中心衛(wèi)生院老年人分類分級管理實施方案為深入貫徹落實國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于推進(jìn)老年人健康服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》等最新政策要求，切實響應(yīng)“根據(jù)健康狀況、年齡等為老年人提供分類分級健康服務(wù)，對健康風(fēng)險較高的相應(yīng)增加隨訪頻次，同時要關(guān)注老年人心理健康，加強(qiáng)指導(dǎo)”的工作部署，結(jié)合本院實際情況，特制定本方案。本方案以精準(zhǔn)化、個性化、可及性為核心，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的老年人分類分級健康服務(wù)體系，強(qiáng)化醫(yī)防融合與多學(xué)科協(xié)作，全面提升老年人健康管理質(zhì)量與服務(wù)感受。一、指導(dǎo)思想堅持“以老年人健康為中心”，立足醫(yī)院服務(wù)職能，依托緊密型醫(yī)共體資源支撐，以科學(xué)分類、精準(zhǔn)分級為基礎(chǔ)，以健康風(fēng)險干預(yù)、心理健康關(guān)懷為重點，以信息化賦能與多學(xué)科協(xié)作為保障，構(gòu)建“評估－分級－干預(yù)－隨訪－轉(zhuǎn)診”全周期閉環(huán)服務(wù)模式，推動老年人健康服務(wù)從“普惠覆蓋”向“精準(zhǔn)提質(zhì)”轉(zhuǎn)型，切實維護(hù)老年人健康權(quán)益，提升老年人健康素養(yǎng)與生活質(zhì)量。二、工作目標(biāo)1.分級覆蓋全面化。2026年底前，完成轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人健康分級評估全覆蓋，建立動態(tài)更新的分級健康檔案；80歲以上高齡、失能失智、獨居空巢、合并多重慢性病等重點老年人群分級服務(wù)覆蓋率達(dá)100%。2.服務(wù)干預(yù)精準(zhǔn)化。針對不同分級老年人制定差異化服務(wù)策略，健康風(fēng)險較高群體隨訪頻次達(dá)標(biāo)率100%；高血壓、2型糖尿病老年患者規(guī)范管理率分別提升至65%以上；老年綜合征（跌倒、營養(yǎng)不良、認(rèn)知障礙等）早期識別率達(dá)80%以上。3.心理關(guān)懷常態(tài)化。建立老年人心理健康篩查與干預(yù)機(jī)制，重點人群心理健康評估覆蓋率達(dá)90%以上；組建專業(yè)心理服務(wù)團(tuán)隊，為有需求的老年人提供個性化心理指導(dǎo)，心理健康知識知曉率提升至85%以上。4.服務(wù)體系規(guī)范化。形成權(quán)責(zé)清晰、流程規(guī)范、協(xié)作順暢的分類分級服務(wù)機(jī)制，多學(xué)科協(xié)作服務(wù)響應(yīng)率達(dá)100%；老年人對健康服務(wù)的滿意度達(dá)95%以上，健康獲得感顯著增強(qiáng)。三、服務(wù)對象及分級標(biāo)準(zhǔn)（一）服務(wù)對象本方案服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人，重點聚焦80歲及以上高齡老年人、失能（巴氏指數(shù)≤60分）/失智（簡易精神狀態(tài)檢查量表MMSE≤24分）老年人、獨居空巢老年人、合并2種及以上慢性病老年人、有心理健康服務(wù)需求的老年人。（二）分級標(biāo)準(zhǔn)采用“基礎(chǔ)信息采集+多維度評估”的方式，結(jié)合年齡、健康狀況、功能狀態(tài)、心理狀態(tài)等核心指標(biāo)，將老年人劃分為三級（一級低風(fēng)險為綠色，二級中風(fēng)險為黃色，三級高風(fēng)險為紅色），實行差異化管理。評估工具統(tǒng)一采用標(biāo)準(zhǔn)化量表，包括日常生活能力量表（ADL）、簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、老年人綜合評估（CGA）量表、營養(yǎng)風(fēng)險篩查（MNA-SF）、跌倒風(fēng)險評估（Morse量表）及心理健康篩查量表（PHQ-9/GAD-7）。1.一級（低風(fēng)險）：65-79歲，無明確慢性疾病或僅單系統(tǒng)慢性病穩(wěn)定控制，日常生活能力正常（ADL評分≥90分），認(rèn)知功能正常（MMSE≥27分），營養(yǎng)狀況良好（MNA-SF≥17分），無跌倒高風(fēng)險（Morse評分＜25分），非獨居且社會支持良好，心理健康篩查無異常。2.二級（中風(fēng)險）：65-79歲合并2種及以上慢性病穩(wěn)定期，或80歲及以上健康狀況穩(wěn)定；日常生活能力輕度受損（ADL評分60—89分），或認(rèn)知功能輕度障礙（MMSE21-26分）；存在跌倒中風(fēng)險（Morse評分25—44分）或輕度營養(yǎng)風(fēng)險（MNA-SF12-16分）；獨居空巢或社會支持較弱；心理健康篩查存在輕度焦慮/抑郁傾向（PHQ-9/GAD-7評分5—9分）。3.三級（高風(fēng)險）：合并2種及以上慢性病急性加重期或控制不佳，或失能（ADL評分≤59分）、中重度失智（MMSE≤20分）；存在跌倒高風(fēng)險（Morse評分≥45分）或中度至重度營養(yǎng)風(fēng)險（MNA-SF＜12分）；長期臥床、終末期疾病、獨居失助；心理健康篩查存在中重度焦慮/抑郁（PHQ-9/GAD-7評分≥10分）或有自殺傾向。分級評估實行“首次服務(wù)必評、病情變化即時評”機(jī)制：病情變化時即時復(fù)評，評估結(jié)果及時錄入電子健康檔案并動態(tài)更新。四、重點服務(wù)內(nèi)容及實施流程（一）全流程分級服務(wù)實施步驟1.摸底排查與信息建檔。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)網(wǎng)格化管理，聯(lián)合居委會、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展老年人信息摸底，建立轄區(qū)老年人基礎(chǔ)信息庫，明確服務(wù)對象范圍。對未建立健康檔案的老年人，同步完成建檔工作；對已建檔老年人，補(bǔ)充完善分級評估所需信息，確保檔案信息完整準(zhǔn)確。2.科學(xué)評估與分級認(rèn)定。組建專業(yè)評估團(tuán)隊，由家庭醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員組成，必要時邀請上級醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科專家參與。通過入戶走訪、集中評估、門診接診等多種方式，完成老年人多維度評估，根據(jù)評估結(jié)果確定分級等級，經(jīng)團(tuán)隊審核后錄入健康檔案，生成個性化服務(wù)計劃書。3.差異化干預(yù)與精準(zhǔn)服務(wù)。根據(jù)分級結(jié)果制定針對性服務(wù)方案，明確服務(wù)內(nèi)容、頻次、方式與責(zé)任人；通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊履約服務(wù)、多學(xué)科協(xié)作干預(yù)、醫(yī)共體轉(zhuǎn)診幫扶等形式，落實各項服務(wù)措施；建立服務(wù)臺賬，詳細(xì)記錄服務(wù)過程與效果。4.動態(tài)隨訪與等級調(diào)整。按照分級隨訪要求開展常態(tài)化隨訪，及時掌握老年人健康狀況變化；對健康狀況改善的老年人，經(jīng)評估后下調(diào)分級并調(diào)整服務(wù)策略；對健康狀況惡化的老年人，即時上調(diào)分級并強(qiáng)化干預(yù)措施，確保服務(wù)動態(tài)適配。（二）分級差異化服務(wù)核心內(nèi)容1.健康服務(wù)等級為綠色：65歲（含）~80歲（不含）老年人，體檢未發(fā)現(xiàn)明顯異常，按老年人健康管理服務(wù)規(guī)范進(jìn)行管理。2.健康服務(wù)等級為黃色：65歲（含）~80歲（