2025年慢病管理培訓(xùn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.以下哪項(xiàng)是我國高血壓患者最主要的心血管危險(xiǎn)因素？A.高鹽飲食B.超重/肥胖C.吸煙D.血脂異常2.2型糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）的一般控制目標(biāo)是：A.<6.0%B.<7.0%C.<8.0%D.<9.0%3.慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者肺功能分級(jí)（GOLD分級(jí)）的主要依據(jù)是：A.癥狀評(píng)分（mMRC或CAT）B.第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）C.急性加重史D.血?dú)夥治鼋Y(jié)果4.冠心病患者二級(jí)預(yù)防中，“ABCDE”原則中的“B”指：A.β受體阻滯劑與控制血壓B.抗血小板與抗凝C.控制血糖與體重D.健康教育與運(yùn)動(dòng)5.老年高血壓患者收縮壓的控制目標(biāo)（無嚴(yán)重合并癥時(shí)）通常為：A.<130mmHgB.<140mmHgC.<150mmHgD.<160mmHg6.糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的“點(diǎn)血糖”不包括：A.空腹血糖B.餐后2小時(shí)血糖C.睡前血糖D.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）數(shù)據(jù)7.以下哪項(xiàng)是COPD急性加重期最常見的誘因？A.空氣污染B.細(xì)菌或病毒感染C.未規(guī)律使用支氣管擴(kuò)張劑D.情緒激動(dòng)8.高血壓患者合并慢性腎臟?。–KD）時(shí)，尿蛋白>1g/d者的血壓控制目標(biāo)為：A.<130/80mmHgB.<140/90mmHgC.<150/90mmHgD.<160/95mmHg9.2型糖尿病患者啟動(dòng)胰島素治療的指征不包括：A.糖化血紅蛋白>9.0%伴明顯高血糖癥狀B.口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月未達(dá)標(biāo)C.新診斷的1型糖尿病D.妊娠期糖尿病飲食控制后血糖達(dá)標(biāo)10.冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的最佳起始時(shí)間（無并發(fā)癥的急性心肌梗死后）是：A.發(fā)病后13天B.發(fā)病后12周C.發(fā)病后1個(gè)月D.發(fā)病后3個(gè)月11.以下哪項(xiàng)是高血壓患者非藥物干預(yù)的核心措施？A.戒煙限酒B.減少鈉鹽攝入（<5g/日）C.規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周≥150分鐘中等強(qiáng)度）D.保持心理平衡12.糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的首選方法是：A.眼底鏡檢查B.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）C.熒光素眼底血管造影（FFA）D.視力表檢查13.COPD患者長期家庭氧療的指征是：A.靜息時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≤55mmHg或SaO2≤88%B.運(yùn)動(dòng)時(shí)PaO2≤60mmHgC.夜間睡眠時(shí)SaO2≤90%D.僅適用于急性加重期14.老年慢病患者多重用藥（≥5種藥物）的主要風(fēng)險(xiǎn)是：A.藥物費(fèi)用增加B.藥物相互作用與不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)升高C.患者依從性下降D.以上均是15.以下哪項(xiàng)不屬于高血壓“三低”特征？A.知曉率低B.治療率低C.控制率低D.并發(fā)癥發(fā)生率低二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.高血壓患者的危險(xiǎn)分層依據(jù)包括：A.血壓水平B.合并的心血管危險(xiǎn)因素C.靶器官損害D.并存的臨床疾患2.糖尿病綜合管理的“五駕馬車”包括：A.飲食治療B.運(yùn)動(dòng)治療C.藥物治療D.血糖監(jiān)測E.健康教育3.COPD穩(wěn)定期的治療措施包括：A.長期吸入支氣管擴(kuò)張劑（如噻托溴銨）B.接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗C.氧療（符合指征者）D.肺康復(fù)訓(xùn)練（如呼吸肌鍛煉）4.冠心病患者二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵藥物包括：A.阿司匹林（或氯吡格雷）B.他汀類藥物（LDLC目標(biāo)<1.8mmol/L）C.β受體阻滯劑D.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）5.老年慢病患者用藥原則包括：A.最小有效劑量起始B.簡化用藥方案（如固定復(fù)方制劑）C.定期評(píng)估藥物療效與不良反應(yīng)D.避免使用潛在不適當(dāng)藥物（如Beers標(biāo)準(zhǔn)中列出的藥物）6.糖尿病腎病的早期篩查指標(biāo)包括：A.尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）B.血肌酐（Scr）C.估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）D.尿常規(guī)蛋白定性7.高血壓合并心房顫動(dòng)患者的卒中預(yù)防措施包括：A.控制血壓（<140/90mmHg）B.抗凝治療（如華法林、新型口服抗凝藥）C.抗血小板治療（如阿司匹林）D.節(jié)律控制（如導(dǎo)管消融）8.COPD急性加重期的處理原則包括：A.評(píng)估加重嚴(yán)重程度（如血?dú)夥治?、肺功能）B.支氣管擴(kuò)張劑（短效β2受體激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物）C.全身糖皮質(zhì)激素（如潑尼松龍）D.抗感染治療（有感染證據(jù)時(shí)）9.慢病管理中家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的核心職責(zé)包括：A.建立患者健康檔案B.制定個(gè)性化管理方案C.定期隨訪與療效評(píng)估D.協(xié)調(diào)?？妻D(zhuǎn)診10.糖尿病患者足部護(hù)理的要點(diǎn)包括：A.每日檢查足部皮膚（有無破損、潰瘍）B.選擇寬松透氣的鞋襪C.避免赤足行走D.水溫適宜（避免燙傷）三、填空題（共10題，每空2分，共20分）1.我國高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為非同日3次測量診室血壓≥______mmHg。2.糖尿病患者空腹血糖的控制目標(biāo)（一般情況）為______mmol/L。3.COPD患者使用支氣管擴(kuò)張劑的核心作用是______。4.冠心病患者低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）的二級(jí)預(yù)防目標(biāo)（極高危）為<______mmol/L。5.老年高血壓患者的血壓波動(dòng)特點(diǎn)以______升高為主。6.糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療的最佳時(shí)間為______（餐后12小時(shí)）。7.COPD穩(wěn)定期肺康復(fù)的核心內(nèi)容是______訓(xùn)練。8.高血壓患者出現(xiàn)左心室肥厚屬于______損害。9.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的關(guān)鍵治療措施是______（補(bǔ)液+胰島素）。10.慢病管理中“351”服務(wù)模式指______、5類重點(diǎn)人群、1個(gè)健康檔案。四、簡答題（共5題，第12題為封閉型，第35題為開放型，共40分）1.簡述高血壓患者非藥物干預(yù)的具體措施（8分）2.列出糖尿病患者需要每年至少篩查1次的慢性并發(fā)癥（8分）3.針對(duì)文化程度較低的老年高血壓患者，如何提高其用藥依從性？請(qǐng)結(jié)合實(shí)際提出3項(xiàng)具體策略（8分）4.某COPD患者規(guī)律使用沙美特羅替卡松（50/500μg）+噻托溴銨（18μg）后，仍有活動(dòng)后氣短，CAT評(píng)分18分（中度影響）。請(qǐng)分析可能的原因并提出優(yōu)化方案（8分）5.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在社區(qū)慢病管理中，如何通過“醫(yī)防融合”模式提升管理效果？請(qǐng)舉例說明（8分）五、應(yīng)用題（共2題，第1題為分析類，第2題為綜合類，共30分）1.案例分析（15分）患者，男，65歲，退休教師，BMI28.5kg/m2，既往高血壓病史10年（最高160/100mmHg），規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在140150/8590mmHg；2型糖尿病病史5年，目前服用二甲雙胍0.5gtid+格列齊特80mgbid，空腹血糖6.57.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.510.0mmol/L，HbA1c7.5%；吸煙史30年（10支/日），偶爾飲酒（白酒約50ml/周），自訴“平時(shí)飲食偏咸，不愛運(yùn)動(dòng)”。問題：（1）該患者目前的血壓、血糖控制是否達(dá)標(biāo)？依據(jù)是什么？（5分）（2）請(qǐng)從生活方式干預(yù)和藥物調(diào)整兩方面提出管理建議（10分）2.綜合方案設(shè)計(jì)（15分）某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擬開展“社區(qū)高血壓精細(xì)化管理項(xiàng)目”，目標(biāo)人群為60歲以上、血壓未達(dá)標(biāo)（≥140/90mmHg）且合并至少1項(xiàng)危險(xiǎn)因素（如糖尿病、血脂異常、吸煙）的患者。請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)一份3個(gè)月的管理方案，需包含以下內(nèi)容：（1）篩查與評(píng)估：具體方法與指標(biāo)（5分）（2）干預(yù)措施：分層管理策略（如高危、中危）及具體內(nèi)容（7分）（3）效果評(píng)價(jià)：核心評(píng)估指標(biāo)（3分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題15：B、B、B、A、C610：D、B、A、D、B1115：B、A、A、D、D二、多項(xiàng)選擇題15：ABCD、ABCDE、ABCD、ABCD、ABCD610：AC、AB、ABCD、ABCD、ABCD三、填空題1.140/902.4.47.03.緩解癥狀、改善肺功能4.1.45.收縮壓6.餐后12小時(shí)7.運(yùn)動(dòng)（或呼吸肌）8.靶器官9.補(bǔ)液聯(lián)合小劑量胰島素10.3類基礎(chǔ)服務(wù)（健康教育、健康監(jiān)測、健康干預(yù)）四、簡答題1.高血壓患者非藥物干預(yù)措施（8分）①減少鈉鹽攝入：每日<5g，控制醬油、腌制品等高鈉食物；②合理膳食：增加蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品，減少飽和脂肪及膽固醇；③控制體重：BMI<24kg/m2，腰圍男性<90cm、女性<85cm；④規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）；⑤戒煙限酒：完全戒煙，限制酒精（男性<25g/日，女性<15g/日）；⑥心理平衡：減輕精神壓力，保持樂觀情緒。2.糖尿病慢性并發(fā)癥年度篩查項(xiàng)目（8分）①視網(wǎng)膜病變：眼底鏡檢查（或眼底照相）；②糖尿病腎?。耗蛭⒘堪椎鞍?肌酐比值（UACR）+估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）；③周圍神經(jīng)病變：10g尼龍絲檢查+音叉振動(dòng)覺測試；④周圍血管病變：踝肱指數(shù)（ABI）；⑤足部檢查：皮膚、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)；⑥心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：心電圖、血脂、血壓。3.提高老年高血壓患者用藥依從性的策略（8分，參考答案）①簡化用藥方案：選擇長效制劑（如氨氯地平），減少服藥次數(shù)（如qd）；②可視化提醒：使用分藥盒（標(biāo)注每日服藥時(shí)間），結(jié)合手機(jī)鬧鐘或家屬提醒；③健康教育個(gè)體化：用方言或通俗語言講解藥物作用（如“降壓藥能保護(hù)心臟和腦子”），避免專業(yè)術(shù)語；④定期隨訪反饋：通過家庭醫(yī)生上門或電話隨訪，了解用藥情況并解決疑問（如“忘記吃藥是否補(bǔ)服”）；⑤建立信任關(guān)系：鼓勵(lì)患者參與決策（如“您覺得早上吃藥方便還是晚上？”），增強(qiáng)主動(dòng)管理意識(shí)。4.COPD患者治療效果不佳的分析與優(yōu)化（8分）可能原因：①吸入技術(shù)錯(cuò)誤（如未深吸氣后屏氣）；②存在未控制的合并癥（如心力衰竭、貧血）；③肺功能進(jìn)一步下降（需復(fù)查肺功能）；④頻繁急性加重（需評(píng)估誘因，如未接種疫苗）；⑤肌肉功能減退（活動(dòng)耐力下降可能與骨骼肌萎縮有關(guān)）。優(yōu)化方案：①核查吸入裝置使用方法（如示范正確操作并讓患者復(fù)述）；②完善檢查（血?dú)夥治?、BNP、血常規(guī)）；③調(diào)整治療：若FEV1%pred<50%且有急性加重史，可加用長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）+吸入激素（ICS）+長效抗膽堿能藥物（LAMA）三聯(lián)治療；④加強(qiáng)肺康復(fù)：增加阻力訓(xùn)練（如爬樓梯）和營養(yǎng)支持（高蛋白飲食）；⑤預(yù)防急性加重：接種流感疫苗，必要時(shí)使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如阿奇霉素）長期預(yù)防。5.社區(qū)“醫(yī)防融合”提升慢病管理效果的策略（8分，舉例）①整合資源：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)聯(lián)合公衛(wèi)醫(yī)師，在社區(qū)體檢中同步完成慢病篩查（如測血壓、血糖）與健康檔案更新；②動(dòng)態(tài)干預(yù)：對(duì)篩查出的高血壓高危人群（如收縮壓130139mmHg），通過健康講座（如“低鹽飲食技巧”）和一對(duì)一指導(dǎo)（如發(fā)放限鹽勺）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；③全程管理：對(duì)確診患者，建立“篩查診斷治療隨訪康復(fù)”閉環(huán)（如糖尿病患者每3個(gè)月測HbA1c，異常者及時(shí)轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科）；④案例：某社區(qū)為65歲以上居民開展“每月健康日”活動(dòng)，由全科醫(yī)生測血壓、公衛(wèi)護(hù)士指導(dǎo)膳食、康復(fù)師教八段錦，3個(gè)月后高血壓控制率從58%提升至72%。五、應(yīng)用題1.案例分析（15分）（1）控制情況與依據(jù)（5分）：血壓未達(dá)標(biāo)：患者為高血壓合并糖尿?。▽儆诤芨呶＃?，血壓目標(biāo)應(yīng)為<130/80mmHg（實(shí)際140150/8590mmHg）；血糖未達(dá)標(biāo)：HbA1c目標(biāo)<7.0%（實(shí)際7.5%），餐后血糖目標(biāo)<8.0mmol/L（實(shí)際8.510.0mmol/L）。（2）管理建議（10分）：生活方式干預(yù)：①飲食：限鹽（<5g/日），減少腌制食品；控制總熱量（BMI目標(biāo)<24kg/m2），增加蔬菜（≥500g/日）、粗雜糧，減少精制糖；②運(yùn)動(dòng)：每周≥150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走30分鐘/次，5次/周），餐后30分鐘開始運(yùn)動(dòng)；③戒煙：制定戒煙計(jì)劃（如使用尼古丁貼片），家屬監(jiān)督；④限酒：完全戒酒（白酒50ml/周仍可能影響血壓）。藥物調(diào)整：①血壓：氨氯地平可加量至10mgqd，若仍不達(dá)標(biāo)，聯(lián)合ACEI/ARB（如貝那普利10mgqd）；②血糖：二甲雙胍已用至最大劑量（1.5g/日），餐后血糖控制不佳，可加用阿卡波糖50mgtid（隨第一口飯嚼服），或換用格列齊特緩釋片（減少血糖波動(dòng)）；若HbA1c仍>7.0%，考慮短期胰島素強(qiáng)化治療（如基礎(chǔ)胰島素）。2.社區(qū)高血壓精細(xì)化管理方案（15分）（1）篩查與評(píng)估（5分）：方法：①社區(qū)體檢：測量診室血壓（