學(xué)校心理咨詢知情同意書第一章總則1.1制定依據(jù)本知情同意書依據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》《中小學(xué)心理健康教育指導(dǎo)綱要（2021年修訂）》《個人信息保護(hù)法》《數(shù)據(jù)安全法》及《××市教育局第18號通告》制定，適用于××學(xué)校（含小學(xué)部、初中部、高中部，下同）全體在校學(xué)生。1.2適用范圍凡接受本校心理咨詢室（以下簡稱“咨詢室”）個別咨詢、團(tuán)體輔導(dǎo)、心理測評、危機(jī)干預(yù)、轉(zhuǎn)介及隨訪服務(wù)的在校學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人，均須簽署本同意書。簽署即視為已充分閱讀、理解并自愿接受本文件全部條款。1.3術(shù)語定義（1）“心理咨詢師”指持有國家二級或三級心理咨詢師證書，或中國心理學(xué)會注冊系統(tǒng)注冊心理師，且經(jīng)本校人事處、德育處、校醫(yī)室三重審核備案的專職或兼職人員。（2）“危機(jī)事件”指學(xué)生出現(xiàn)自殺、自傷、傷人、嚴(yán)重精神病性癥狀或遭受性侵害、家暴、虐待等需要24小時內(nèi)啟動應(yīng)急預(yù)案的情形。（3）“最小必要信息”指用于評估、干預(yù)、轉(zhuǎn)介所必需的學(xué)生姓名、性別、出生年月、班級、聯(lián)系方式、主訴、測評結(jié)果、就醫(yī)記錄，不含與學(xué)習(xí)無關(guān)的家庭經(jīng)濟(jì)、父母婚姻細(xì)節(jié)等。第二章服務(wù)內(nèi)容與形式2.1服務(wù)項目A.發(fā)展性咨詢：適應(yīng)、人際、學(xué)業(yè)、生涯、情緒調(diào)節(jié)。B.預(yù)防性輔導(dǎo)：班級心理課、主題團(tuán)輔、心理委員培訓(xùn)。C.干預(yù)性咨詢：焦慮、抑郁、創(chuàng)傷、進(jìn)食障礙、網(wǎng)絡(luò)成癮。D.危機(jī)干預(yù)：即時評估、安全計劃、24小時陪護(hù)、轉(zhuǎn)介綠色通道。E.心理測評：SCL90、SDS、SAS、MMPIA簡版、Raven、霍蘭德職業(yè)傾向，每學(xué)年不超過2次。F.隨訪：咨詢結(jié)束后1個月、3個月、6個月短信或面詢各1次，評估復(fù)發(fā)風(fēng)險。2.2服務(wù)形式（1）個別面詢：每次45分鐘，每周1次，連續(xù)6次為一個周期，周期結(jié)束須復(fù)評。（2）團(tuán)體輔導(dǎo)：每組6–12人，連續(xù)4–8次，單次90分鐘，封閉管理，中途不插班。（3）線上文字/語音：僅用于預(yù)約、隨訪、危機(jī)聯(lián)絡(luò)，不做深度治療，聊天記錄72小時內(nèi)刪除。（4）家庭訪談：需3日書面預(yù)約，監(jiān)護(hù)人、班主任、心理教師三方同時在場，全程錄音需另行簽署《錄音知情同意單》。第三章雙方權(quán)利與義務(wù)3.1學(xué)生權(quán)利（1）自愿權(quán)：可隨時提出中斷、終止、轉(zhuǎn)介，無需說明理由，不影響學(xué)業(yè)評價。（2）知情權(quán)：有權(quán)了解咨詢師資質(zhì)、服務(wù)流程、保密例外情形、錄音錄像用途。（3）隱私權(quán)：未經(jīng)本人及監(jiān)護(hù)人書面同意，個人檔案不向非授權(quán)人員披露。（4）申訴權(quán)：對服務(wù)不滿可當(dāng)場要求更換咨詢師，或3日內(nèi)向“學(xué)校心理健康服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督小組”（辦公室設(shè)在德育處203室）書面投訴，7日內(nèi)獲書面答復(fù)。3.2學(xué)生義務(wù)（1）如實提供個人資料，不隱瞞自殺計劃、精神疾病史、服藥史。（2）按預(yù)約時間提前5分鐘到咨詢室，遲到15分鐘視為爽約，年度累計2次爽約暫停服務(wù)4周。（3）尊重咨詢師及其他來訪者，不得錄音、錄像、拍照、截屏，違者立即終止服務(wù)并通報年級組。3.3監(jiān)護(hù)人權(quán)利（1）對未成年人（＜18周歲）服務(wù)方案享有知情、書面同意權(quán)。（2）可要求查閱未成年人測評摘要（不含原始條目），但不得帶走原件。3.4監(jiān)護(hù)人義務(wù)（1）配合提供家族精神疾病史、就醫(yī)記錄、藥物過敏史。（2）接到危機(jī)通知后2小時內(nèi)到校，否則學(xué)校可啟動“臨時監(jiān)護(hù)程序”，將學(xué)生送至市精神衛(wèi)生中心青少年病房，費用由監(jiān)護(hù)人先行墊付。3.5學(xué)校權(quán)利（1）對危害自身或他人生命安全的學(xué)生，可突破保密限制，啟動危機(jī)干預(yù)。（2）對擾亂咨詢秩序、辱罵咨詢師的學(xué)生，可暫停其當(dāng)學(xué)期心理服務(wù)。3.6學(xué)校義務(wù)（1）保證咨詢師每年接受繼續(xù)教育學(xué)分≥30分，其中危機(jī)干預(yù)專項≥8分。（2）保證咨詢室隔音≤40dB，配備一鍵報警、單向玻璃、沙具、生物反饋儀。（3）建立雙人值班制度，17:00–21:00夜間咨詢必須男女咨詢師各1人在崗。第四章保密制度4.1保密內(nèi)容學(xué)生身份信息、會談內(nèi)容、測評結(jié)果、影像資料、錄音、筆記、電子檔案均列為“心理一級保密信息”。4.2保密期限自服務(wù)結(jié)束之日起不少于15年；未滿18周歲學(xué)生檔案保存至其年滿30周歲。4.3保密例外（須書面告知并記錄）（1）法律明文規(guī)定需披露（如法院傳票）。（2）學(xué)生有自殺、他殺、嚴(yán)重自傷計劃且風(fēng)險等級≥7分（使用Columbia自殺量表）。（3）未成年人遭受性侵、虐待、遺棄。（4）咨詢師被倫理投訴，需向注冊系統(tǒng)提交匿名案例材料。4.4信息脫敏流程用于教學(xué)、科研、案例討論時，須刪除姓名、學(xué)號、班級、家庭住址、父母單位，經(jīng)校倫理委員會審批，審批號在檔案首頁右上角標(biāo)注。第五章數(shù)據(jù)與檔案管理5.1紙質(zhì)檔案（1）使用70g象牙白防偽紙，封面含?；账。T縫處蓋“心理檔案專用章”。（2）存放于保密柜，雙人雙鎖，鑰匙由心理中心主任與德育處分管副主任分別保管。（3）借閱限于校倫理委員會3名以上委員聯(lián)名簽字，且只能在檔案室監(jiān)控范圍內(nèi)查閱，禁止復(fù)印、拍照。5.2電子檔案（1）采用“××校園心理云平臺V4.2”，等保三級，服務(wù)器設(shè)在市教育局機(jī)房。（2）數(shù)據(jù)加密：AES256靜態(tài)加密，TLS1.3傳輸加密，密鑰由第三方托管。（3）權(quán)限分級：一級：校長、心理中心主任，可查看統(tǒng)計報表，不可查看原始會談記錄。二級：咨詢師，僅查看本人個案。三級：班主任、科任教師，僅查看學(xué)生預(yù)警等級（綠、黃、橙、紅），不可查看會談詳情。5.3數(shù)據(jù)銷毀紙質(zhì)檔案到期后使用碎漿機(jī)碎至2×2mm，全程錄像；電子數(shù)據(jù)采用NIST80088標(biāo)準(zhǔn)擦除，出具銷毀報告，保存3年。第六章風(fēng)險評估與危機(jī)干預(yù)流程6.1風(fēng)險等級判定使用“××學(xué)校心理危機(jī)五級評估表”（附表1），由咨詢師、值班醫(yī)生、保衛(wèi)科、年級組長四方打分：1分（極低）—5分（極高）?！?分立即啟動危機(jī)干預(yù)。6.224小時干預(yù)路徑（1）白天（8:00–17:30）：①咨詢師5分鐘內(nèi)完成初步評估→②通知心理中心主任→③通知監(jiān)護(hù)人→④填寫《危機(jī)報告單》→⑤報德育處、校醫(yī)室、轄區(qū)派出所備案。（2）夜間（17:30–次日8:00）：①值班咨詢師→②啟動“綠色通道”專車（車牌號：浙A·5×××C，司機(jī)139××××8888）→③送至市精神衛(wèi)生中心青少年急診→④次日8:00前補(bǔ)報書面材料。6.3安全計劃書含“WarningSign清單”“應(yīng)對策略5條”“24小時緊急聯(lián)系人3名”“移除潛在危險物品清單”，由學(xué)生、監(jiān)護(hù)人、咨詢師三方簽字，一式三份，一份交學(xué)生隨身攜帶，一份交班主任，一份存咨詢室。6.4轉(zhuǎn)介標(biāo)準(zhǔn)（1）疑似重性抑郁、雙相、精神分裂，經(jīng)SDS≥60或SCL90因子分≥3分且功能受損。（2）經(jīng)2次咨詢無效，癥狀持續(xù)4周以上。（3）學(xué)生或監(jiān)護(hù)人主動要求。6.5轉(zhuǎn)介流程①出具《轉(zhuǎn)介介紹信》含學(xué)生編號、主訴、風(fēng)險等級、用藥史→②由心理中心蓋章→③通過“××市青少年心理轉(zhuǎn)介平臺”預(yù)約48小時內(nèi)門診→④反饋就診結(jié)果回校，建立“醫(yī)教聯(lián)合檔案”。第七章咨詢實施步驟（可直接照做）7.1預(yù)約（1）線上：企業(yè)微信→工作臺→心理預(yù)約→選擇時段→填寫《主訴50字內(nèi)》→系統(tǒng)自動生成預(yù)約號。（2）線下：圖書館一樓24小時自助機(jī)刷校園卡→選擇“心理預(yù)約”→打印小票含二維碼。7.2初訪（1）提前10分鐘到咨詢室前臺，出示校園卡→前臺掃碼確認(rèn)→簽署本知情同意書→領(lǐng)取《來訪者手冊》。（2）咨詢師5分鐘內(nèi)出來迎接→引入咨詢室→關(guān)閉手機(jī)→介紹保密例外→填寫《初訪信息表》（含PHQ9、GAD7、自殺篩查4問）。7.3目標(biāo)設(shè)定使用SMART原則，師生共同填寫《咨詢目標(biāo)單》，例：S：減少考試焦慮；M：數(shù)學(xué)月考心率≤100次/分；A：每天放松訓(xùn)練10分鐘；R：與咨詢師每周復(fù)盤；T：6周內(nèi)完成。7.4干預(yù)技術(shù)（1）認(rèn)知行為：思維記錄表、行為實驗、暴露階梯。（2）正念：呼吸計數(shù)、身體掃描、葡萄干練習(xí)。（3）焦點解決：奇跡問句、量尺技術(shù)、例外尋找。（4）表達(dá)性藝術(shù)：沙盤、繪畫、黏土、音樂共振椅。7.5作業(yè)與打卡每次咨詢結(jié)束，咨詢師在“××心理”小程序發(fā)布3個作業(yè)，學(xué)生22:00前上傳截圖，連續(xù)3天未完成自動提醒班主任。7.6過程評估第3次咨詢使用ORS量表，若總分＜25或較基線下降＞5分，立即召開督導(dǎo)會議，調(diào)整方案。7.7結(jié)案（1）達(dá)到目標(biāo)80%以上，填寫《結(jié)案評估表》，學(xué)生、咨詢師、監(jiān)護(hù)人三方簽字。（2）未達(dá)目標(biāo)但咨詢周期滿，自動轉(zhuǎn)介或進(jìn)入下一輪目標(biāo)設(shè)定。（3）贈送《自助資源包》（含校內(nèi)心理社團(tuán)、24小時熱線、放松音頻二維碼）。第八章監(jiān)護(hù)人參與指南8.1如何發(fā)現(xiàn)孩子需要心理幫助信號：連續(xù)2周情緒低落、興趣減退、食欲下降、失眠、成績驟降、自殘言論、社交回避。8.2溝通話術(shù)（可直接使用）“媽媽注意到你最近凌晨2點還在刷手機(jī)，擔(dān)心你累壞，咱們一起去學(xué)校心理中心聊聊好嗎？只是聊聊，不貼標(biāo)簽，也不告訴老師你的隱私?！?.3陪同注意事項（1）提前空出1.5小時，不帶二胎弟弟/妹妹，關(guān)閉手機(jī)鈴聲。（2）不搶話，不評價“你就是矯情”，多用“我信息”：“我看到你手臂有劃痕，我很害怕，擔(dān)心你出事?！保?）結(jié)束時不追問細(xì)節(jié)，可說“結(jié)束啦？想吃什么，咱們?nèi)ナ程贸酝朊妗！?.4家庭危機(jī)應(yīng)對若孩子深夜發(fā)“不想活了”，立即：①撥打24小時熱線4008211215→②穩(wěn)住孩子“媽媽愛你，咱們先深呼吸”→③移除刀具、藥物→④聯(lián)系值班司機(jī)→⑤攜身份證、醫(yī)?？?、最近一次體檢報告，陪同就診。第九章學(xué)生自助操作手冊9.1情緒急救5步法（1）停：雙手握拳5秒→松開，感受溫度。（2）看：環(huán)顧四周，快速說出5個藍(lán)色物體。（3）聽：閉眼找到最細(xì)微的3種聲音。（4）吸：478呼吸法，重復(fù)4輪。（5）寫：在“情緒便簽”寫下“我現(xiàn)在感到___，我需要___”，貼到宿舍白板。9.2放松音頻路徑微信→發(fā)現(xiàn)→搜一搜→輸入“××學(xué)校正念音頻”→點擊“小程序”→選擇“考前5分鐘放松”→插入耳機(jī)→音量40%→跟隨指導(dǎo)語。9.3預(yù)約取消與改期在預(yù)約開始前2小時，進(jìn)入“我的預(yù)約”→點擊“取消”→選擇原因→系統(tǒng)3分鐘后釋放名額；若＜2小時，需撥打057188886666人工取消，否則記爽約1次。第十章質(zhì)量監(jiān)督與投訴處理10.1倫理委員會由校內(nèi)外7名專家（含2名法律、2名醫(yī)學(xué)、3名心理學(xué)）組成，主任由市教育局委派，任期3年。10.2投訴渠道（1）電話：057188886666，24小時錄音。（2）郵箱：psyethics@，48小時內(nèi)自動回復(fù)受理號。（3）實體信箱：圖書館門口“心語信箱”，每日16:00開箱。10.3處理時限簡易投訴3個工作日答復(fù)；復(fù)雜投訴10個工作日；需聽證的最長20個工作日。10.4問責(zé)措施（1）情節(jié)輕微：書面檢查、暫停接案1個月、強(qiáng)制督導(dǎo)8小時。（2）情節(jié)較重：取消咨詢資格、扣發(fā)績效20%、全校通報。（3）違法：移交市衛(wèi)健委、公安局，三年內(nèi)禁止從事心理行業(yè)。第十一章培訓(xùn)與演練制度11.1師資培訓(xùn)（1）新入職教師須完成18學(xué)時《校園心理危機(jī)識別》慕課，未通過不得擔(dān)任班主任。（2）每學(xué)期組織一次“哀傷輔導(dǎo)”情景演練，邀請市七院專家現(xiàn)場評分，＜80分需補(bǔ)考。11.2學(xué)生培訓(xùn)（1）高一新生入學(xué)教育3學(xué)時：心理中心云參觀、預(yù)約演示、放松訓(xùn)練。（2）班級心理委員12學(xué)時：傾聽技巧、保密原則、同伴支持、危機(jī)信號。11.3家長學(xué)校每季度一次線上直播，主題：親子溝通、網(wǎng)絡(luò)成癮、考前家庭氛圍調(diào)節(jié)，觀看率納入班級評優(yōu)指標(biāo)。第十二章經(jīng)費與保險12.1經(jīng)費來源市財政生均15元/年、家委會捐贈、校友基金，專款專用，年度審計。12.2保險方案（1）為學(xué)生購買“校園心理意外責(zé)任險”，保額50萬元/人，由人保財險××支公司承保。（2）咨詢師執(zhí)業(yè)險，保額200萬元/人，涵蓋疏忽、泄密、倫理糾紛。第十三章法律責(zé)任與免責(zé)條款13.1