門(mén)診病歷記錄規(guī)范及范例一、門(mén)診病歷的核心價(jià)值與記錄意義門(mén)診病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，既是診療過(guò)程的客觀見(jiàn)證（反映病情演變、診療決策邏輯），也是醫(yī)療質(zhì)量的量化載體（體現(xiàn)問(wèn)診、查體、鑒別診斷能力），更具備法律憑證屬性（醫(yī)療糾紛、醫(yī)保核查的核心依據(jù)）。規(guī)范記錄需兼顧“臨床實(shí)用性”與“法律合規(guī)性”，平衡效率與嚴(yán)謹(jǐn)性。二、門(mén)診病歷記錄的核心規(guī)范要素（一）基本信息欄的完整性需準(zhǔn)確記錄患者姓名、性別、年齡、就診科室、就診日期（精確到上午/下午/夜間）。若為復(fù)診患者，需標(biāo)注“復(fù)診”并關(guān)聯(lián)初診信息（如“××科復(fù)診，初診日期××月××日”）。（二）主訴：癥狀+時(shí)限的精準(zhǔn)提煉主訴是患者就診的核心訴求，需用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)概括主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，原則上不超過(guò)20字。例如：錯(cuò)誤表述：“感冒了，不舒服好幾天”（模糊、口語(yǔ)化）規(guī)范表述：“發(fā)熱伴咽痛2天，咳嗽1天”（癥狀明確、時(shí)限清晰）（三）現(xiàn)病史：診療邏輯的“時(shí)間軸”呈現(xiàn)需圍繞主訴，按時(shí)間順序記錄：1.癥狀誘因（如受涼、飲食不當(dāng)、外傷等）；2.癥狀發(fā)展（性質(zhì)、程度、部位、頻率變化，如“腹痛由上腹轉(zhuǎn)移至右下腹，疼痛程度從隱痛轉(zhuǎn)為絞痛”）；3.伴隨癥狀（與主癥相關(guān)的其他表現(xiàn)，需區(qū)分“相關(guān)”與“無(wú)關(guān)”，避免冗余）；4.診療經(jīng)過(guò)（外院/自我處理的措施、藥物、效果，如“自服‘感冒靈’1天，體溫未降”）；5.現(xiàn)狀總結(jié)（當(dāng)前癥狀對(duì)生活的影響，如“夜間因咳嗽無(wú)法平臥”）。需避免“流水賬”式記錄，重點(diǎn)體現(xiàn)鑒別診斷的思考線索（如“無(wú)胸痛、咯血，暫不考慮肺炎旁胸腔積液”）。（四）既往史、個(gè)人史、家族史：針對(duì)性篩查既往史：聚焦與本次疾病相關(guān)的病史（如糖尿病史與感染性疾病的關(guān)聯(lián)）、過(guò)敏史（需記錄過(guò)敏原名稱及反應(yīng)類(lèi)型，如“青霉素皮試陽(yáng)性，曾出現(xiàn)皮疹”）；個(gè)人史：特殊職業(yè)（如粉塵接觸史與呼吸道疾病）、煙酒史（量化表述，如“吸煙20年，每日10支”）；家族史：遺傳傾向疾?。ㄈ纭案赣H患2型糖尿病”）。無(wú)特殊情況可簡(jiǎn)化為“既往體健，否認(rèn)藥敏史，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊”，但需確?！盁o(wú)特殊”是經(jīng)針對(duì)性詢問(wèn)后的結(jié)論。（五）體格檢查：客觀體征的“證據(jù)鏈”需記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓，必要時(shí)加測(cè)血氧飽和度）及與疾病相關(guān)的專(zhuān)科體征，按“部位+體征特征”描述，避免主觀推斷。例如：呼吸系統(tǒng)：“雙肺聽(tīng)診，右肺下野可聞及細(xì)濕啰音，左肺呼吸音清”；腹部：“腹軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（-），腸鳴音正?！薄Ｕｓw征可概括（如“心肺腹查體未見(jiàn)明顯異?！保?，但需確?！拔匆?jiàn)異常”是經(jīng)規(guī)范查體后的判斷。（六）輔助檢查：結(jié)果的“時(shí)效性”與“關(guān)聯(lián)性”記錄已完成的檢查（如血常規(guī)、胸片），需標(biāo)注時(shí)間（如“今日本院血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，N%85%”）或外院檢查（如“××醫(yī)院昨日胸片示：雙肺紋理增粗”）。若檢查未出結(jié)果，需注明“待回報(bào)”。（七）初步診斷：“一元論”優(yōu)先，多診斷分層以最可能的疾病為第一診斷，其他診斷按相關(guān)性排序，需體現(xiàn)診斷依據(jù)（如“急性支氣管炎：依據(jù)咳嗽咳痰3天，雙肺濕啰音，血常規(guī)示感染征象”）。暫不能確診時(shí)，可寫(xiě)“待查”并附鑒別方向（如“發(fā)熱待查：感染性？非感染性？”）。（八）診療計(jì)劃：“分層處置”的清晰性需包含：1.進(jìn)一步檢查（如“建議完善胸部CT明確肺部病變”）；2.治療措施（藥物需寫(xiě)通用名、劑量、用法，如“阿莫西林膠囊0.5gpotid”；非藥物治療如“多飲水，避免辛辣飲食”）；3.復(fù)診/隨訪要求（如“3天后復(fù)診，觀察體溫及咳嗽變化”；危急情況需寫(xiě)明“若出現(xiàn)胸痛、氣促，立即急診就診”）。（九）簽名與時(shí)間：法律有效性的保障醫(yī)師需手寫(xiě)簽名（電子病歷需具備電子簽名資質(zhì)），并標(biāo)注精確時(shí)間（如“____14:30”），確保記錄可追溯。三、書(shū)寫(xiě)基本原則與合規(guī)要求（一）客觀真實(shí)原則禁止“編造體征”“篡改檢查結(jié)果”，需如實(shí)記錄患者陳述與客觀發(fā)現(xiàn)（如“患者自訴腹痛，但查體腹部無(wú)壓痛”需明確記錄矛盾點(diǎn)，體現(xiàn)診療懷疑）。（二）及時(shí)準(zhǔn)確原則門(mén)診病歷需就診結(jié)束時(shí)完成（特殊情況需在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并標(biāo)注“補(bǔ)記”），避免回憶性記錄導(dǎo)致偏差。數(shù)據(jù)需核對(duì)（如血常規(guī)數(shù)值需與檢驗(yàn)科報(bào)告一致）。（三）完整清晰原則內(nèi)容完整：避免“主訴后直接開(kāi)處方”的簡(jiǎn)略記錄，需體現(xiàn)“問(wèn)診-查體-診斷-處置”的閉環(huán)；字跡清晰：電子病歷需排版規(guī)范，手寫(xiě)病歷需工整（若涂改，需用雙線劃去原內(nèi)容，旁注修改內(nèi)容、時(shí)間及簽名，禁止“涂黑”“撕頁(yè)”）。（四）術(shù)語(yǔ)規(guī)范原則使用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語(yǔ)，避免方言、縮寫(xiě)（非公認(rèn)縮寫(xiě)需標(biāo)注，如“BP（血壓）130/80mmHg”）。癥狀描述需精準(zhǔn)（如“咯血”≠“痰中帶血”，“暈厥”≠“頭暈摔倒”）。（五）隱私保護(hù)原則嚴(yán)禁記錄患者身份證號(hào)、手機(jī)號(hào)等敏感信息，替代為“患者”“家屬”等稱謂。病例討論需隱去真實(shí)姓名、住址等可識(shí)別信息。四、門(mén)診病歷范例（模擬場(chǎng)景：成人上呼吸道感染）患者信息：張某，女，32歲，內(nèi)科門(mén)診，____上午主訴：發(fā)熱伴咽痛、流涕2天，咳嗽1天現(xiàn)病史：患者2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫最高38.5℃，伴咽干、咽痛（吞咽時(shí)明顯），流清涕，無(wú)頭痛、肌肉酸痛。昨日起出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無(wú)咳痰、胸痛、氣促。自服“感冒清熱顆?！?日，癥狀無(wú)緩解，遂來(lái)就診。發(fā)病以來(lái)，精神、食欲稍差，睡眠因咳嗽受影響，大小便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)慢性病史。個(gè)人史：辦公室工作，無(wú)煙酒嗜好。家族史：父母體健，否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查：T38.2℃，P88次/分，R20次/分，BP125/78mmHg。神清，咽部充血（++），雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，未見(jiàn)膿點(diǎn)；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。輔助檢查：今日本院血常規(guī)：WBC7.8×10?/L，N%65%，L%32%，Hb130g/L，PLT220×10?/L（報(bào)告時(shí)間：____11:00）。初步診斷：急性上呼吸道感染（依據(jù)：受涼誘因，發(fā)熱、咽痛、流涕、咳嗽癥狀，咽部充血、扁桃體腫大體征，血常規(guī)提示病毒感染可能）診療計(jì)劃：1.進(jìn)一步檢查：暫無(wú)需，若發(fā)熱超過(guò)3天或咳嗽加重，建議完善C反應(yīng)蛋白、胸片；2.治療：藥物：連花清瘟膠囊0.6gpotid（餐后）；右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿10mlpotid（咳嗽時(shí)）；非藥物：多飲水（每日1500ml以上），清淡飲食，注意休息，避免再次受涼；3.復(fù)診：若體溫持續(xù)＞38.5℃或出現(xiàn)胸痛、氣促，隨時(shí)復(fù)診；3天后若無(wú)明顯緩解，復(fù)診調(diào)整方案。醫(yī)師簽名：李××記錄時(shí)間：____11:30五、常見(jiàn)誤區(qū)與規(guī)避策略（一）記錄不及時(shí)，依賴回憶補(bǔ)記→策略：養(yǎng)成“邊問(wèn)邊記、查體后立即記錄”的習(xí)慣，復(fù)雜病例可先標(biāo)注要點(diǎn)，就診結(jié)束后10分鐘內(nèi)整理完善。（二）內(nèi)容過(guò)度簡(jiǎn)略，缺失診療邏輯→策略：以“主訴-現(xiàn)病史-查體-診斷-處置”為框架，確保每個(gè)環(huán)節(jié)有信息支撐（如診斷需關(guān)聯(lián)癥狀、體征、檢查）。（三）術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，易引發(fā)歧義→策略：參考《醫(yī)學(xué)名詞匯編》規(guī)范表述，日常積累“癥狀-體征”的精準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)（如“心悸”≠“心慌”，“黃疸”需區(qū)分“溶血性”“肝細(xì)胞性”“梗阻性”）。（四）修改不規(guī)范，喪失法律效力→策略：嚴(yán)格執(zhí)行“雙線劃改+標(biāo)注”，禁止“涂、刮、粘”，電子病歷修改需留存修改痕跡（如“修訂模式”）。（五）隱私泄露，違反《個(gè)人信息保護(hù)