尊敬的[受檢者姓名]：依據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》《職業(yè)健康檢查管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定，[職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)名稱]已完成對(duì)你的職業(yè)健康檢查工作?，F(xiàn)將檢查結(jié)果及相關(guān)建議告知如下，請(qǐng)你仔細(xì)閱讀并按要求落實(shí)：一、檢查基本信息1.受檢者信息姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]工作崗位：[崗位名稱]接觸職業(yè)病危害因素：[列舉危害因素，如粉塵、噪聲、化學(xué)毒物等]2.檢查機(jī)構(gòu)與時(shí)間檢查機(jī)構(gòu)：[機(jī)構(gòu)全稱]檢查日期：[具體日期]檢查項(xiàng)目：[列舉項(xiàng)目，如內(nèi)科檢查、肺功能、純音聽閾測(cè)試、血常規(guī)等]二、檢查結(jié)果判定（一）檢查結(jié)果正常你的職業(yè)健康檢查各項(xiàng)指標(biāo)均在正常參考范圍內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)與所接觸職業(yè)病危害因素相關(guān)的健康損害或異常。（二）檢查結(jié)果異常結(jié)合《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ188）及職業(yè)接觸史綜合評(píng)估，你的檢查結(jié)果存在以下異常情況，需針對(duì)性處置：1.需復(fù)查異常指標(biāo)：[列舉指標(biāo)，如“純音聽閾測(cè)試示左耳高頻聽閾提高”“血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)略低”]建議：請(qǐng)于收到本告知書后1個(gè)月內(nèi)，到[檢查機(jī)構(gòu)/指定機(jī)構(gòu)]復(fù)查[具體項(xiàng)目]。復(fù)查前盡量避免接觸相關(guān)危害因素，保持規(guī)律作息。2.需醫(yī)學(xué)觀察或治療異常情況：[描述情況，如“胸部DR提示雙肺紋理增多，結(jié)合粉塵接觸史考慮職業(yè)相關(guān)改變”“肝功能ALT升高，不排除職業(yè)性肝損傷可能”]建議：盡快到[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]職業(yè)病科/?？凭驮\，明確診斷并接受規(guī)范治療；治療期間暫停接觸相關(guān)危害因素，用人單位應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整你的工作崗位（避免同類危害）；治療后3個(gè)月復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，評(píng)估恢復(fù)情況。3.職業(yè)禁忌證判定依據(jù)：你的[檢查項(xiàng)目]結(jié)果（如“噪聲作業(yè)者雙耳高頻平均聽閾≥40dB”），符合《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》中[具體條款，如“噪聲作業(yè)職業(yè)禁忌證：雙耳高頻平均聽閾≥40dB”]的判定標(biāo)準(zhǔn)。建議：你目前的身體狀況不宜繼續(xù)從事[原崗位]（接觸[危害因素]）的作業(yè)；請(qǐng)立即向用人單位提出崗位調(diào)整申請(qǐng)，單位應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)為你調(diào)至無相應(yīng)危害的崗位；建議每年定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查，關(guān)注健康變化。4.疑似職業(yè)病初步判斷：你的檢查結(jié)果（如“胸部HRCT提示雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)影，結(jié)合長期粉塵接觸史”）高度懷疑與職業(yè)接觸的[危害因素]相關(guān)，符合《職業(yè)病分類和目錄》中[職業(yè)病類別，如“職業(yè)性塵肺病”]的疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)。建議：用人單位應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門報(bào)告，并安排你到[職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行診斷；診斷期間，你可依法享受職業(yè)病診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的待遇（含工資、福利等）；診斷結(jié)果出具前，暫停接觸相關(guān)危害因素，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查。三、告知要求與注意事項(xiàng)1.請(qǐng)你在收到本告知書后3個(gè)工作日內(nèi)，將反饋意見（如是否認(rèn)可結(jié)果、是否需要復(fù)查/就診）以書面形式提交至用人單位[部門名稱，如“人力資源部”]。2.如對(duì)檢查結(jié)果有異議，可在收到結(jié)果之日起15日內(nèi)，向原檢查機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)檢（復(fù)檢機(jī)構(gòu)需為同級(jí)/上一級(jí)備案的職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)），或向[衛(wèi)生健康行政部門名稱]申請(qǐng)職業(yè)病鑒定。3.請(qǐng)妥善保管本告知書及檢查報(bào)告，用人單位將為你建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案并長期保存。四、反饋與溝通用人單位聯(lián)系人：[姓名]聯(lián)系電話：[座機(jī)號(hào)碼]職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)咨詢電話：[座機(jī)號(hào)碼]五、簽署確認(rèn)本人已收到并知悉本次職業(yè)健康檢查結(jié)果及相關(guān)建議，將按要求配合后續(xù)工作（如復(fù)查、治療、崗位調(diào)整等）。受檢者簽字：____________________日期：______年____月____日（用人單位蓋章）：____________________日期：______年____月____日（職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)蓋章）：____________________