跨部門問題，實行“問題清單+責(zé)任到人+限時辦結(jié)”的管理模式。四、保障措施與實施保障（一）組織保障成立“感控攻堅領(lǐng)導(dǎo)小組”，由院長擔(dān)任組長，每月聽取感控工作匯報，協(xié)調(diào)人力、物力資源傾斜（如優(yōu)先保障感控科人員編制、信息化建設(shè)預(yù)算）。（二）資源保障設(shè)立年度感控專項經(jīng)費（占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的0.3%-0.5%），用于購置“內(nèi)鏡追溯系統(tǒng)”“手衛(wèi)生監(jiān)測設(shè)備”等硬件，以及開展感控科研、外出培訓(xùn)等；后勤部門確?！跋疚镔Y儲備量≥30天需求”，建立應(yīng)急物資綠色通道。（三）考核激勵將感控指標(biāo)納入“科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書”，與科室績效、評優(yōu)評先直接掛鉤；對感控工作突出的個人（如發(fā)現(xiàn)重大感染隱患、提出有效改進建議）給予“院長特別獎