2025年醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題自查自糾通知各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：為深入貫徹落實(shí)國(guó)家、省關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的決策部署，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)相關(guān)要求，現(xiàn)決定在全市范圍內(nèi)組織開(kāi)展2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題自查自糾工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：工作目標(biāo)通過(guò)全面開(kāi)展自查自糾，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，強(qiáng)化內(nèi)部管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)?；鹗褂弥写嬖诘耐怀鰡?wèn)題，有效防范醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保障參保人員合法權(quán)益。自查自糾范圍和內(nèi)容自查自糾范圍全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。自查自糾內(nèi)容1.分解住院、掛床住院：核查是否存在為增加醫(yī)保收入，將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治住院；是否存在參保人員辦理住院手續(xù)后，未在病房接受治療，實(shí)際不在醫(yī)院住宿的掛床住院情況。2.串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目：檢查是否存在將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項(xiàng)目串換成目錄外藥品、耗材、診療項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；是否存在將低價(jià)藥品、耗材、診療項(xiàng)目串換成高價(jià)藥品、耗材、診療項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。3.虛記、多記費(fèi)用：查看是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、虛開(kāi)藥品處方、虛記檢查檢驗(yàn)費(fèi)用等方式套取醫(yī)?；穑皇欠翊嬖谥貜?fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等多記費(fèi)用的情況。4.誘導(dǎo)參保人員住院：排查是否存在通過(guò)虛假宣傳、承諾免費(fèi)治療等方式誘導(dǎo)參保人員住院；是否存在以體檢等名義誘導(dǎo)參保人員住院檢查治療。5.違規(guī)購(gòu)藥：針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，檢查是否存在串換藥品、以藥易物、為非定點(diǎn)零售藥店代刷醫(yī)保卡等違規(guī)行為；是否存在為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假購(gòu)藥記錄等情況。6.數(shù)據(jù)上傳不準(zhǔn)確：核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確、完整，是否存在漏傳、誤傳、篡改數(shù)據(jù)等問(wèn)題。工作步驟動(dòng)員部署階段（[具體時(shí)間區(qū)間1]）各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要及時(shí)組織召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，傳達(dá)本次自查自糾工作的精神和要求，制定本機(jī)構(gòu)自查自糾工作方案，明確工作目標(biāo)、任務(wù)、步驟和責(zé)任分工，確保自查自糾工作有序開(kāi)展。自查自糾階段（[具體時(shí)間區(qū)間2]）各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要對(duì)照自查自糾內(nèi)容，認(rèn)真開(kāi)展全面自查，做到不留死角、不走過(guò)場(chǎng)。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要建立問(wèn)題臺(tái)賬，詳細(xì)記錄問(wèn)題的類(lèi)型、發(fā)生時(shí)間、涉及金額等信息，并制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任人、整改期限，確保問(wèn)題整改到位。自查自糾結(jié)束后，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要形成自查自糾工作報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括自查自糾工作開(kāi)展情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改措施、整改結(jié)果等，并填寫(xiě)《醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題自查自糾情況統(tǒng)計(jì)表》，于[具體日期1]前報(bào)送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。檢查評(píng)估階段（[具體時(shí)間區(qū)間3]）醫(yī)保部門(mén)將組織人員對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作開(kāi)展情況進(jìn)行檢查評(píng)估。檢查方式包括現(xiàn)場(chǎng)檢查、抽查病歷、查看醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等。對(duì)自查自糾工作不認(rèn)真、走過(guò)場(chǎng)，存在瞞報(bào)、漏報(bào)問(wèn)題的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。同時(shí)，對(duì)自查自糾工作成效顯著的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，將予以表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)?？偨Y(jié)完善階段（[具體時(shí)間區(qū)間4]）各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要對(duì)本次自查自糾工作進(jìn)行全面總結(jié)，分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立健全醫(yī)保基金管理長(zhǎng)效機(jī)制，不斷加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，防范醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門(mén)將對(duì)全市自查自糾工作進(jìn)行總結(jié)分析，梳理存在的共性問(wèn)題和突出問(wèn)題，研究制定針對(duì)性的監(jiān)管措施，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。工作要求提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)?；鸢踩闹匾?，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感和使命感，把自查自糾工作作為當(dāng)前一項(xiàng)重要任務(wù)來(lái)抓。要成立以主要負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)的自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工，責(zé)任到人，確保自查自糾工作取得實(shí)效。認(rèn)真自查，如實(shí)報(bào)告問(wèn)題各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照本通知要求，認(rèn)真開(kāi)展自查自糾工作，如實(shí)報(bào)告發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，不得隱瞞不報(bào)、虛報(bào)、漏報(bào)。對(duì)主動(dòng)自查自糾并及時(shí)整改到位的問(wèn)題，可依法從輕、減輕或免予處理；對(duì)拒不自查自糾或自查自糾不徹底，被醫(yī)保部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，將依法依規(guī)從重處理。加強(qiáng)溝通，密切協(xié)作配合醫(yī)保部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)溝通協(xié)作，建立健全信息共享、聯(lián)合檢查等工作機(jī)制。醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，及時(shí)解答定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在自查自糾工作中遇到的問(wèn)題；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要積極配合醫(yī)保部門(mén)的檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。強(qiáng)化監(jiān)督，嚴(yán)肅責(zé)任追究醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)自查自糾工作的監(jiān)督檢查，對(duì)工