2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范第1章總則1.1目的與適用范圍1.2系統(tǒng)操作原則1.3數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)1.4操作人員職責(zé)第2章系統(tǒng)登錄與權(quán)限管理2.1登錄流程與賬號(hào)管理2.2權(quán)限分配與角色設(shè)置2.3密碼管理與安全策略2.4系統(tǒng)訪問控制第3章電子病歷錄入操作規(guī)范3.1基本信息錄入流程3.2臨床數(shù)據(jù)錄入規(guī)范3.3診斷與治療信息錄入3.4用藥與檢查記錄錄入第4章電子病歷查詢與調(diào)取4.1查詢條件與方式4.2調(diào)取與導(dǎo)出流程4.3查詢結(jié)果的使用與保存4.4查詢記錄管理第5章電子病歷修改與刪除5.1修改權(quán)限與流程5.2修改記錄的保存與查詢5.3刪除操作的限制與流程5.4修改與刪除的審核機(jī)制第6章電子病歷使用與維護(hù)6.1系統(tǒng)使用培訓(xùn)與考核6.2系統(tǒng)定期維護(hù)與升級(jí)6.3系統(tǒng)故障處理流程6.4系統(tǒng)運(yùn)行監(jiān)控與優(yōu)化第7章電子病歷數(shù)據(jù)管理與歸檔7.1數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機(jī)制7.2數(shù)據(jù)歸檔與存儲(chǔ)規(guī)范7.3數(shù)據(jù)銷毀與處置流程7.4數(shù)據(jù)質(zhì)量與完整性管理第8章附則8.1本規(guī)范的解釋權(quán)與修訂8.2附錄與參考資料第1章總則一、（小節(jié)標(biāo)題）1.1目的與適用范圍1.1.1本規(guī)范旨在明確2025年電子病歷系統(tǒng)（ElectronicHealthRecord,EHR）的操作流程、數(shù)據(jù)管理要求及安全規(guī)范，確保電子病歷系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行與數(shù)據(jù)安全，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。本規(guī)范適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及相關(guān)管理機(jī)構(gòu)在電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行、維護(hù)、使用及數(shù)據(jù)管理過程中所應(yīng)遵循的規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)。1.1.2電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心信息基礎(chǔ)設(shè)施之一，其數(shù)據(jù)涵蓋患者基本信息、診療過程、檢驗(yàn)檢查、用藥記錄、病程記錄、醫(yī)囑記錄、護(hù)理記錄等，具有高度的敏感性與重要性。本規(guī)范適用于所有涉及電子病歷系統(tǒng)操作的人員、機(jī)構(gòu)及活動(dòng)，包括但不限于數(shù)據(jù)錄入、查詢、修改、刪除、共享、傳輸、存儲(chǔ)及銷毀等環(huán)節(jié)。1.1.3根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（WS/T6446-2023）及《醫(yī)療數(shù)據(jù)安全管理辦法》（國衛(wèi)信息發(fā)〔2023〕5號(hào)），本規(guī)范結(jié)合2025年國家醫(yī)療信息化發(fā)展規(guī)劃，對(duì)電子病歷系統(tǒng)的操作流程、數(shù)據(jù)管理、安全防護(hù)、人員培訓(xùn)等方面提出具體要求，以保障電子病歷系統(tǒng)的合規(guī)運(yùn)行與數(shù)據(jù)安全。1.1.4本規(guī)范適用于以下情形：-醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)及數(shù)據(jù)管理；-醫(yī)療衛(wèi)生行政部門對(duì)電子病歷系統(tǒng)實(shí)施監(jiān)管與指導(dǎo)；-電子病歷系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范的制定與執(zhí)行；-電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)療活動(dòng)中各環(huán)節(jié)的使用與管理。1.1.5本規(guī)范的制定與實(shí)施，旨在實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、安全化，推動(dòng)醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療信息化建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展。二、（小節(jié)標(biāo)題）1.2系統(tǒng)操作原則1.2.1本系統(tǒng)操作應(yīng)遵循“安全第一、權(quán)限控制、流程規(guī)范、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、操作可追溯”等基本原則，確保系統(tǒng)運(yùn)行的穩(wěn)定性、安全性與可審計(jì)性。1.2.2系統(tǒng)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》《個(gè)人信息保護(hù)法》《醫(yī)療信息化管理規(guī)范》等，確保系統(tǒng)操作符合國家法律與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。1.2.3系統(tǒng)操作應(yīng)遵循“最小權(quán)限原則”，即用戶僅具備完成其工作職責(zé)所需的最小權(quán)限，避免因權(quán)限過度開放導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄露或系統(tǒng)被非法訪問。1.2.4系統(tǒng)操作應(yīng)遵循“操作可追溯”原則，所有操作行為均應(yīng)記錄并可回溯，包括但不限于數(shù)據(jù)錄入、修改、刪除、共享、傳輸?shù)?，以確保操作過程的透明性與可查性。1.2.5系統(tǒng)操作應(yīng)遵循“數(shù)據(jù)一致性”原則，確保系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和時(shí)效性，避免因操作失誤導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或丟失。1.2.6系統(tǒng)操作應(yīng)遵循“用戶身份驗(yàn)證”原則，所有操作人員需通過身份認(rèn)證（如用戶名、密碼、生物識(shí)別、雙因素認(rèn)證等），確保操作行為的合法性和真實(shí)性。1.2.7系統(tǒng)操作應(yīng)遵循“系統(tǒng)日志管理”原則，所有操作行為均需記錄在系統(tǒng)日志中，日志內(nèi)容應(yīng)包括操作時(shí)間、操作人員、操作內(nèi)容、操作結(jié)果等信息，便于事后審計(jì)與追溯。1.2.8系統(tǒng)操作應(yīng)遵循“系統(tǒng)備份與恢復(fù)”原則，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保在系統(tǒng)故障或數(shù)據(jù)丟失時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)，保障醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全與可用性。1.2.9系統(tǒng)操作應(yīng)遵循“系統(tǒng)權(quán)限管理”原則，根據(jù)用戶角色（如醫(yī)生、護(hù)士、管理員、系統(tǒng)管理員等）分配不同的操作權(quán)限，確保不同角色在系統(tǒng)中的操作符合其職責(zé)范圍。三、（小節(jié)標(biāo)題）1.3數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)1.3.1電子病歷系統(tǒng)涉及大量患者個(gè)人信息，包括但不限于患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、病史、診療記錄、用藥記錄、檢查報(bào)告、影像資料等。這些數(shù)據(jù)具有高度的敏感性，必須采取嚴(yán)格的安全措施，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改、丟失或非法訪問。1.3.2本規(guī)范要求電子病歷系統(tǒng)必須符合國家《信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范》（GB/T35273-2020）及《醫(yī)療數(shù)據(jù)安全管理辦法》（國衛(wèi)信息發(fā)〔2023〕5號(hào)）的相關(guān)要求，確保數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)、傳輸、處理過程中的安全性。1.3.3電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采用加密技術(shù)對(duì)敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲(chǔ)，包括但不限于患者身份信息、診療記錄、用藥記錄等，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲(chǔ)過程中不被竊取或篡改。1.3.4電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置訪問控制機(jī)制，確保只有授權(quán)人員方可訪問相關(guān)數(shù)據(jù)。系統(tǒng)應(yīng)支持基于角色的訪問控制（Role-BasedAccessControl,RBAC），根據(jù)用戶角色分配相應(yīng)的訪問權(quán)限，防止越權(quán)訪問或未授權(quán)操作。1.3.5電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)脫敏機(jī)制，對(duì)患者隱私信息進(jìn)行脫敏處理，確保在非敏感場(chǎng)景下使用數(shù)據(jù)時(shí)不會(huì)泄露個(gè)人身份信息。例如，對(duì)患者姓名進(jìn)行匿名化處理，或?qū)Σv內(nèi)容進(jìn)行模糊處理。1.3.6電子病歷系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行安全審計(jì)與漏洞掃描，確保系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境、軟件版本、安全策略等符合國家相關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)修復(fù)已知漏洞，防止系統(tǒng)被攻擊或入侵。1.3.7電子病歷系統(tǒng)應(yīng)建立數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機(jī)制，確保在發(fā)生數(shù)據(jù)丟失、系統(tǒng)故障或安全事件時(shí)，能夠快速恢復(fù)數(shù)據(jù)，保障醫(yī)療數(shù)據(jù)的完整性與可用性。1.3.8電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)訪問應(yīng)嚴(yán)格遵循“最小權(quán)限”原則，確保用戶僅能訪問其工作所需的數(shù)據(jù)，防止因權(quán)限過大導(dǎo)致的數(shù)據(jù)濫用或泄露。1.3.9電子病歷系統(tǒng)應(yīng)建立數(shù)據(jù)安全管理制度，明確數(shù)據(jù)安全責(zé)任主體，包括系統(tǒng)管理員、數(shù)據(jù)管理員、使用人員等，確保數(shù)據(jù)安全責(zé)任落實(shí)到人。四、（小節(jié)標(biāo)題）1.4操作人員職責(zé)1.4.1操作人員是電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行與維護(hù)的關(guān)鍵角色，其職責(zé)包括但不限于以下內(nèi)容：1.4.1.1按照系統(tǒng)操作規(guī)范，正確使用電子病歷系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)錄入、修改、查詢、刪除等操作符合規(guī)定流程。1.4.1.2嚴(yán)格遵守系統(tǒng)權(quán)限管理規(guī)定，確保自身權(quán)限范圍內(nèi)的操作行為合法合規(guī)，不得越權(quán)操作。1.4.1.3定期檢查系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告系統(tǒng)異常，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。1.4.1.4按照系統(tǒng)操作流程，如實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程及相關(guān)數(shù)據(jù)，確保病歷資料的真實(shí)性和完整性。1.4.1.5嚴(yán)格遵守?cái)?shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)規(guī)定，不得擅自泄露、篡改或非法使用患者個(gè)人信息。1.4.1.6參與系統(tǒng)安全培訓(xùn)與演練，提高自身安全意識(shí)與操作能力，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。1.4.1.7在系統(tǒng)維護(hù)、升級(jí)或系統(tǒng)故障處理過程中，配合技術(shù)部門完成相關(guān)工作，確保系統(tǒng)運(yùn)行的連續(xù)性與穩(wěn)定性。1.4.1.8完成系統(tǒng)操作日志的記錄與保存，確保操作行為可追溯，便于后續(xù)審計(jì)與問題排查。1.4.1.9遵守國家相關(guān)法律法規(guī)及本規(guī)范要求，不得從事任何違反系統(tǒng)安全與數(shù)據(jù)管理規(guī)定的操作行為。1.4.2操作人員應(yīng)具備一定的信息技術(shù)基礎(chǔ)，熟悉電子病歷系統(tǒng)的基本功能、操作流程及安全規(guī)范，能夠獨(dú)立完成系統(tǒng)操作任務(wù)。1.4.3操作人員應(yīng)定期接受系統(tǒng)操作與安全培訓(xùn)，確保自身操作能力與安全意識(shí)符合系統(tǒng)運(yùn)行要求。1.4.4操作人員在系統(tǒng)使用過程中，應(yīng)保持系統(tǒng)環(huán)境的整潔與安全，不得擅自更改系統(tǒng)設(shè)置或配置。1.4.5操作人員在系統(tǒng)使用過程中，應(yīng)遵守醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)管理制度，確保系統(tǒng)操作符合醫(yī)院整體信息化建設(shè)要求。1.4.6操作人員在系統(tǒng)使用過程中，應(yīng)保持良好的職業(yè)操守，不得利用系統(tǒng)從事任何違法違紀(jì)行為。1.4.7操作人員在系統(tǒng)使用過程中，應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)保密原則，不得擅自將系統(tǒng)數(shù)據(jù)用于非醫(yī)療目的，不得將系統(tǒng)數(shù)據(jù)外傳或泄露。1.4.8操作人員應(yīng)定期參與系統(tǒng)安全演練與應(yīng)急響應(yīng)培訓(xùn)，提升在系統(tǒng)故障或安全事件發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)能力。1.4.9操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守系統(tǒng)操作流程，不得擅自更改系統(tǒng)操作流程或功能，確保系統(tǒng)運(yùn)行的規(guī)范性與穩(wěn)定性。1.4.10操作人員在系統(tǒng)使用過程中，應(yīng)保持良好的系統(tǒng)操作習(xí)慣，不得使用非授權(quán)軟件或工具進(jìn)行系統(tǒng)操作，確保系統(tǒng)運(yùn)行的安全性與穩(wěn)定性。1.4.11操作人員在系統(tǒng)使用過程中，應(yīng)遵守醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他相關(guān)管理制度，確保系統(tǒng)操作符合醫(yī)院整體信息化建設(shè)要求。1.4.12操作人員應(yīng)定期檢查系統(tǒng)日志，確保系統(tǒng)操作行為可追溯，確保系統(tǒng)運(yùn)行的透明性與可審計(jì)性。1.4.13操作人員應(yīng)遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，不得從事任何違反系統(tǒng)安全與數(shù)據(jù)管理規(guī)定的操作行為。1.4.14操作人員應(yīng)保持良好的職業(yè)素養(yǎng)，不得利用系統(tǒng)進(jìn)行任何違法違紀(jì)行為，確保系統(tǒng)運(yùn)行的合法性和安全性。1.4.15操作人員應(yīng)定期參加系統(tǒng)操作與安全培訓(xùn)，確保自身操作能力與安全意識(shí)符合系統(tǒng)運(yùn)行要求。1.4.16操作人員應(yīng)遵守系統(tǒng)使用規(guī)范，不得擅自更改系統(tǒng)操作流程或功能，確保系統(tǒng)運(yùn)行的規(guī)范性與穩(wěn)定性。1.4.17操作人員應(yīng)保持良好的系統(tǒng)操作習(xí)慣，不得使用非授權(quán)軟件或工具進(jìn)行系統(tǒng)操作，確保系統(tǒng)運(yùn)行的安全性與穩(wěn)定性。1.4.18操作人員應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)保密原則，不得擅自將系統(tǒng)數(shù)據(jù)用于非醫(yī)療目的，不得將系統(tǒng)數(shù)據(jù)外傳或泄露。1.4.19操作人員應(yīng)定期參與系統(tǒng)安全演練與應(yīng)急響應(yīng)培訓(xùn)，提升在系統(tǒng)故障或安全事件發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)能力。1.4.20操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守系統(tǒng)操作流程，不得擅自更改系統(tǒng)操作流程或功能，確保系統(tǒng)運(yùn)行的規(guī)范性與穩(wěn)定性。第2章系統(tǒng)登錄與權(quán)限管理一、登錄流程與賬號(hào)管理2.1登錄流程與賬號(hào)管理在2025年電子病歷系統(tǒng)中，登錄流程與賬號(hào)管理是保障系統(tǒng)安全與數(shù)據(jù)完整性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。系統(tǒng)采用多因素認(rèn)證（Multi-FactorAuthentication,MFA）機(jī)制，確保用戶身份的真實(shí)性，同時(shí)結(jié)合生物識(shí)別、動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼等技術(shù)，提升系統(tǒng)的安全等級(jí)。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)安全規(guī)范》（GB/T35273-2020），系統(tǒng)應(yīng)支持基于角色的訪問控制（Role-BasedAccessControl,RBAC）模型，實(shí)現(xiàn)權(quán)限的精細(xì)化管理。系統(tǒng)登錄流程通常包括以下步驟：1.用戶身份驗(yàn)證：用戶通過用戶名和密碼登錄，或通過第三方登錄（如、等）完成身份驗(yàn)證。2.多因素認(rèn)證：在高風(fēng)險(xiǎn)操作或敏感數(shù)據(jù)訪問時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)多因素認(rèn)證，如短信驗(yàn)證碼、郵箱驗(yàn)證碼或生物識(shí)別（如指紋、面部識(shí)別）。3.權(quán)限校驗(yàn)：系統(tǒng)根據(jù)用戶角色和權(quán)限配置，驗(yàn)證其是否具備訪問特定模塊或數(shù)據(jù)的權(quán)限。4.登錄日志記錄：所有登錄行為均需記錄，包括時(shí)間、地點(diǎn)、設(shè)備信息等，便于后續(xù)審計(jì)與追蹤。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），系統(tǒng)應(yīng)支持用戶賬號(hào)的創(chuàng)建、修改、刪除及權(quán)限調(diào)整。賬號(hào)管理需遵循“最小權(quán)限原則”，即用戶僅具備完成其工作職責(zé)所需的最小權(quán)限。同時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行賬號(hào)審計(jì)，清理過期或未使用的賬號(hào)，防止賬號(hào)泄露與濫用。二、權(quán)限分配與角色設(shè)置2.2權(quán)限分配與角色設(shè)置權(quán)限分配與角色設(shè)置是電子病歷系統(tǒng)安全運(yùn)行的核心。根據(jù)《規(guī)范》，系統(tǒng)應(yīng)采用基于角色的訪問控制（RBAC）模型，將權(quán)限劃分為不同的角色，并根據(jù)角色分配相應(yīng)的操作權(quán)限。常見的角色包括：-管理員：負(fù)責(zé)系統(tǒng)配置、用戶管理、權(quán)限分配及數(shù)據(jù)備份等操作。-醫(yī)生：具備查看病歷、開具醫(yī)囑、調(diào)取影像資料等權(quán)限。-護(hù)士：可操作護(hù)理記錄、藥品管理、醫(yī)囑執(zhí)行等模塊。-藥師：具備藥品調(diào)配、處方審核、藥品庫存管理等權(quán)限。-患者：僅限于查看個(gè)人病歷、用藥提醒、預(yù)約掛號(hào)等模塊。權(quán)限分配需遵循“職責(zé)分離”原則，確保不同角色之間不重疊，避免因權(quán)限沖突引發(fā)操作錯(cuò)誤或數(shù)據(jù)篡改。根據(jù)《規(guī)范》要求，系統(tǒng)應(yīng)支持角色的動(dòng)態(tài)調(diào)整，允許管理員根據(jù)實(shí)際工作需要，靈活配置角色權(quán)限，提升系統(tǒng)的適應(yīng)性與靈活性。系統(tǒng)應(yīng)提供權(quán)限分級(jí)管理功能，支持根據(jù)用戶角色、部門、崗位等維度進(jìn)行細(xì)粒度權(quán)限控制。例如，醫(yī)生在不同科室可擁有不同的權(quán)限，確保信息的準(zhǔn)確性和安全性。三、密碼管理與安全策略2.3密碼管理與安全策略密碼管理是電子病歷系統(tǒng)安全運(yùn)行的基石。根據(jù)《規(guī)范》，系統(tǒng)應(yīng)采用強(qiáng)密碼策略，確保密碼的復(fù)雜性、唯一性和安全性。密碼應(yīng)滿足以下要求：-長度：密碼長度應(yīng)不少于8位，且至少包含大小寫字母、數(shù)字和特殊字符的組合。-周期性更換：用戶密碼應(yīng)定期更換，建議每90天更換一次，防止密碼泄露。-密碼強(qiáng)度：系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)檢測(cè)密碼強(qiáng)度，若密碼不符合要求，提示用戶重新輸入。-密碼復(fù)用：禁止同一用戶使用多個(gè)不同賬戶的密碼，確保密碼的唯一性。系統(tǒng)應(yīng)支持密碼重置功能，用戶可通過郵箱或手機(jī)驗(yàn)證碼完成密碼修改，確保在密碼泄露時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。根據(jù)《規(guī)范》要求，系統(tǒng)應(yīng)記錄用戶密碼修改歷史，便于審計(jì)與追溯。在密碼安全策略方面，系統(tǒng)應(yīng)結(jié)合加密技術(shù)，對(duì)用戶密碼進(jìn)行加密存儲(chǔ)。根據(jù)《信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范》（GB/T35114-2020），密碼應(yīng)采用加密算法（如AES-256）進(jìn)行存儲(chǔ)，防止因存儲(chǔ)泄露導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄露。四、系統(tǒng)訪問控制2.4系統(tǒng)訪問控制系統(tǒng)訪問控制是保障電子病歷系統(tǒng)安全運(yùn)行的重要手段。根據(jù)《規(guī)范》，系統(tǒng)應(yīng)采用基于角色的訪問控制（RBAC）和基于屬性的訪問控制（ABAC）相結(jié)合的策略，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化的權(quán)限管理。系統(tǒng)訪問控制應(yīng)涵蓋以下方面：1.訪問控制列表（ACL）：系統(tǒng)應(yīng)建立訪問控制列表，明確每個(gè)用戶可訪問的資源和操作，確保用戶僅能訪問其權(quán)限范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)。2.動(dòng)態(tài)權(quán)限控制：根據(jù)用戶身份、時(shí)間、地點(diǎn)等動(dòng)態(tài)調(diào)整權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問。例如，系統(tǒng)可限制某些操作僅在特定醫(yī)院或科室內(nèi)執(zhí)行。3.訪問日志記錄：所有訪問行為均需記錄，包括訪問時(shí)間、訪問者、訪問資源、操作內(nèi)容等，便于后續(xù)審計(jì)與追蹤。4.安全審計(jì)機(jī)制：系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行安全審計(jì)，檢查是否存在異常訪問、權(quán)限濫用等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《規(guī)范》要求，系統(tǒng)應(yīng)支持訪問控制的實(shí)時(shí)監(jiān)控與告警功能，當(dāng)檢測(cè)到異常訪問行為時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)觸發(fā)警報(bào)，并通知管理員處理。系統(tǒng)應(yīng)支持多層訪問控制，如網(wǎng)絡(luò)層、應(yīng)用層、數(shù)據(jù)層的多級(jí)防護(hù)，形成完整的安全防護(hù)體系。2025年電子病歷系統(tǒng)的登錄流程與權(quán)限管理應(yīng)以“安全、合規(guī)、高效”為核心，結(jié)合最新的安全技術(shù)與規(guī)范要求，構(gòu)建一個(gè)既符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，又具備先進(jìn)安全能力的電子病歷系統(tǒng)。第3章電子病歷錄入操作規(guī)范一、基本信息錄入流程3.1.1電子病歷基礎(chǔ)信息錄入原則根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》要求，電子病歷的基礎(chǔ)信息錄入需遵循“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)更新”原則。基礎(chǔ)信息包括患者基本信息、醫(yī)療記錄標(biāo)識(shí)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、系統(tǒng)用戶權(quán)限等，是電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行的基礎(chǔ)支撐。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（2024年版），電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備對(duì)患者身份識(shí)別、醫(yī)療行為記錄、醫(yī)療行為編碼、醫(yī)療行為分類等信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理。2025年系統(tǒng)升級(jí)后，新增了患者身份核驗(yàn)機(jī)制，通過身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)、手機(jī)號(hào)等多維度信息進(jìn)行交叉驗(yàn)證，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、可追溯。3.1.2信息錄入流程與操作規(guī)范電子病歷錄入操作流程應(yīng)遵循“先錄入、后審核、再存檔”的原則。錄入人員需按照《電子病歷系統(tǒng)操作手冊(cè)》進(jìn)行操作，確保錄入內(nèi)容符合《臨床診療指南》和《醫(yī)院信息系統(tǒng)功能規(guī)范》要求。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》，信息錄入需遵循以下步驟：1.信息采集：通過系統(tǒng)內(nèi)置的采集模塊，采集患者基本信息（如姓名、性別、出生日期、身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)等）；2.信息核對(duì)：錄入完成后，系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行信息核對(duì)，包括數(shù)據(jù)完整性、格式一致性、邏輯一致性等；3.信息存儲(chǔ)：信息通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)安全、可追溯；4.信息歸檔：完成錄入后，系統(tǒng)自動(dòng)電子病歷歸檔記錄，便于后續(xù)查詢和調(diào)閱。3.1.3信息錄入的合規(guī)性要求根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》，信息錄入需確保以下合規(guī)性要求：-所有錄入信息必須符合《臨床診療指南》和《醫(yī)院信息系統(tǒng)功能規(guī)范》；-信息錄入需由具備相應(yīng)權(quán)限的人員操作，確保操作可追溯；-信息錄入后，系統(tǒng)應(yīng)相應(yīng)的電子病歷記錄，確保數(shù)據(jù)可追溯、可查詢；-信息錄入過程中，系統(tǒng)應(yīng)具備異常報(bào)警機(jī)制，對(duì)錄入錯(cuò)誤或異常數(shù)據(jù)進(jìn)行提示和處理。二、臨床數(shù)據(jù)錄入規(guī)范3.2.1臨床數(shù)據(jù)錄入的基本要求根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》，臨床數(shù)據(jù)錄入需遵循“標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、可追溯”的原則。臨床數(shù)據(jù)包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、用藥等。3.2.2臨床數(shù)據(jù)錄入的標(biāo)準(zhǔn)化編碼根據(jù)《臨床診療指南》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》，臨床數(shù)據(jù)錄入需使用標(biāo)準(zhǔn)編碼體系，如ICD-10（國際疾病分類第十版）進(jìn)行疾病編碼，使用ICD-10-CM（臨床診斷編碼）進(jìn)行診斷編碼，使用SNOMED-CT（系統(tǒng)醫(yī)學(xué)分類）進(jìn)行醫(yī)學(xué)術(shù)語編碼。例如，對(duì)于“高血壓”這一疾病，其ICD-10編碼為I60，而“高血壓病”則使用ICD-10-CM編碼I60.0。錄入時(shí)需確保編碼準(zhǔn)確，避免誤診或誤錄。3.2.3臨床數(shù)據(jù)錄入的格式與內(nèi)容要求根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》，臨床數(shù)據(jù)錄入應(yīng)遵循以下格式和內(nèi)容要求：-主訴：應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，包含患者主訴、現(xiàn)病史、既往史等；-體格檢查：應(yīng)包括生命體征（如體溫、脈搏、呼吸、血壓）、體表檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等；-輔助檢查：應(yīng)包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等；-診斷：應(yīng)使用ICD-10編碼，注明診斷日期、診斷結(jié)果、診斷依據(jù)等；-治療：應(yīng)包括治療方案、治療日期、治療過程、療效評(píng)估等；-用藥：應(yīng)包括藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用藥時(shí)間、用藥目的等。3.2.4臨床數(shù)據(jù)錄入的審核與校驗(yàn)根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》，臨床數(shù)據(jù)錄入完成后，系統(tǒng)應(yīng)進(jìn)行自動(dòng)校驗(yàn)，確保數(shù)據(jù)格式正確、內(nèi)容完整、邏輯合理。校驗(yàn)內(nèi)容包括：-數(shù)據(jù)完整性：是否填寫了所有必要的字段；-數(shù)據(jù)格式一致性：是否符合系統(tǒng)設(shè)定的格式要求；-數(shù)據(jù)邏輯一致性：如診斷與治療是否匹配，用藥是否合理等；-數(shù)據(jù)可追溯性：是否可追溯至原始記錄或醫(yī)生操作記錄。三、診斷與治療信息錄入3.3.1診斷信息錄入規(guī)范根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》，診斷信息錄入需遵循“準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范”的原則。診斷信息包括疾病診斷、手術(shù)診斷、治療診斷等。3.3.2診斷編碼與編碼規(guī)范根據(jù)《臨床診療指南》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》，診斷信息應(yīng)使用ICD-10編碼，如“I60.0”表示高血壓病，“I60.1”表示高血壓病伴腎損害等。診斷編碼需符合《臨床診療指南》中的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，確保診斷信息的準(zhǔn)確性和一致性。系統(tǒng)應(yīng)具備自動(dòng)編碼功能，對(duì)常見疾病自動(dòng)匹配編碼，減少人工錄入錯(cuò)誤。3.3.3診斷信息錄入流程診斷信息錄入流程包括以下步驟：1.診斷采集：醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，填寫診斷信息；2.診斷編碼：系統(tǒng)自動(dòng)或人工進(jìn)行編碼，確保編碼準(zhǔn)確；3.診斷記錄：將診斷信息錄入系統(tǒng)，包括診斷日期、診斷結(jié)果、診斷依據(jù)等；4.診斷審核：系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)診斷信息的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性；5.診斷存檔：診斷信息存入電子病歷系統(tǒng)，便于后續(xù)調(diào)閱和查詢。3.3.4診斷信息的更新與維護(hù)根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》，診斷信息在患者病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)更新，確保電子病歷的實(shí)時(shí)性和準(zhǔn)確性。系統(tǒng)應(yīng)具備診斷信息更新機(jī)制，確保診斷信息與患者當(dāng)前病情一致。四、用藥與檢查記錄錄入3.4.1用藥信息錄入規(guī)范根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》，用藥信息錄入需遵循“準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范”的原則。用藥信息包括藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用藥時(shí)間、用藥目的等。3.4.2用藥編碼與編碼規(guī)范根據(jù)《臨床診療指南》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》，用藥信息應(yīng)使用藥品編碼，如“A12345”表示某品牌藥物，藥品名稱應(yīng)使用國家藥品標(biāo)準(zhǔn)名稱，確保用藥信息的準(zhǔn)確性和可追溯性。3.4.3用藥信息錄入流程用藥信息錄入流程包括以下步驟：1.用藥采集：醫(yī)生根據(jù)醫(yī)囑或臨床需求，填寫用藥信息；2.用藥編碼：系統(tǒng)自動(dòng)或人工進(jìn)行編碼，確保編碼準(zhǔn)確；3.用藥記錄：將用藥信息錄入系統(tǒng)，包括用藥日期、用藥時(shí)間、劑量、用法、用藥目的等；4.用藥審核：系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)用藥信息的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性；5.用藥存檔：用藥信息存入電子病歷系統(tǒng)，便于后續(xù)調(diào)閱和查詢。3.4.4檢查信息錄入規(guī)范根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》，檢查信息錄入需遵循“準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范”的原則。檢查信息包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖檢查等。3.4.5檢查編碼與編碼規(guī)范根據(jù)《臨床診療指南》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》，檢查信息應(yīng)使用檢查編碼，如“L0101”表示血常規(guī)檢查，“L0102”表示尿常規(guī)檢查等。3.4.6檢查信息錄入流程檢查信息錄入流程包括以下步驟：1.檢查采集：醫(yī)生根據(jù)臨床需求，填寫檢查信息；2.檢查編碼：系統(tǒng)自動(dòng)或人工進(jìn)行編碼，確保編碼準(zhǔn)確；3.檢查記錄：將檢查信息錄入系統(tǒng)，包括檢查日期、檢查內(nèi)容、檢查結(jié)果、檢查依據(jù)等；4.檢查審核：系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)檢查信息的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性；5.檢查存檔：檢查信息存入電子病歷系統(tǒng)，便于后續(xù)調(diào)閱和查詢。2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范對(duì)臨床數(shù)據(jù)錄入、診斷與治療信息錄入、用藥與檢查記錄錄入等環(huán)節(jié)提出了明確的要求，旨在提高電子病歷的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和可追溯性，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。第4章電子病歷查詢與調(diào)取一、查詢條件與方式4.1查詢條件與方式在2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范中，電子病歷的查詢與調(diào)取需遵循統(tǒng)一的規(guī)范，以確保信息的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性。查詢條件的設(shè)置應(yīng)基于病歷的屬性、時(shí)間、患者信息、診療過程等關(guān)鍵要素，以滿足臨床診療、科研、教學(xué)及管理等多方面的需求。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T38636-2020）的要求，電子病歷查詢應(yīng)支持多種查詢方式，包括但不限于：-按患者ID查詢：通過唯一標(biāo)識(shí)符（如患者身份證號(hào)、住院號(hào)等）快速定位特定病歷；-按時(shí)間范圍查詢：支持按日期、時(shí)間段等條件篩選病歷，如“2025年1月1日-2025年1月31日”；-按病歷類型查詢：如住院病歷、門診病歷、隨訪病歷等；-按診斷編碼查詢：基于ICD-10、ICD-11等國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，支持編碼檢索；-按診療過程查詢：如“手術(shù)記錄”、“檢查報(bào)告”、“醫(yī)囑記錄”等；-按科室/醫(yī)生查詢：支持按科室、主治醫(yī)師等信息進(jìn)行篩選。系統(tǒng)應(yīng)提供多級(jí)篩選功能，例如：-患者信息篩選：包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、就診科室等；-病歷狀態(tài)篩選：如“已歸檔”、“待調(diào)取”、“已刪除”等；-病歷類型篩選：如“主訴”、“現(xiàn)病史”、“既往史”等；-診療時(shí)間篩選：如“診療時(shí)間”、“檢查時(shí)間”、“手術(shù)時(shí)間”等。查詢方式包括：-單點(diǎn)查詢：直接輸入關(guān)鍵詞或條件，系統(tǒng)自動(dòng)匹配相關(guān)病歷；-多條件組合查詢：支持“AND”、“OR”、“NOT”等邏輯運(yùn)算符，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)檢索；-高級(jí)查詢：如字段值模糊匹配、正則表達(dá)式、自定義字段查詢等。系統(tǒng)應(yīng)提供清晰的查詢界面，支持中文、英文等多種語言，確保不同用戶群體的使用便利性。二、調(diào)取與導(dǎo)出流程4.2調(diào)取與導(dǎo)出流程根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理規(guī)范》（GB/T38637-2020），電子病歷的調(diào)取與導(dǎo)出需遵循嚴(yán)格的流程，確保數(shù)據(jù)的安全性與完整性，同時(shí)滿足臨床、科研、管理等不同場(chǎng)景的需求。調(diào)取流程主要包括以下步驟：1.權(quán)限驗(yàn)證：調(diào)取用戶需具備相應(yīng)的權(quán)限，如“病歷調(diào)取權(quán)限”、“數(shù)據(jù)導(dǎo)出權(quán)限”等，確保只有授權(quán)人員可進(jìn)行調(diào)取與導(dǎo)出操作；2.查詢條件設(shè)置：用戶根據(jù)需求設(shè)置查詢條件，如患者ID、時(shí)間范圍、病歷類型等；3.病歷篩選與匹配：系統(tǒng)根據(jù)設(shè)置的條件，匹配并展示符合條件的病歷列表；4.病歷調(diào)取：用戶可選擇調(diào)取的病歷，系統(tǒng)調(diào)取請(qǐng)求并提交至數(shù)據(jù)管理模塊；5.數(shù)據(jù)導(dǎo)出：調(diào)取完成后，系統(tǒng)支持導(dǎo)出為PDF、Excel、Word等格式，或直接至指定存儲(chǔ)路徑；6.調(diào)取記錄保存：系統(tǒng)自動(dòng)記錄調(diào)取操作的時(shí)間、用戶、病歷ID、導(dǎo)出格式等信息，確保可追溯。導(dǎo)出流程中，系統(tǒng)應(yīng)支持以下功能：-格式選擇：支持PDF、Excel、Word、CSV等常見格式；-字段控制：允許用戶自定義導(dǎo)出字段，如“患者姓名”、“診斷日期”、“醫(yī)囑內(nèi)容”等；-批量導(dǎo)出：支持多條病歷同時(shí)導(dǎo)出，提升效率；-導(dǎo)出狀態(tài)跟蹤：系統(tǒng)應(yīng)記錄導(dǎo)出任務(wù)的進(jìn)度，如“正在導(dǎo)出”、“導(dǎo)出完成”、“導(dǎo)出失敗”等；-導(dǎo)出日志記錄：記錄每次導(dǎo)出操作的詳細(xì)信息，如導(dǎo)出時(shí)間、用戶、病歷數(shù)量、導(dǎo)出格式等。三、查詢結(jié)果的使用與保存4.3查詢結(jié)果的使用與保存電子病歷查詢結(jié)果的使用與保存是確保信息價(jià)值發(fā)揮的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)用規(guī)范》（GB/T38638-2020），查詢結(jié)果應(yīng)遵循“安全、規(guī)范、可追溯”的原則，確保其在不同場(chǎng)景下的有效應(yīng)用。查詢結(jié)果的使用主要包括以下方面：-臨床診療：醫(yī)生可依據(jù)查詢結(jié)果進(jìn)行診斷、治療、隨訪等操作；-科研分析：研究人員可利用查詢結(jié)果進(jìn)行疾病趨勢(shì)分析、療效評(píng)估等；-教學(xué)培訓(xùn)：用于醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)等場(chǎng)景，提升醫(yī)學(xué)生及從業(yè)人員的專業(yè)能力；-質(zhì)量監(jiān)控：用于醫(yī)療質(zhì)量控制、病歷書寫規(guī)范性檢查等；-患者管理：用于患者健康檔案管理、個(gè)性化醫(yī)療建議等。查詢結(jié)果的保存應(yīng)遵循以下原則：-數(shù)據(jù)安全：查詢結(jié)果應(yīng)存儲(chǔ)在加密的數(shù)據(jù)庫中，確保數(shù)據(jù)不被非法訪問或篡改；-數(shù)據(jù)完整性：確保查詢結(jié)果的完整性和一致性，避免因數(shù)據(jù)丟失或損壞影響使用；-數(shù)據(jù)可追溯：記錄查詢操作的詳細(xì)信息，包括時(shí)間、用戶、病歷ID等，確?？勺匪荩?數(shù)據(jù)生命周期管理：根據(jù)數(shù)據(jù)的使用需求，合理設(shè)置數(shù)據(jù)保存期限，如“臨床病歷保存期限”、“科研數(shù)據(jù)保存期限”等；-數(shù)據(jù)共享與權(quán)限管理：支持?jǐn)?shù)據(jù)共享，但需遵循權(quán)限控制，確保數(shù)據(jù)僅被授權(quán)人員訪問。四、查詢記錄管理4.4查詢記錄管理為確保電子病歷系統(tǒng)的安全、合規(guī)運(yùn)行，查詢記錄管理是系統(tǒng)的重要組成部分。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)安全規(guī)范》（GB/T38639-2020），系統(tǒng)應(yīng)建立完善的查詢記錄管理體系，確保查詢操作的可追溯性與審計(jì)性。查詢記錄管理主要包括以下內(nèi)容：-記錄內(nèi)容：包括查詢時(shí)間、用戶信息、查詢條件、查詢結(jié)果、操作類型（如“調(diào)取”、“導(dǎo)出”、“修改”等）等；-記錄存儲(chǔ)：查詢記錄應(yīng)存儲(chǔ)在系統(tǒng)日志中，支持按時(shí)間、用戶、操作類型等進(jìn)行檢索；-記錄審計(jì)：系統(tǒng)應(yīng)提供查詢記錄的審計(jì)功能，支持對(duì)查詢操作進(jìn)行回溯與分析；-記錄歸檔：根據(jù)數(shù)據(jù)生命周期管理要求，對(duì)查詢記錄進(jìn)行歸檔，確保長期保存；-記錄權(quán)限管理：查詢記錄的訪問權(quán)限應(yīng)與用戶權(quán)限一致，確保數(shù)據(jù)安全；-記錄備份與恢復(fù)：系統(tǒng)應(yīng)定期備份查詢記錄，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)能夠恢復(fù)。查詢記錄管理應(yīng)與系統(tǒng)其他功能（如數(shù)據(jù)管理、權(quán)限控制等）協(xié)同工作，確保系統(tǒng)整體的安全性與合規(guī)性。同時(shí)，應(yīng)定期對(duì)查詢記錄進(jìn)行審查，確保符合相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范。電子病歷查詢與調(diào)取作為醫(yī)療信息化的重要組成部分，其規(guī)范性、安全性與可追溯性對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、科研水平及數(shù)據(jù)管理具有重要意義。在2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范的指導(dǎo)下，應(yīng)持續(xù)優(yōu)化查詢條件、流程、結(jié)果使用與記錄管理，以提升電子病歷系統(tǒng)的整體效能與應(yīng)用價(jià)值。第5章電子病歷修改與刪除一、修改權(quán)限與流程5.1修改權(quán)限與流程根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》要求，電子病歷的修改權(quán)限應(yīng)嚴(yán)格遵循“權(quán)限分級(jí)、職責(zé)明確、流程規(guī)范”的原則。系統(tǒng)中所有操作均需在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)安全與操作合規(guī)。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（WS/T746-2025），電子病歷系統(tǒng)的用戶權(quán)限分為管理員、醫(yī)生、護(hù)士、藥師、檢驗(yàn)科、影像科等角色，不同角色在不同模塊中擁有不同的操作權(quán)限。在權(quán)限管理方面，系統(tǒng)應(yīng)具備基于角色的訪問控制（RBAC）機(jī)制，確保每個(gè)用戶僅能訪問其權(quán)限范圍內(nèi)的功能模塊。例如，醫(yī)生在病歷查看模塊中可查看患者基本信息，但在修改模塊中僅能修改其本人負(fù)責(zé)的病歷內(nèi)容。修改流程應(yīng)遵循“申請(qǐng)—審核—修改—備案”四步機(jī)制。具體流程如下：1.申請(qǐng)：醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在系統(tǒng)中填寫修改申請(qǐng)表，說明修改原因、內(nèi)容及依據(jù)，提交至所屬科室或系統(tǒng)管理員。2.審核：科室負(fù)責(zé)人或系統(tǒng)管理員對(duì)申請(qǐng)內(nèi)容進(jìn)行審核，確認(rèn)是否符合醫(yī)療規(guī)范、是否具備修改權(quán)限。3.修改：審核通過后，系統(tǒng)自動(dòng)記錄修改操作，由具備權(quán)限的人員進(jìn)行實(shí)際修改操作。4.備案：修改完成后，系統(tǒng)需自動(dòng)修改記錄，并在系統(tǒng)中進(jìn)行備案，確保操作可追溯。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第5.1.1條，系統(tǒng)應(yīng)提供權(quán)限配置界面，支持根據(jù)崗位職責(zé)動(dòng)態(tài)調(diào)整權(quán)限，確保權(quán)限配置與崗位職責(zé)相匹配。二、修改記錄的保存與查詢5.2修改記錄的保存與查詢根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》要求，所有電子病歷的修改操作均需記錄在案，確保操作可追溯、責(zé)任可追究。系統(tǒng)應(yīng)具備完善的修改記錄管理功能，記錄內(nèi)容包括但不限于：-操作時(shí)間-操作人（用戶名）-操作內(nèi)容（修改的具體病歷編號(hào)、修改內(nèi)容）-操作類型（修改、刪除、新增等）-操作結(jié)果（是否成功）根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理規(guī)范》（WS/T747-2025），系統(tǒng)應(yīng)確保修改記錄的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性，記錄應(yīng)保存不少于5年，以備后續(xù)審計(jì)或糾紛處理。系統(tǒng)應(yīng)提供修改記錄的查詢功能，支持按時(shí)間、操作人、病歷編號(hào)、操作類型等條件進(jìn)行檢索。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第5.2.1條，系統(tǒng)應(yīng)提供多級(jí)權(quán)限的查詢接口，確保不同角色用戶可按需查詢。三、刪除操作的限制與流程5.3刪除操作的限制與流程根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》要求，電子病歷的刪除操作應(yīng)嚴(yán)格限制，確保數(shù)據(jù)安全與操作合規(guī)。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的刪除權(quán)限，僅允許具備相應(yīng)權(quán)限的人員進(jìn)行刪除操作。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理規(guī)范》（WS/T747-2025），刪除操作應(yīng)遵循“一事一刪、有據(jù)可查”的原則，確保刪除操作有明確的依據(jù)和記錄。刪除流程應(yīng)包括以下步驟：1.申請(qǐng)：相關(guān)醫(yī)務(wù)人員填寫刪除申請(qǐng)表，說明刪除原因、病歷編號(hào)及依據(jù)，提交至所屬科室或系統(tǒng)管理員。2.審核：科室負(fù)責(zé)人或系統(tǒng)管理員審核刪除申請(qǐng)，確認(rèn)是否符合醫(yī)療規(guī)范、是否具備刪除權(quán)限。3.刪除：審核通過后，系統(tǒng)自動(dòng)執(zhí)行刪除操作，并刪除記錄。4.備案：刪除完成后，系統(tǒng)需自動(dòng)刪除記錄，并在系統(tǒng)中進(jìn)行備案，確保操作可追溯。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第5.3.1條，系統(tǒng)應(yīng)提供刪除記錄的保存機(jī)制，記錄內(nèi)容應(yīng)包括刪除時(shí)間、操作人（用戶名）、病歷編號(hào)、刪除原因等信息。四、修改與刪除的審核機(jī)制5.4修改與刪除的審核機(jī)制根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》要求，系統(tǒng)應(yīng)建立完善的審核機(jī)制，確保修改與刪除操作的合規(guī)性、安全性與可追溯性。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置多級(jí)審核機(jī)制，確保修改與刪除操作在執(zhí)行前經(jīng)過必要的審批流程。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理規(guī)范》（WS/T747-2025），審核機(jī)制應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.操作前審核：在操作前，系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)觸發(fā)審核流程，由系統(tǒng)管理員或指定審核人員對(duì)操作內(nèi)容進(jìn)行審核，確認(rèn)是否符合醫(yī)療規(guī)范。2.操作中審核：在操作過程中，系統(tǒng)應(yīng)提供實(shí)時(shí)審核提示，提醒操作人員注意操作內(nèi)容是否合規(guī)。3.操作后審核：操作完成后，系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)審核記錄，供后續(xù)審計(jì)或追溯使用。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第5.4.1條，系統(tǒng)應(yīng)支持多級(jí)審核機(jī)制，確保每個(gè)操作都有明確的審核責(zé)任人，避免操作失誤或違規(guī)操作。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置操作日志記錄功能，記錄所有操作行為，包括操作時(shí)間、操作人、操作內(nèi)容等，確保操作過程可追溯。電子病歷的修改與刪除操作應(yīng)嚴(yán)格遵循《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》，通過權(quán)限管理、記錄保存、審核機(jī)制等手段，確保數(shù)據(jù)安全、操作合規(guī)，提升電子病歷系統(tǒng)的管理水平與數(shù)據(jù)質(zhì)量。第6章電子病歷使用與維護(hù)一、系統(tǒng)使用培訓(xùn)與考核6.1系統(tǒng)使用培訓(xùn)與考核電子病歷系統(tǒng)作為醫(yī)療信息化的重要組成部分，其正確、高效使用對(duì)于保障醫(yī)療質(zhì)量、提升診療效率具有重要意義。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立完善的系統(tǒng)使用培訓(xùn)與考核機(jī)制，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握系統(tǒng)操作流程，保障電子病歷數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與安全性。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織系統(tǒng)使用培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋系統(tǒng)功能、數(shù)據(jù)錄入規(guī)范、常見問題處理、數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)等。培訓(xùn)形式應(yīng)多樣化，包括線上課程、線下實(shí)操演練、案例分析、考核測(cè)試等。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第5.2條，系統(tǒng)使用培訓(xùn)應(yīng)覆蓋所有臨床科室，培訓(xùn)對(duì)象包括所有醫(yī)務(wù)人員，特別是醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。培訓(xùn)周期應(yīng)不少于一次年度培訓(xùn)，且每次培訓(xùn)應(yīng)有考核環(huán)節(jié)，考核內(nèi)容包括系統(tǒng)操作、數(shù)據(jù)錄入、系統(tǒng)維護(hù)等。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第5.3條，系統(tǒng)使用考核應(yīng)采用統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定、績效考核的重要依據(jù)?？己藘?nèi)容應(yīng)包括系統(tǒng)操作熟練度、數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確性、系統(tǒng)故障處理能力等。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第5.4條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立系統(tǒng)使用培訓(xùn)檔案，記錄培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、考核結(jié)果等信息，并定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估方式可包括問卷調(diào)查、操作考核、系統(tǒng)使用滿意度調(diào)查等。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第5.5條，系統(tǒng)使用培訓(xùn)應(yīng)結(jié)合實(shí)際工作場(chǎng)景，注重實(shí)用性和可操作性，避免形式主義。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際需求，如病歷書寫規(guī)范、數(shù)據(jù)錄入標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)功能應(yīng)用等。二、系統(tǒng)定期維護(hù)與升級(jí)6.2系統(tǒng)定期維護(hù)與升級(jí)電子病歷系統(tǒng)作為醫(yī)療信息化的核心平臺(tái)，其穩(wěn)定運(yùn)行是保障醫(yī)療質(zhì)量與數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》，系統(tǒng)維護(hù)與升級(jí)應(yīng)遵循“預(yù)防為主、定期檢查、及時(shí)更新”的原則，確保系統(tǒng)運(yùn)行的穩(wěn)定性、安全性和高效性。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第6.1條，系統(tǒng)維護(hù)應(yīng)包括系統(tǒng)硬件維護(hù)、軟件更新、數(shù)據(jù)備份、系統(tǒng)安全檢查等。系統(tǒng)硬件維護(hù)應(yīng)定期檢查服務(wù)器、存儲(chǔ)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等，確保硬件設(shè)備正常運(yùn)行；軟件更新應(yīng)按照系統(tǒng)版本更新計(jì)劃進(jìn)行，及時(shí)修復(fù)漏洞、優(yōu)化性能、提升功能；數(shù)據(jù)備份應(yīng)定期執(zhí)行，確保數(shù)據(jù)安全；系統(tǒng)安全檢查應(yīng)包括系統(tǒng)日志分析、漏洞掃描、權(quán)限管理等。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第6.2條，系統(tǒng)升級(jí)應(yīng)遵循“分階段、分層次、分角色”的原則，確保升級(jí)過程平穩(wěn)、數(shù)據(jù)安全。系統(tǒng)升級(jí)前應(yīng)進(jìn)行充分的測(cè)試和評(píng)估，確保升級(jí)后系統(tǒng)功能正常、數(shù)據(jù)無損；升級(jí)過程中應(yīng)設(shè)置隔離環(huán)境，避免對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行造成影響；升級(jí)完成后應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)回滾和數(shù)據(jù)恢復(fù)測(cè)試，確保系統(tǒng)恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第6.3條，系統(tǒng)維護(hù)與升級(jí)應(yīng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的總體規(guī)劃，制定年度維護(hù)計(jì)劃和升級(jí)計(jì)劃，明確維護(hù)責(zé)任部門和責(zé)任人，確保維護(hù)與升級(jí)工作有序開展。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第6.4條，系統(tǒng)維護(hù)與升級(jí)應(yīng)結(jié)合實(shí)際需求，定期進(jìn)行系統(tǒng)性能評(píng)估，分析系統(tǒng)運(yùn)行效率、響應(yīng)速度、數(shù)據(jù)處理能力等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果優(yōu)化系統(tǒng)配置，提升系統(tǒng)運(yùn)行效率。三、系統(tǒng)故障處理流程6.3系統(tǒng)故障處理流程電子病歷系統(tǒng)在運(yùn)行過程中可能遇到各種故障，如系統(tǒng)崩潰、數(shù)據(jù)丟失、功能異常等。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的系統(tǒng)故障處理流程，確保故障能夠被快速發(fā)現(xiàn)、定位、處理和恢復(fù)，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第7.1條，系統(tǒng)故障處理應(yīng)遵循“快速響應(yīng)、分級(jí)處理、閉環(huán)管理”的原則。系統(tǒng)故障發(fā)生后，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，由系統(tǒng)管理員、技術(shù)支持人員、臨床科室負(fù)責(zé)人共同參與處理。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第7.2條，系統(tǒng)故障處理流程應(yīng)包括故障發(fā)現(xiàn)、故障分析、故障處理、故障恢復(fù)、故障總結(jié)五個(gè)階段。故障發(fā)現(xiàn)階段應(yīng)由系統(tǒng)管理員或技術(shù)支持人員第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)異常；故障分析階段應(yīng)通過日志分析、系統(tǒng)監(jiān)控、用戶反饋等方式定位故障原因；故障處理階段應(yīng)根據(jù)故障類型采取相應(yīng)的修復(fù)措施；故障恢復(fù)階段應(yīng)確保系統(tǒng)恢復(fù)正常運(yùn)行；故障總結(jié)階段應(yīng)總結(jié)故障原因，提出改進(jìn)措施，避免類似問題再次發(fā)生。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第7.3條，系統(tǒng)故障處理應(yīng)建立故障處理記錄，記錄故障發(fā)生時(shí)間、處理過程、處理結(jié)果、責(zé)任人等信息，作為后續(xù)故障分析和改進(jìn)的依據(jù)。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第7.4條，系統(tǒng)故障處理應(yīng)結(jié)合系統(tǒng)維護(hù)與升級(jí)計(jì)劃，定期進(jìn)行系統(tǒng)性能測(cè)試，確保系統(tǒng)在各種運(yùn)行條件下都能穩(wěn)定運(yùn)行。四、系統(tǒng)運(yùn)行監(jiān)控與優(yōu)化6.4系統(tǒng)運(yùn)行監(jiān)控與優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行的穩(wěn)定性和效率直接影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》，系統(tǒng)運(yùn)行監(jiān)控與優(yōu)化應(yīng)貫穿系統(tǒng)生命周期，確保系統(tǒng)在運(yùn)行過程中能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決潛在問題，提升系統(tǒng)性能和用戶體驗(yàn)。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第8.1條，系統(tǒng)運(yùn)行監(jiān)控應(yīng)包括系統(tǒng)性能監(jiān)控、數(shù)據(jù)監(jiān)控、用戶行為監(jiān)控、安全監(jiān)控等。系統(tǒng)性能監(jiān)控應(yīng)關(guān)注系統(tǒng)響應(yīng)時(shí)間、并發(fā)處理能力、資源占用率等指標(biāo)；數(shù)據(jù)監(jiān)控應(yīng)關(guān)注數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)一致性、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)效率等；用戶行為監(jiān)控應(yīng)關(guān)注用戶操作頻率、操作錯(cuò)誤率、用戶滿意度等；安全監(jiān)控應(yīng)關(guān)注系統(tǒng)訪問權(quán)限、數(shù)據(jù)加密、安全事件等。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第8.2條，系統(tǒng)運(yùn)行監(jiān)控應(yīng)建立實(shí)時(shí)監(jiān)控平臺(tái)，通過可視化界面展示系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)，便于管理人員及時(shí)了解系統(tǒng)運(yùn)行情況。監(jiān)控平臺(tái)應(yīng)具備報(bào)警功能，當(dāng)系統(tǒng)出現(xiàn)異常時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)出警報(bào)，提醒相關(guān)人員處理。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第8.3條，系統(tǒng)運(yùn)行監(jiān)控應(yīng)結(jié)合數(shù)據(jù)分析與預(yù)測(cè)，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行情況進(jìn)行趨勢(shì)預(yù)測(cè)，提前發(fā)現(xiàn)潛在問題，避免系統(tǒng)故障發(fā)生。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第8.4條，系統(tǒng)運(yùn)行優(yōu)化應(yīng)根據(jù)監(jiān)控結(jié)果，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行性能調(diào)優(yōu)、功能優(yōu)化、用戶體驗(yàn)優(yōu)化等。優(yōu)化措施包括但不限于：優(yōu)化數(shù)據(jù)庫索引、調(diào)整服務(wù)器配置、改進(jìn)用戶界面、提升系統(tǒng)響應(yīng)速度等。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》第8.5條，系統(tǒng)運(yùn)行優(yōu)化應(yīng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的長期規(guī)劃，定期評(píng)估系統(tǒng)運(yùn)行效果，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，確保系統(tǒng)持續(xù)高效運(yùn)行。電子病歷系統(tǒng)的使用與維護(hù)是保障醫(yī)療信息化順利推進(jìn)的重要環(huán)節(jié)。通過系統(tǒng)培訓(xùn)與考核、定期維護(hù)與升級(jí)、故障處理流程、運(yùn)行監(jiān)控與優(yōu)化等措施，能夠有效提升電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)行效率和數(shù)據(jù)安全性，為醫(yī)療質(zhì)量的提升和患者安全的保障提供堅(jiān)實(shí)支撐。第7章電子病歷數(shù)據(jù)管理與歸檔一、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機(jī)制7.1數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機(jī)制隨著電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的廣泛應(yīng)用，數(shù)據(jù)的完整性、安全性和可恢復(fù)性成為保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《2025年電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》要求，電子病歷數(shù)據(jù)的備份與恢復(fù)機(jī)制應(yīng)遵循“定期備份、異地容災(zāi)、多級(jí)恢復(fù)”原則，確保在數(shù)據(jù)丟失、系統(tǒng)故障或自然災(zāi)害等突發(fā)事件中，能夠快速恢復(fù)業(yè)務(wù)連續(xù)性。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理規(guī)范》（GB/T35228-2020），電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)采用異地多活備份模式，確保數(shù)據(jù)在不同地理位置的服務(wù)器上同步存儲(chǔ)。備份周期應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)重要性及業(yè)務(wù)需求設(shè)定，一般建議為每日一次，關(guān)鍵數(shù)據(jù)可設(shè)置為每小時(shí)一次。同時(shí)，備份數(shù)據(jù)應(yīng)采用加密存儲(chǔ)，并定期進(jìn)行完整性校驗(yàn)，確保備份數(shù)據(jù)的可用性與一致性。在數(shù)據(jù)恢復(fù)方面，應(yīng)建立分級(jí)恢復(fù)機(jī)制，根據(jù)數(shù)據(jù)類型和業(yè)務(wù)影響程度，制定不同恢復(fù)策略。例如，對(duì)于患者病歷數(shù)據(jù)，應(yīng)優(yōu)先恢復(fù)關(guān)鍵信息，確保診療連續(xù)性；而對(duì)于系統(tǒng)配置數(shù)據(jù)，可采用增量備份方式，減少恢復(fù)時(shí)間。應(yīng)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，驗(yàn)證備份數(shù)據(jù)的可用性與恢復(fù)效率，確保在實(shí)際業(yè)務(wù)場(chǎng)景中能夠快速響應(yīng)。7.2數(shù)據(jù)歸檔與存儲(chǔ)規(guī)范7.3數(shù)據(jù)銷毀與處置流程7.4數(shù)據(jù)質(zhì)量與完整性管理第8章附則一、本規(guī)范的解釋權(quán)與修訂8.1本規(guī)范的解釋權(quán)與修訂本規(guī)范的解釋權(quán)屬于國家衛(wèi)生健康委員會(huì)，任何對(duì)本規(guī)范的解釋、適用或修訂，均應(yīng)以國家衛(wèi)生健康委員會(huì)的正式文件為準(zhǔn)。本規(guī)范的修訂工作由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織，遵循國家相關(guān)法律法規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求，確保其內(nèi)容的科學(xué)性、規(guī)范性和前瞻性。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱“本規(guī)范”）的實(shí)施情況，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將定期組織對(duì)本規(guī)范進(jìn)行評(píng)估和修訂。修訂內(nèi)容將通過官方渠道發(fā)布，包括但不限于官方網(wǎng)站、公告、通知等，確保所有相關(guān)單位和人員及時(shí)獲取最新信息。在修訂過程中，將充分考慮以下因素：1.技術(shù)發(fā)展：電子病歷系統(tǒng)在技術(shù)層面的不斷演進(jìn)，如、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)的應(yīng)用，將推動(dòng)本規(guī)范的更新和完善；2.政策法規(guī)：國家對(duì)醫(yī)療信息化、電子病歷管理等方面政策的陸續(xù)出臺(tái)，將影響本規(guī)范的適用范圍和內(nèi)容；3.實(shí)踐需求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際操作中遇到的問題和需求，將作為修訂的重要依據(jù)；4.國際接軌：本規(guī)范將參考國際上先進(jìn)的電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范，確保其在國際醫(yī)療信息化領(lǐng)域的適用性。修訂后的本規(guī)范將通過正式文件發(fā)布，并在實(shí)施前進(jìn)行廣泛的征求意見和討論，確保修訂內(nèi)容的科學(xué)性、合理性和可操作性。二、附錄與參考資料8.2附錄與參考資料本規(guī)范的附錄和參考資料，主要包括以下內(nèi)容，以支持本規(guī)范的實(shí)施和應(yīng)用：附錄A：電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范的核心技術(shù)要求電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范的核心技術(shù)要求涵蓋以下幾個(gè)方面：-系統(tǒng)架構(gòu)：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采用模塊化、可擴(kuò)展的架構(gòu)，支持多終端訪問，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性與安全性；-數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)遵循國家統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，如《電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T35227-2019），確保數(shù)據(jù)的互通與共享；-信息安全：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合《信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范》（GB/T35114-2019）的要求，確?；颊咝畔⒌陌踩c隱私；-系統(tǒng)兼容性：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)支持與國家醫(yī)療信息平臺(tái)、醫(yī)保系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)等的互聯(lián)互通。附錄B：電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范的實(shí)施流程電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范的實(shí)施流程包括以下幾個(gè)關(guān)鍵步驟：1.系統(tǒng)部署：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)的相關(guān)要求，完成系統(tǒng)的部署與配置；2.數(shù)據(jù)錄入：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照操作規(guī)范，準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地錄入電子病歷數(shù)據(jù)；3.數(shù)據(jù)審核：系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)審核功能，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與完整性；4.數(shù)據(jù)歸檔：電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)按照國家規(guī)定，定期歸檔并妥善保存；5.系統(tǒng)維護(hù)：系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保其穩(wěn)定運(yùn)行。附錄C：電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范的評(píng)估與審計(jì)電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范的實(shí)施效果應(yīng)通過評(píng)估與審計(jì)來確保其有效性和合規(guī)性。評(píng)估內(nèi)容包括：-系統(tǒng)運(yùn)行情況：評(píng)估電子病歷系統(tǒng)在實(shí)際運(yùn)行中的穩(wěn)定性、安全性及性能；-數(shù)據(jù)質(zhì)量：評(píng)估電子病歷數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性及及時(shí)性；-操作規(guī)范執(zhí)行情況：評(píng)估醫(yī)務(wù)人員是否按照操作規(guī)范進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與管理；-系統(tǒng)安全與合