婦產(chǎn)科病歷規(guī)范書寫范例一、病歷書寫的核心價值與遵循原則婦產(chǎn)科病歷是醫(yī)療行為的法律憑證與臨床決策依據(jù)，需兼顧母嬰健康、生理病理轉(zhuǎn)歸及婦科疾病的特殊性（如月經(jīng)周期、妊娠生理、盆底功能等）。書寫需遵循以下原則：（一）時效性首次病程記錄需在入院8小時內(nèi)完成，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記（含客觀病情、搶救措施及執(zhí)行時間）。門診病歷需在就診時即時書寫，避免事后回憶導(dǎo)致偏差。（二）準(zhǔn)確性術(shù)語規(guī)范：如“孕周”需結(jié)合末次月經(jīng)（LMP）、超聲核對（例：“LMP____，超聲示CRL3.5cm，孕周12?1周”），避免“懷孕2個月”等模糊表述。數(shù)據(jù)嚴(yán)謹(jǐn)：出血量描述需具體（如“陰道流血約50ml，相當(dāng)于月經(jīng)量1/2”），避免“少量”“較多”等主觀判斷。（三）完整性專科信息必錄：月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、痛經(jīng)）、婚育史（孕產(chǎn)次、分娩方式、子女健康、避孕方式）、產(chǎn)科史（胎動時間、產(chǎn)檢次數(shù)、異常指標(biāo)）。查體細(xì)節(jié)：婦科檢查需描述外陰、陰道、宮頸、宮體、附件的形態(tài)、分泌物、壓痛等（例：“外陰已婚未產(chǎn)式，陰道暢，分泌物呈豆腐渣樣；宮頸光滑，舉痛（-）；宮體前位，增大如孕8周，質(zhì)中，活動可”）。二、婦產(chǎn)科?？撇v核心要素解析（一）月經(jīng)史規(guī)范書寫格式：“初潮年齡周期/經(jīng)期末次月經(jīng)（LMP）經(jīng)量痛經(jīng)”示例：“13歲初潮，周期28~30天/經(jīng)期5~7天，LMP____，經(jīng)量中等（日用衛(wèi)生巾3~4片/日），無痛經(jīng)?！保ǘ┗橛芬?guī)范書寫格式：“婚次配偶情況；孕次/產(chǎn)次/流產(chǎn)次末次妊娠結(jié)局現(xiàn)有子女避孕方式”示例：“婚次1，配偶體??；孕2產(chǎn)1（2022年順產(chǎn)一女，體重3200g，現(xiàn)體?。?，流產(chǎn)1次（2021年孕8周自然流產(chǎn)）；避孕方式：避孕套。”（三）產(chǎn)科特殊記錄要點孕周確認(rèn)：優(yōu)先以超聲（CRL、雙頂徑等）核對，例：“根據(jù)LMP推算孕周10?2周，超聲示CRL3.4cm，孕周修正為10?1周。”胎動、產(chǎn)檢：記錄胎動出現(xiàn)時間（如“孕18周自覺胎動，近3日胎動每小時3~5次”）、產(chǎn)檢次數(shù)及異常指標(biāo)（如“已行產(chǎn)檢3次，NT值1.8mm，唐氏篩查低風(fēng)險”）。（四）婦科檢查細(xì)節(jié)描述需區(qū)分陰道炎、宮頸炎、盆腔包塊等體征：霉菌性陰道炎：“陰道黏膜充血，分泌物呈白色凝乳狀，量多；宮頸光滑，宮體及附件（-）?！迸枨谎仔园鼔K：“宮體后位，壓痛（+），右側(cè)附件區(qū)可及直徑約4cm囊性包塊，邊界欠清，壓痛（++）?！比?、不同場景病歷書寫范例（一）產(chǎn)科初診病歷（門診）主訴：停經(jīng)10周，惡心嘔吐1周現(xiàn)病史：患者LMP____，周期規(guī)律，停經(jīng)6周自測尿HCG（+）。1周前出現(xiàn)晨起惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，無腹痛、陰道流血，飲食睡眠可，大小便正常。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，青霉素過敏（+）。月經(jīng)史：14歲初潮，周期28天/經(jīng)期5天，LMP____，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)?；橛罚?5歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)0，無流產(chǎn)史。體格檢查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道暢，宮頸軟、著色；宮體增大如孕10周，質(zhì)軟，無壓痛；附件（-）。輔助檢查：尿HCG（+）；超聲（____）：宮內(nèi)早孕，單活胎，CRL3.5cm（孕周10?1周）。初步診斷：1.宮內(nèi)早孕（10?1周）；2.妊娠劇吐？診療計劃：1.查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能評估嘔吐程度；2.飲食指導(dǎo)（少食多餐、避油膩），予維生素B?20mgtid口服；3.預(yù)約11~13??周NT檢查，建立產(chǎn)檢檔案。（二）婦科門診病歷（外陰陰道假絲酵母菌病）主訴：外陰瘙癢伴白帶增多3天現(xiàn)病史：3天前無誘因出現(xiàn)外陰瘙癢（夜間加重），白帶呈豆腐渣樣、量多，無異味、腹痛，清水清洗無效。既往史：2年前曾患“霉菌性陰道炎”，治愈后未復(fù)發(fā)。月經(jīng)史：13歲初潮，周期30天/經(jīng)期6天，LMP____，經(jīng)量中，無痛經(jīng)?；橛罚?6歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1（順產(chǎn)，子女體?。茉蟹绞剑罕茉刑?。婦科檢查：外陰潮紅、抓痕（+）；陰道暢，黏膜充血，分泌物呈白色凝乳狀、量多；宮頸光滑，宮體及附件（-）。輔助檢查：白帶常規(guī)（____）：清潔度Ⅲ度，假菌絲（+）、孢子（+），滴蟲（-）、線索細(xì)胞（-）。初步診斷：外陰陰道假絲酵母菌?。◤?fù)發(fā)性？）診療計劃：1.氟康唑150mg頓服；克霉唑栓500mg陰道上藥（單次）；2.紅核婦潔洗液稀釋后外陰清洗（每日2次）；3.治療期間禁性生活，下次月經(jīng)干凈后復(fù)查白帶；4.建議配偶同時口服氟康唑150mg（若感染）。（三）剖宮產(chǎn)術(shù)后首次病程記錄（住院）患者信息：XXX，女，30歲，因“G2P1，孕39?2周，瘢痕子宮”入院。診療經(jīng)過：今日（____）08:00在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中順利，娩一活女嬰（體重3400g，Apgar____分），胎盤胎膜完整，出血約300ml，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后安返病房，未排氣，留置導(dǎo)尿通暢（色清，量約500ml）。查體：T36.8℃，P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg；腹部切口敷料干潔，宮底平臍、質(zhì)硬，雙乳無泌乳，雙下肢無水腫。輔助檢查：術(shù)前Hb115g/L，WBC9.8×10?/L；術(shù)中血氣分析正常。初步診斷：1.子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后；2.瘢痕子宮；3.G2P2。診療計劃：1.一級護(hù)理，禁食6小時后改流食，排氣后過渡普食；2.心電監(jiān)護(hù)、吸氧6小時；縮宮素20U靜滴bid（促宮縮）；3.頭孢呋辛鈉1.5g靜滴bid（預(yù)防感染，皮試陰性）；4.補液支持（維生素、電解質(zhì)），觀察子宮收縮、陰道流血、切口情況；5.術(shù)后24小時拔導(dǎo)尿管，指導(dǎo)早下床；新生兒早接觸、早吸吮。（四）出院記錄姓名：XXX，性別：女，年齡：30歲，住院號：XXX入院/出院日期：____~____（7天）入院診斷：1.G2P1，孕39?2周，頭位；2.瘢痕子宮。診療經(jīng)過：因瘢痕子宮入院，完善檢查后行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后予抗感染、促宮縮等治療，恢復(fù)良好（子宮收縮佳、陰道流血少、切口Ⅰ/甲愈合，已排氣排便，母乳喂養(yǎng)可），新生兒情況良好。出院診斷：1.子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后；2.G2P2；3.瘢痕子宮。出院醫(yī)囑：1.禁性生活、盆浴6周，避免勞累；加強營養(yǎng)，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；2.觀察陰道流血，若多于月經(jīng)量/腹痛發(fā)熱及時就診；3.產(chǎn)后42天返院復(fù)查（超聲、血常規(guī)、盆底評估）；4.新生兒滿月后兒保體檢，按計劃接種疫苗；5.避孕2年（建議工具避孕/短效避孕藥）。四、常見誤區(qū)與修正建議（一）婚育史遺漏關(guān)鍵信息錯誤：“孕1產(chǎn)1”修正：“孕1產(chǎn)1（2021年順產(chǎn)一女，體重3200g，現(xiàn)體?。保ㄐ璋置浞绞健r間、子女健康）。（二）孕周計算模糊錯誤：“停經(jīng)2個月”修正：“LMP____，超聲示CRL3.4cm，孕周10?1周”（結(jié)合超聲核對更準(zhǔn)確）。（三）婦科檢查描述籠統(tǒng)錯誤：“陰道有炎癥”修正：“陰道黏膜充血，分泌物呈黃綠色膿性、有臭味，宮頸充血，見膿性分泌物自宮口流出”（結(jié)合具體體征）。（四）診療計劃缺乏針對性錯誤：“對癥治療”修正：“予甲硝唑栓0.5g陰道上藥qn×7天，口服甲硝唑片0.4gbid×7天（哺乳期暫停哺乳），停藥3天復(fù)查白帶”（明確藥物、劑量