2026年口腔醫(yī)療診療服務(wù)協(xié)議甲方（服務(wù)機構(gòu)）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號：乙方（患者/患者監(jiān)護人）：姓名：性別：出生日期：身份證號：聯(lián)系電話：住址：若乙方為監(jiān)護人，與患者關(guān)系：###第一條合同標的與基本原則1.1本協(xié)議標的為口腔醫(yī)療診療服務(wù)，包括口腔檢查、診斷、治療方案設(shè)計、臨床治療、術(shù)后隨訪等全流程醫(yī)療服務(wù)。1.2雙方遵循以下原則：（1）以患者為中心，保障患者健康權(quán)益；（2）知情同意原則，甲方充分告知病情、治療方案、風(fēng)險及費用，乙方書面同意后實施診療；（3）合法合規(guī)原則，符合《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)。###第二條服務(wù)內(nèi)容與標準2.1服務(wù)范圍：（1）基礎(chǔ)診療：口腔檢查、齲病治療、牙髓病治療、牙周病治療、牙體缺損修復(fù)、牙列缺損修復(fù)、牙列缺失修復(fù)等；（2）專項診療：牙齒矯正、兒童口腔、口腔外科、口腔黏膜病診療、牙齒美白等；（3）配套服務(wù)：影像檢查、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、術(shù)后隨訪、緊急情況應(yīng)急處理。2.2服務(wù)標準：（1）人員：由具備合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師、技術(shù)人員提供服務(wù)，主動出示執(zhí)業(yè)證書；（2）設(shè)備材料：符合國家質(zhì)量標準，提供產(chǎn)品說明書、合格證明及價格信息；（3）診療規(guī)范：遵循《口腔臨床診療指南》，確保診療過程安全無菌；（4）病歷管理：按規(guī)定建立病歷，保存期限不少于患者就診后15年。###第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方權(quán)利與義務(wù)：（1）權(quán)利：按約定收取費用；要求乙方如實提供病情信息；對不配合診療的乙方有權(quán)中止服務(wù)。（2）義務(wù)：按約定服務(wù)內(nèi)容提供診療；治療前告知病情、治療方案、風(fēng)險、費用及術(shù)后注意事項，乙方簽署《知情同意書》（為本協(xié)議組成部分）；確保診療環(huán)境安全，保護乙方隱私，提供術(shù)后隨訪及免費復(fù)診或修正服務(wù)。3.2乙方權(quán)利與義務(wù)：（1）權(quán)利：了解病情、治療方案、費用及醫(yī)師資質(zhì)；選擇治療方案及材料；獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)及隱私保護。（2）義務(wù)：如實告知病情、過敏史及既往病史；按時就診，配合診療；及時足額支付費用；遵循術(shù)后護理指導(dǎo)，不得損害甲方權(quán)益。###第四條費用及支付方式4.1費用構(gòu)成：（1）包含項目：診療費、檢查費、材料費、藥品費、治療費；（2）不包含項目：超出約定方案的費用、進口材料差價（升級需補差價）、并發(fā)癥治療費用（乙方或不可抗力導(dǎo)致）、交通住宿費等。4.2計價標準：按甲方《醫(yī)療服務(wù)價格公示》執(zhí)行，種植牙、正畸等高值項目列明分項價格。4.3支付方式：（1）預(yù)付款：治療前支付總費用30%-50%；（2）分期支付：復(fù)雜項目分階段支付（如正畸：方案設(shè)計后30%、戴牙后50%、完成后20%）；（3）尾款結(jié)算：治療結(jié)束后3日內(nèi)提供費用清單，乙方核對后支付尾款，甲方出具發(fā)票。4.4退費規(guī)則：甲方原因?qū)е聼o法治療，3日內(nèi)退還預(yù)付款；乙方原因解除合同，已發(fā)生費用不退，未發(fā)生費用5日內(nèi)退還；定制或開封材料不退費。###第五條保密條款5.1保密范圍：乙方的個人信息、病情、病歷資料；甲方的診療技術(shù)、經(jīng)營數(shù)據(jù)等商業(yè)秘密。5.2保密期限：協(xié)議存續(xù)期間及終止后5年。5.3例外情形：法律法規(guī)要求、為乙方生命健康需要、乙方書面同意披露。5.4違約責(zé)任：違反保密義務(wù)，賠償對方損失及維權(quán)費用，情節(jié)嚴重者承擔(dān)法律責(zé)任。###第六條違約責(zé)任6.1甲方違約：（1）服務(wù)質(zhì)量不達標：免費重新治療或修正，造成人身損害按《民法典》賠償；（2）未履行告知義務(wù)：乙方有權(quán)解除合同并要求退還費用及賠償損失；（3）泄露隱私：支付協(xié)議總費用10%-30%的違約金及精神損害賠償；（4）無故中止服務(wù)：退還已支付費用并支付10%違約金。6.2乙方違約：（1）拖欠費用：按日0.05%支付滯納金，逾期30日支付10%違約金；（2）提供虛假信息：自行承擔(dān)責(zé)任，已支付費用不退；（3）不配合診療：自行承擔(dān)責(zé)任，費用不退；（4）損害甲方權(quán)益：承擔(dān)賠償責(zé)任，情節(jié)嚴重移送公安機關(guān)。###第七條不可抗力7.1不可抗力指不能預(yù)見、避免且克服的客觀情況（如地震、疫情、戰(zhàn)爭等）。7.2處理方式：不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行，雙方不承擔(dān)違約責(zé)任，可解除或延期履行；遭遇方需3日內(nèi)通知對方并提供證明。###第八條爭議解決8.1協(xié)商：爭議首先通過友好協(xié)商解決。8.2調(diào)解：協(xié)商不成，向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會申請調(diào)解。8.3訴訟/仲裁：調(diào)解不成，按以下第（）種方式解決：（1）提交甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院訴訟；（2）提交XX仲裁委員會仲裁。8.4爭議解決期間，雙方繼續(xù)履行協(xié)議其他條款。###第九條其他約定9.1協(xié)議變更與解除：未盡事宜需簽訂補充協(xié)議；雙方協(xié)商一致或一方嚴重違約，可解除合同。9.2通知與送達：雙方確認的地址、聯(lián)系方式為有效送達地址，變更需提前3日通知；通知以書面形式發(fā)出，寄出3日或發(fā)送24日視為送達。9.3法律適用：本協(xié)議適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。9.4協(xié)議生效與有效期：雙方簽字（蓋章）之日起生效；有效期2026年1月1日至2026年12月31日，乙方在有效期內(nèi)接受診療，協(xié)議持續(xù)有效至服務(wù)結(jié)束。9.5協(xié)議份數(shù)：一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份