醫(yī)院手術(shù)患者交接流程規(guī)范及表格模板手術(shù)患者在診療全周期中需經(jīng)歷病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室（ICU）或普通病房等多環(huán)節(jié)流轉(zhuǎn)，患者交接作為醫(yī)療連續(xù)性的核心節(jié)點，直接關(guān)系到手術(shù)安全、病情信息傳遞及醫(yī)療質(zhì)量。規(guī)范的交接流程與清晰的表格工具，能有效減少信息偏差、降低不良事件風(fēng)險，保障患者診療安全。本文結(jié)合臨床實踐與質(zhì)量管理要求，梳理手術(shù)患者交接的核心流程，并提供實用表格模板，供醫(yī)療機構(gòu)參考優(yōu)化。一、手術(shù)患者交接核心流程規(guī)范（一）術(shù)前交接：病房→手術(shù)室術(shù)前交接是患者進入手術(shù)環(huán)節(jié)的首道“安全閘”，需由病房責(zé)任護士、手術(shù)室巡回護士、手術(shù)醫(yī)師（必要時）共同參與，重點傳遞患者基礎(chǔ)信息、病情狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備及特殊注意事項。1.交接內(nèi)容患者身份與病情：核對姓名、性別、年齡、住院號，確認(rèn)診斷、過敏史、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿】刂魄闆r）、當(dāng)前生命體征（體溫、血壓、心率等）。術(shù)前準(zhǔn)備：核查禁食禁水時間、備皮情況、胃腸減壓/導(dǎo)尿等操作完成度，檢驗檢查報告（如血常規(guī)、凝血功能、影像學(xué)結(jié)果）是否齊全，抗生素皮試結(jié)果、術(shù)中用藥（如特殊抗凝/抗栓藥物停藥時間）。特殊信息：如患者精神狀態(tài)、溝通障礙（如聽力/語言障礙）、假體植入史、既往手術(shù)并發(fā)癥史等。2.交接步驟病房護士整理患者病歷、檢查報告，攜帶“術(shù)前交接單”與手術(shù)室護士對接；雙方共同核對患者身份（腕帶+口頭確認(rèn)），逐項核查交接內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師補充病情要點（如手術(shù)部位、方式、特殊解剖變異）；交接完畢后，雙方在交接單簽字確認(rèn)，病房護士協(xié)助患者轉(zhuǎn)運至手術(shù)室。（二）術(shù)中交接：手術(shù)室內(nèi)部/多團隊協(xié)作術(shù)中交接常見于手術(shù)團隊輪換（如主刀醫(yī)師交接）、麻醉階段轉(zhuǎn)換（如全麻誘導(dǎo)→維持）或特殊技術(shù)交接（如介入→開放手術(shù)），需在手術(shù)暫停期或麻醉穩(wěn)定階段完成，確保信息無遺漏。1.交接內(nèi)容手術(shù)進展：當(dāng)前手術(shù)步驟、解剖層次、出血情況、植入物（如假體、支架）使用信息，剩余手術(shù)預(yù)計時長?；颊呱w征：麻醉深度、循環(huán)/呼吸參數(shù)（血壓、心率、血氧、呼氣末CO?）、體液平衡（出入量、輸血/補液量）、體溫管理情況。特殊事件：術(shù)中突發(fā)情況（如過敏、心律失常）、臨時更改手術(shù)方案的原因及后續(xù)計劃。2.交接步驟交接發(fā)起方（如換班醫(yī)師/麻醉師）整理“術(shù)中交接記錄”，明確需傳遞的核心信息；雙方當(dāng)面溝通，結(jié)合手術(shù)影像、器械臺情況（如剩余縫線、特殊器械）確認(rèn)細(xì)節(jié)；書面記錄交接內(nèi)容，參與醫(yī)師、麻醉師簽字，確保后續(xù)團隊清晰知曉診療方向。（三）術(shù)后交接：手術(shù)室→病房/ICU術(shù)后交接是患者脫離手術(shù)環(huán)境、轉(zhuǎn)入康復(fù)階段的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需手術(shù)室護士、麻醉復(fù)蘇護士、病房/ICU醫(yī)護團隊共同參與，重點傳遞手術(shù)效果、術(shù)后風(fēng)險及護理要點。1.交接內(nèi)容手術(shù)總結(jié)：手術(shù)名稱、時長、出血量、植入物信息、標(biāo)本處理情況（如送檢/冰凍病理結(jié)果）、是否留置引流管/導(dǎo)尿管?；颊郀顟B(tài)：麻醉復(fù)蘇程度（清醒/鎮(zhèn)靜狀態(tài)、肌力恢復(fù)）、生命體征（血壓、心率、血氧、體溫）、傷口敷料情況、輸液/鎮(zhèn)痛泵使用信息。術(shù)后醫(yī)囑：特殊用藥（如止血藥、抗生素）、體位要求（如去枕平臥、半臥位）、禁飲食時間、下床活動計劃。風(fēng)險預(yù)警：潛在并發(fā)癥風(fēng)險（如出血、感染、氣道梗阻）、需重點監(jiān)測的指標(biāo)（如引流量、尿量、意識狀態(tài)）。2.交接步驟手術(shù)室護士整理“術(shù)后交接單”，與麻醉師共同確認(rèn)患者狀態(tài)；轉(zhuǎn)運至病房/ICU后，當(dāng)面與接收團隊逐項核對交接內(nèi)容，演示特殊護理操作（如引流管固定、鎮(zhèn)痛泵使用）；接收方確認(rèn)無誤后簽字，手術(shù)室團隊方可離開，后續(xù)護理記錄需與交接信息銜接。二、手術(shù)患者交接表格模板設(shè)計（一）術(shù)前交接表（病房→手術(shù)室）**項目****內(nèi)容****確認(rèn)情況**（√/×）**備注**---------------------------------------------------------------------------------------------------------患者基本信息姓名、性別、年齡、住院號、床號核對腕帶/病歷診斷與病情主要診斷、過敏史、基礎(chǔ)疾病如高血壓（服藥至術(shù)前？）術(shù)前準(zhǔn)備禁食禁水時間、備皮、胃腸減壓完成檢驗報告是否齊全？特殊信息溝通障礙、假體史、精神狀態(tài)如聽力障礙需手語輔助交接雙方簽字病房護士：________手術(shù)室護士：________日期：______（二）術(shù)中交接表（手術(shù)室內(nèi)部）**手術(shù)階段**已完成步驟/解剖層次**生命體征**（血壓/心率/血氧）**特殊事件**-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------當(dāng)前進展如“腹腔探查完畢，開始切除病灶”120/70mmHg，75次/分，99%無突發(fā)情況體液平衡入量：2000ml（晶體1500，膠體500）；出量：失血200ml未輸血交接要點剩余步驟：吻合消化道，預(yù)計30分鐘麻醉深度：丙泊酚維持需關(guān)注吻合口張力交接雙方簽字交班醫(yī)師：________接班醫(yī)師：________日期：______（三）術(shù)后交接表（手術(shù)室→病房/ICU）**手術(shù)信息**手術(shù)名稱：胃癌根治術(shù)；時長：3小時；出血量：300ml**標(biāo)本/植入物**胃標(biāo)本送檢，未植入假體--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------患者狀態(tài)麻醉復(fù)蘇：清醒，肌力Ⅴ級；生命體征：110/65mmHg，80次/分，98%傷口情況上腹敷料干燥，無滲血管路與醫(yī)囑留置胃管（負(fù)壓引流）、導(dǎo)尿管；補液：500ml/h特殊用藥頭孢曲松（術(shù)后6小時）風(fēng)險預(yù)警警惕吻合口瘺（監(jiān)測引流液性狀）；24小時內(nèi)禁飲食交接雙方簽字手術(shù)室護士：________

接收護士：________

日期：______三、流程與表格實施注意事項（一）人員培訓(xùn)與責(zé)任劃分新入職醫(yī)護人員需接受“交接流程+表格使用”專項培訓(xùn)，考核通過后方可獨立參與交接；明確交接發(fā)起方為第一責(zé)任人，需確保信息完整、準(zhǔn)確，接收方需主動核查，避免“形式化簽字”。（二）信息化輔助優(yōu)化有條件的醫(yī)院可開發(fā)電子交接系統(tǒng)，整合患者病歷、檢查報告、生命體征等數(shù)據(jù)，自動生成交接單核心內(nèi)容，減少手工填寫誤差；利用移動終端（如Pad）實現(xiàn)“床旁交接”，實時上傳交接記錄，便于后續(xù)追溯。（三）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進醫(yī)務(wù)科/護理部定期抽查交接記錄，統(tǒng)計信息遺漏率、不良事件發(fā)生率（如交接不清導(dǎo)致的用藥錯誤、體位不當(dāng)）；每月召開“交接質(zhì)量分析會”，結(jié)合典型案例優(yōu)化流程（如增加“術(shù)中突發(fā)情況”專項交