左心衰竭急性發(fā)作（急性左心衰）是急診領(lǐng)域常見的急危重癥，以肺循環(huán)淤血和心排血量驟降為核心病理生理改變，若未及時(shí)規(guī)范處置，短時(shí)間內(nèi)可進(jìn)展為心源性休克甚至多器官功能衰竭。掌握科學(xué)的治療流程與規(guī)范操作細(xì)節(jié)，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。一、急診左心衰的快速識別與評估（一）臨床表現(xiàn)快速識別重點(diǎn)關(guān)注呼吸困難的性質(zhì)與進(jìn)展：勞力性呼吸困難突然加重、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸（需墊高枕頭或端坐位方可緩解），或直接進(jìn)展為急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰、呼吸窘迫）。伴隨癥狀需警惕低灌注表現(xiàn)，如乏力、頭暈、肢端濕冷、尿量減少（＜30ml/h）。體征方面，雙肺底可聞及濕啰音（隨病情進(jìn)展向上蔓延至全肺），心尖部常聞及舒張期奔馬律（S?或S?奔馬律），部分患者伴頸靜脈怒張、肝大等右心受累征象。（二）輔助檢查的急診優(yōu)先級1.心電圖（ECG）：快速排除急性心肌梗死（ST段抬高/壓低）、嚴(yán)重心律失常（如室速、房顫伴快速心室率）。2.床旁胸片：觀察肺淤血（肺門影增大、KerleyB線）、肺水腫（“蝶翼征”）及心臟大小，鑒別非心源性呼吸困難（如氣胸、肺炎）。3.BNP/NT-proBNP：心源性呼吸困難的重要鑒別指標(biāo)——若BNP＜100pg/ml基本除外心源性，＞500pg/ml高度提示；慢性心衰急性加重時(shí)，NT-proBNP＞125pg/ml需警惕。4.血?dú)夥治?指脈氧：評估氧合（PaO?、SpO?）、酸堿狀態(tài)（pH、乳酸），判斷呼吸衰竭類型。5.床旁超聲（POCUS）：快速評估左室收縮/舒張功能、瓣膜病變（如二尖瓣反流）、心包積液，輔助鑒別“假性心衰”（如肺栓塞、心包填塞）。二、急診治療核心流程：從緊急處置到病因干預(yù)（一）初始緊急處置：爭分奪秒穩(wěn)定循環(huán)與呼吸1.體位管理：立即讓患者取半臥位或端坐位，雙腿下垂，減少回心血量（降低心臟前負(fù)荷），同時(shí)放松衣物以利呼吸。2.氧療與呼吸支持：高流量吸氧（6-8L/min鼻導(dǎo)管），若SpO?＜90%，改用面罩吸氧（氧濃度50%-100%）。無創(chuàng)通氣（BiPAP/CPAP）：適用于呼吸窘迫、氧合差且無禁忌者，設(shè)置IPAP10-20cmH?O、EPAP5-10cmH?O，通過正壓通氣改善氧合、降低呼吸肌做功。氣管插管+有創(chuàng)通氣：當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸抑制、意識障礙、無創(chuàng)通氣無效時(shí)，緊急氣管插管，采用小潮氣量（6-8ml/kg）+適當(dāng)PEEP（5-10cmH?O）的通氣策略，避免過度通氣加重循環(huán)抑制。3.生命體征監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、SpO?、呼吸頻率，必要時(shí)建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（使用血管活性藥物時(shí)），留置導(dǎo)尿監(jiān)測每小時(shí)尿量（評估容量狀態(tài)）。（二）藥物治療：階梯化、個體化選擇1.利尿劑：“容量減負(fù)”的一線選擇首選袢利尿劑（呋塞米），常規(guī)劑量20-40mg靜脈注射（2分鐘內(nèi)緩慢推注）。若30分鐘內(nèi)無明顯利尿反應(yīng)（尿量＜100ml），可加倍劑量（40-80mg）重復(fù)，或聯(lián)合噻嗪類（如氫氯噻嗪）/醛固酮拮抗劑（如螺內(nèi)酯，腎功能不全時(shí)慎用）。注意：密切監(jiān)測電解質(zhì)（尤其低鉀、低鈉），避免過度利尿?qū)е碌脱萘?、低血壓；利尿劑抵抗者（如慢性心衰急性加重），可盡早啟動超濾治療。2.血管擴(kuò)張劑：降低心臟前后負(fù)荷硝普鈉：適用于收縮壓＞110mmHg者，起始劑量0.3μg/（kg·min）靜脈泵入，每5-10分鐘增加0.5μg/（kg·min），目標(biāo)使收縮壓下降10%-20%（慢性心衰）或20%-30%（急性肺水腫），最大劑量不超過5μg/（kg·min），用藥不超過72小時(shí)（避免氰化物中毒）。硝酸酯類（硝酸甘油/硝酸異山梨酯）：收縮壓＞90mmHg時(shí)使用，硝酸甘油起始5-10μg/min泵入，每5-10分鐘增加5-10μg/min，至癥狀緩解或收縮壓下降10%-15%。禁忌：低血壓（收縮壓＜90mmHg）、肥厚型梗阻性心肌病、重度瓣膜狹窄（二尖瓣/主動脈瓣）；用藥中每15分鐘監(jiān)測血壓，避免過度降壓導(dǎo)致組織灌注不足。3.正性肌力藥物：改善心輸出量多巴胺：小劑量（2-5μg/（kg·min））擴(kuò)張腎動脈改善利尿，中劑量（5-10μg/（kg·min））增強(qiáng)心肌收縮力，適用于血壓偏低（90-100mmHg）、伴低灌注者。多巴酚丁胺：2-20μg/（kg·min）泵入，通過β?受體增強(qiáng)心肌收縮力，改善心輸出量，適用于低排血量綜合征（心率偏慢、無明顯心律失常者）。左西孟旦：新型鈣增敏劑，負(fù)荷劑量12μg/kg靜脈推注（10分鐘），后0.1μg/（kg·min）泵入，可改善心肌收縮力同時(shí)擴(kuò)張血管，適用于嚴(yán)重心衰伴低血壓或?qū)鹘y(tǒng)正性肌力藥反應(yīng)差者，注意監(jiān)測室性心律失常。4.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：緩解焦慮、減輕心臟負(fù)荷嗎啡：3-5mg靜脈注射（緩慢推注，時(shí)間＞5分鐘），必要時(shí)15分鐘后重復(fù)，可減輕焦慮、抑制交感興奮、擴(kuò)張外周血管。禁忌：COPD伴呼吸衰竭、低血壓、心動過緩、昏迷者；替代方案可選地西泮5-10mg靜脈注射（鎮(zhèn)痛效果較弱）。5.其他藥物：支氣管痙攣與心律失常管理氨茶堿：解除支氣管痙攣、增強(qiáng)心肌收縮力，適用于伴支氣管痙攣或?qū)騽?血管擴(kuò)張劑反應(yīng)差者，負(fù)荷劑量5mg/kg（30分鐘內(nèi)靜脈滴注），維持劑量0.5mg/（kg·h），注意監(jiān)測心律失常（尤其快速性房顫者）。（三）非藥物治療：補(bǔ)充藥物治療的局限1.超濾治療：對利尿劑抵抗、容量負(fù)荷過重（水腫明顯、肺淤血頑固）、腎功能進(jìn)行性惡化者，24-48小時(shí)內(nèi)啟動超濾，通過體外循環(huán)清除多余體液，改善心功能。2.主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：適用于心源性休克（收縮壓＜90mmHg、尿量＜30ml/h、肢冷）、伴嚴(yán)重心肌缺血或瓣膜反流者，通過舒張期球囊充氣增加冠脈灌注，收縮期放氣降低心臟后負(fù)荷，為后續(xù)治療（如PCI、瓣膜手術(shù)）爭取時(shí)間。3.電復(fù)律/臨時(shí)起搏：快速性心律失常（如房顫伴心室率＞150次/分）藥物控制不佳時(shí)，同步電復(fù)律（能量100-200J）；心動過緩（心率＜50次/分）導(dǎo)致心衰加重時(shí)，臨時(shí)起搏提升心率。（四）病因與誘因處理：從“對癥”到“對因”急性冠脈綜合征：急診行cTnI/cTnT檢查，確診后立即啟動再灌注治療（溶栓或PCI），開通罪犯血管。心律失常：室速/室顫立即電除顫；房顫伴快速心室率，優(yōu)先β受體阻滯劑（美托洛爾1-5mg靜脈注射）或洋地黃（西地蘭0.2-0.4mg靜脈注射）控制心率。感染：盡早留取病原學(xué)標(biāo)本，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢三代+喹諾酮類）。高血壓急癥：強(qiáng)化降壓（硝普鈉聯(lián)合利尿劑），目標(biāo)收縮壓降至110-130mmHg（慢性心衰者）或100-120mmHg（急性肺水腫者）。三、規(guī)范操作的關(guān)鍵細(xì)節(jié)：動態(tài)評估與個體化調(diào)整（一）“容量-壓力-灌注”三角的動態(tài)平衡每15-30分鐘評估：容量：肺部啰音范圍、水腫程度、尿量；壓力：血壓、心率、頸靜脈充盈度；灌注：肢端溫度、乳酸水平、意識狀態(tài)。根據(jù)平衡狀態(tài)調(diào)整治療：容量過負(fù)荷→加強(qiáng)利尿/超濾；血壓高→加用血管擴(kuò)張劑；低灌注→調(diào)整正性肌力藥物或啟動IABP。（二）藥物相互作用與特殊人群管理藥物相互作用：利尿劑與ACEI聯(lián)用時(shí)，需謹(jǐn)慎補(bǔ)鉀（避免高鉀血癥）；正性肌力藥物（多巴酚丁胺）與β受體阻滯劑聯(lián)用時(shí)，需暫?？诜率荏w阻滯劑，待病情穩(wěn)定后重啟。特殊人群：老年患者：利尿劑、血管擴(kuò)張劑從小劑量開始，避免過度降壓/利尿；腎功能不全：選用袢利尿劑（呋塞米劑量加倍），避免噻嗪類，必要時(shí)超濾；妊娠患者：優(yōu)先利尿劑（呋塞米）、硝酸酯類，避免ACEI/ARB（致畸），正性肌力藥可選多巴酚丁胺。四、后續(xù)管理與轉(zhuǎn)歸評估：從急診搶救到長期預(yù)后（一）病情穩(wěn)定后的藥物過渡靜脈利尿劑→口服利尿劑（呋塞米20-40mg/d）；靜脈血管擴(kuò)張劑→口服ACEI（如依那普利5-10mgbid）、β受體阻滯劑（美托洛爾12.5-25mgbid），逐步滴定劑量至目標(biāo)心率（55-60次/分）和血壓（收縮壓100-120mmHg）。（二）出院前評估與患者教育功能評估：6分鐘步行試驗(yàn)（評估運(yùn)動耐量，預(yù)測再住院風(fēng)險(xiǎn)）；結(jié)構(gòu)評估：超聲心動圖（評估LVEF、心臟結(jié)構(gòu)）；患者教育：限鹽（＜3g/d）、體重監(jiān)測（每日稱重，波動＞2kg提示容量變化）、藥物依從性（強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮拮抗劑的長期必要性）。（三）隨訪與預(yù)警出院后1-2周復(fù)診，調(diào)整藥物劑量；教會患