重癥醫(yī)學(xué)科ICU護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)操作流程重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）作為醫(yī)院救治急危重癥患者的核心單元，護(hù)理工作的規(guī)范性、精準(zhǔn)性直接影響患者預(yù)后與醫(yī)療安全。建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP），是保障ICU護(hù)理質(zhì)量、降低并發(fā)癥、提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率的關(guān)鍵。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證護(hù)理證據(jù)，梳理ICU核心護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供可參考的操作規(guī)范。一、患者接診與安置流程（一）接診準(zhǔn)備接到患者轉(zhuǎn)入/入院通知后，立即確認(rèn)患者基本信息（診斷、生命體征、管路情況），評(píng)估床單元需求（如是否需要隔離、特殊體位支持）。同步調(diào)試監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、氧飽和度模塊）、呼吸機(jī)（模式預(yù)設(shè)）、微量泵、吸痰裝置等設(shè)備，鋪置氣墊床并根據(jù)病情準(zhǔn)備體位墊（如俯臥位支架、防壓瘡敷料）。（二）患者交接與轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)（或病房護(hù)士）床旁核對(duì)患者身份、病歷資料、管路（氣管插管/切開、深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等）在位情況、用藥（尤其是血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物）及劑量、皮膚完整性。重點(diǎn)交接意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、循環(huán)指標(biāo)（心率、血壓、乳酸）、呼吸支持參數(shù)（氧濃度、PEEP、潮氣量）、最近實(shí)驗(yàn)室檢查（血?dú)狻⒀Ｒ?guī)）。（三）安置與初始評(píng)估根據(jù)病情調(diào)整體位（如休克患者中凹位、腦損傷患者頭高15°-30°、ARDS患者俯臥位評(píng)估），確保管路通暢無扭曲，肢體處于功能位。連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)、管路刻度，測(cè)量并記錄體重（用于容量管理、鎮(zhèn)靜劑量計(jì)算）。二、生命體征與病情監(jiān)測(cè)流程（一）常規(guī)監(jiān)測(cè)每小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度，每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS或RASS評(píng)分）、瞳孔對(duì)光反射；每4小時(shí)測(cè)量體溫（核心體溫優(yōu)先，如膀胱/直腸溫）。發(fā)現(xiàn)生命體征波動(dòng)（如血壓下降＞基礎(chǔ)值20%、心率增快＞120次/分），立即報(bào)告醫(yī)師，復(fù)查血?dú)?乳酸，排查誘因（容量不足、心律失常、感染等）。（二）特殊監(jiān)測(cè)1.有創(chuàng)壓監(jiān)測(cè)（動(dòng)脈/中心靜脈壓）每日晨與患者體位（平臥位，零點(diǎn)平右心房）一致時(shí)校零，確保換能器位置正確。持續(xù)觀察壓力波形，發(fā)現(xiàn)阻尼、低平波形時(shí)，檢查管路是否有氣泡、血栓，及時(shí)沖管（使用肝素鹽水，壓力袋維持300mmHg）。2.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估每4小時(shí)采用RASS（鎮(zhèn)靜）、CPOT（疼痛）評(píng)分，根據(jù)評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，記錄患者反應(yīng)（如自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)的能力、肢體活動(dòng)度）。三、氣道管理流程（一）人工氣道護(hù)理1.氣管插管/切開患者氣管插管患者使用牙墊+膠布/固定器，每班測(cè)量導(dǎo)管外露長度（經(jīng)口插管距門齒距離，經(jīng)鼻距鼻孔距離），記錄并交班；氣管切開患者固定帶松緊以容納一指為宜，每周更換固定帶。采用加熱濕化器（溫度37℃±1℃），確保氣道濕化充分（痰液稀薄，吸引時(shí)無結(jié)痂）；按需使用氣道濕化液（0.45%氯化鈉溶液），每次滴入前吸凈痰液，滴入后氣囊上方吸引（降低VAP風(fēng)險(xiǎn)）。2.吸痰操作患者嗆咳、氣道壓力增高、血氧下降、痰液黏稠可見時(shí)，調(diào)節(jié)適宜負(fù)壓，吸痰管外徑＜?xì)夤軐?dǎo)管內(nèi)徑1/2；插入吸痰管至遇阻力后上提1cm，開啟負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)退出，單次吸痰時(shí)間＜15秒，吸痰前后給予100%氧支持，觀察血氧變化。（二）無創(chuàng)通氣護(hù)理調(diào)整頭帶松緊（容納一指），避免鼻梁、臉頰壓瘡，每2小時(shí)放松頭帶1分鐘，評(píng)估皮膚情況。指導(dǎo)患者閉口呼吸，及時(shí)調(diào)整面罩位置，避免過度漏氣導(dǎo)致通氣不足；監(jiān)測(cè)潮氣量、漏氣量，根據(jù)需要調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。四、循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理流程（一）血管活性藥物管理優(yōu)先使用中心靜脈通路，避免在同一通路輸注其他藥物（如抗生素、營養(yǎng)液），防止相互作用。使用專用微量泵，雙人核對(duì)藥物濃度、劑量、泵速，每小時(shí)記錄泵速與生命體征；更換注射器時(shí)，使用生理鹽水沖管（避免藥物中斷），確保管路通暢。（二）容量管理每小時(shí)記錄出入量（包括尿量、引流量、出血量、輸液量），計(jì)算凈平衡；根據(jù)CVP、尿量、乳酸等指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液速度。使用呋塞米等利尿劑時(shí)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其是鉀、鈉），記錄尿量變化，避免容量不足或過度利尿。五、感染防控流程（一）手衛(wèi)生與隔離接觸患者前、后，進(jìn)行侵入性操作前（如吸痰、插管），嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，接觸多重耐藥菌（MDRO）患者后使用抗菌洗手液。MDRO感染/定植患者單間隔離，使用專用器械（血壓計(jì)、聽診器），護(hù)理操作最后進(jìn)行；出院后終末消毒（床單元、設(shè)備表面使用含氯消毒劑擦拭）。（二）導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防1.深靜脈導(dǎo)管每日評(píng)估導(dǎo)管必要性，透明敷料每周更換2次（污染、松動(dòng)時(shí)立即更換），消毒穿刺點(diǎn)（酒精+碘伏，作用時(shí)間≥30秒），記錄穿刺點(diǎn)情況（有無紅腫、滲液）。2.導(dǎo)尿管采用無菌技術(shù)更換尿袋，每周評(píng)估留置必要性，保持尿袋低于膀胱水平，避免反流；尿道口護(hù)理（氯己定棉球，每日2次）。六、儀器設(shè)備管理流程（一）日常維護(hù)每班檢查監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線連接、電池電量，每周清潔屏幕與傳感器；出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，先評(píng)估患者，再排查設(shè)備故障（如電極片脫落、袖帶過松）。每日檢查呼吸機(jī)管道連接、積水杯（及時(shí)傾倒），每周更換呼吸機(jī)管路（污染時(shí)立即更換）；監(jiān)測(cè)氣源壓力，確保氧氣、空氣供應(yīng)充足。（二）應(yīng)急管理設(shè)備故障時(shí)，立即啟動(dòng)備用設(shè)備（如備用呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀），通知工程師維修，記錄故障時(shí)間與處理措施。配備UPS電源，確保斷電時(shí)設(shè)備運(yùn)行≥30分鐘，定期測(cè)試UPS功能。七、患者安全管理流程（一）壓瘡預(yù)防使用Braden評(píng)分，≤12分者采取預(yù)防措施（氣墊床、減壓敷料、每2小時(shí)翻身）。俯臥位患者每4小時(shí)評(píng)估面部、胸部、會(huì)陰部壓力，使用減壓墊；約束患者定期放松約束帶，評(píng)估肢體血液循環(huán)。（二）管路安全所有管路（氣管導(dǎo)管、深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管）粘貼標(biāo)識(shí)（名稱、置入時(shí)間、外露長度），顏色區(qū)分（如紅色標(biāo)識(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管）。氣管插管患者使用約束帶（必要時(shí)），煩躁患者加強(qiáng)鎮(zhèn)靜；搬運(yùn)患者時(shí)，專人固定管路，防止?fàn)坷?。八、護(hù)理文書記錄流程（一）記錄內(nèi)容客觀記錄生命體征、出入量、管路情況、操作（吸痰、翻身、鎮(zhèn)靜評(píng)分）、患者反應(yīng)（如對(duì)治療的耐受度、疼痛表現(xiàn)）。搶救后6小時(shí)內(nèi)完成記錄，常規(guī)記錄每小時(shí)/每班核對(duì)，確保數(shù)據(jù)與實(shí)際操作一致。（二）特殊情況記錄如管路滑脫、壓瘡發(fā)生，記錄事件經(jīng)過、處理措施、患者轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)不良事件系統(tǒng)。與醫(yī)師、家屬的溝通（如病情告知、治療方案調(diào)整），記錄溝通時(shí)間、內(nèi)容、參與人員。九、應(yīng)急處理流程（一）心跳驟停發(fā)現(xiàn)心跳驟停，立即呼救（啟動(dòng)CODEBLUE），開始胸外按壓（____次/分），同時(shí)連接除顫儀，評(píng)估心律。團(tuán)隊(duì)分工明確（胸外按壓、呼吸支持、給藥、記錄），每2分鐘輪換按壓者，確保按壓質(zhì)量（深度5-6cm）。（二）呼吸機(jī)故障氣道壓力報(bào)警、潮氣量驟降時(shí)，立即斷開呼吸機(jī)，使用簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣（100%氧）。啟動(dòng)備用呼吸機(jī)，設(shè)置原參數(shù)，確認(rèn)通氣有效后，維修故障設(shè)備。十、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）護(hù)理查房每日晨會(huì)匯報(bào)重點(diǎn)患者（新入、病危、術(shù)后）的護(hù)理問題與措施，討論改進(jìn)方案。每周組織疑難病例討論，分析護(hù)理難點(diǎn)（如多重耐藥菌感染患者的護(hù)理、俯臥位通氣的并發(fā)癥預(yù)防），制定標(biāo)準(zhǔn)化方案。（二）質(zhì)量監(jiān)測(cè)每月統(tǒng)計(jì)VAP發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)感染率、壓瘡發(fā)生率，與目標(biāo)值對(duì)比，分析原因（如手衛(wèi)生依從性、氣道濕化不足）。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，修訂