2025年醫(yī)?；鹱圆樽约m工作背景2025年，醫(yī)?；鹱圆樽约m工作具有深刻而復(fù)雜的時(shí)代背景，這一工作的開展是保障醫(yī)保制度健康運(yùn)行、維護(hù)廣大參保人員權(quán)益以及推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必然要求。從政策環(huán)境來看，國家持續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)保領(lǐng)域的監(jiān)管和規(guī)范。近年來，一系列醫(yī)保政策密集出臺(tái)，旨在構(gòu)建更加公平、可持續(xù)的醫(yī)保體系。20232024年期間，國家醫(yī)保局聯(lián)合多部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，取得了階段性成果，但也暴露出醫(yī)保基金監(jiān)管仍存在一些薄弱環(huán)節(jié)。為進(jìn)一步鞏固整治成效，2025年國家醫(yī)保部門明確提出強(qiáng)化醫(yī)保基金內(nèi)部管理和監(jiān)督，要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等相關(guān)主體開展自查自糾工作，以確保醫(yī)保政策的嚴(yán)格執(zhí)行和醫(yī)?；鸬陌踩褂谩Ｍ瑫r(shí)，隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的深入實(shí)施，對醫(yī)保基金使用的合法性、合規(guī)性提出了更高要求，促使各相關(guān)機(jī)構(gòu)主動(dòng)開展自查自糾，避免因違法違規(guī)行為受到嚴(yán)厲處罰。在社會(huì)層面，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療保障的需求日益增長，對醫(yī)?；鸬氖褂眯屎凸叫砸哺鼮殛P(guān)注。醫(yī)保作為一項(xiàng)重要的民生保障制度，關(guān)系到千家萬戶的切身利益。近年來，一些醫(yī)保欺詐、騙保等違法違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，如虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、掛床住院、過度檢查等，嚴(yán)重?fù)p害了參保人員的利益，也破壞了醫(yī)保制度的公信力。這些行為不僅導(dǎo)致醫(yī)保基金的浪費(fèi)和流失，還可能影響到其他參保人員的正常醫(yī)療保障權(quán)益。在信息傳播迅速的今天，此類事件一旦曝光，容易引發(fā)社會(huì)輿論的廣泛關(guān)注和不滿。為了回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，醫(yī)?；鹣嚓P(guān)管理和使用機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題，保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，增強(qiáng)人民群眾對醫(yī)保制度的信任。醫(yī)療行業(yè)自身的發(fā)展特點(diǎn)也使得醫(yī)?；鹱圆樽约m工作顯得尤為重要。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)的日益多樣化，醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成和支付方式變得更加復(fù)雜。一方面，新的醫(yī)療技術(shù)和藥品不斷涌現(xiàn)，為患者帶來了更多的治療選擇，但也增加了醫(yī)保費(fèi)用控制的難度。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求經(jīng)濟(jì)利益，可能會(huì)過度使用高價(jià)藥品和先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用不合理增長。另一方面，醫(yī)保支付方式改革不斷推進(jìn)，如按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)等，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和成本控制提出了更高要求。在適應(yīng)新的支付方式過程中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在理解偏差或操作不當(dāng)?shù)那闆r，從而影響醫(yī)?；鸬暮侠碇Ц丁Ｒ虼?，開展自查自糾工作有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。從醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行狀況來看，盡管近年來我國醫(yī)?；鹂傮w規(guī)模不斷擴(kuò)大，但隨著人口老齡化的加劇和醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲，醫(yī)?；鹈媾R著越來越大的支付壓力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國老年人口數(shù)量逐年增加，慢性病患者比例也在不斷上升，這使得醫(yī)療需求持續(xù)增長。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步也導(dǎo)致人均醫(yī)療費(fèi)用不斷提高。在這種情況下，醫(yī)保基金的收支平衡面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。通過開展自查自糾工作，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保基金使用過程中的浪費(fèi)和不合理支出，堵塞基金管理漏洞，確保醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行。在信息技術(shù)發(fā)展方面，大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用為自查自糾工作提供了有力支持。一方面，醫(yī)保部門可以利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)對醫(yī)保基金的使用情況進(jìn)行全面監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的醫(yī)療費(fèi)用支出和違規(guī)行為線索。通過建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，可以對可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警，為自查自糾工作提供精準(zhǔn)的方向。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以借助信息技術(shù)手段對自身的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行自查。例如，利用電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合理性、醫(yī)保報(bào)銷的準(zhǔn)確性等進(jìn)行自動(dòng)審核和分析，提高自查自糾的效率和準(zhǔn)確性。2025年醫(yī)保基金自查自糾工