關(guān)于術(shù)前討論制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》《XX集團母公司企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)準(zhǔn)則制定，結(jié)合公司實際發(fā)展需求，旨在規(guī)范術(shù)前討論管理流程，強化醫(yī)療質(zhì)量與安全風(fēng)險防控，提升患者診療效果，防范醫(yī)療糾紛，促進公司醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。第二條本制度適用于公司醫(yī)療業(yè)務(wù)各科室、門診部、下屬醫(yī)療機構(gòu)及全體醫(yī)務(wù)人員，涵蓋術(shù)前討論的策劃、執(zhí)行、記錄及持續(xù)改進等全流程管理。術(shù)前討論場景包括但不限于復(fù)雜手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、新技術(shù)應(yīng)用手術(shù)、多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)等。第三條本制度中下列術(shù)語的含義：（一）“術(shù)前專項管理”指公司針對術(shù)前討論活動開展的制度設(shè)計、流程管控、風(fēng)險識別、質(zhì)量改進等系統(tǒng)性管理活動；（二）“醫(yī)療安全風(fēng)險”指在術(shù)前討論過程中可能對患者健康、生命安全及醫(yī)療秩序造成損害的不確定性因素；（三）“合規(guī)性要求”指術(shù)前討論活動需符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內(nèi)部管理制度的相關(guān)規(guī)定；（四）“多學(xué)科聯(lián)合診療”指由不同?？漆t(yī)生共同參與術(shù)前討論，協(xié)同制定診療方案的協(xié)作模式。第四條術(shù)前專項管理的核心原則包括：（一）全面覆蓋原則，確保所有術(shù)前討論活動均納入制度管理范圍；（二）責(zé)任到人原則，明確各層級、各崗位在術(shù)前討論中的職責(zé)分工；（三）風(fēng)險導(dǎo)向原則，以風(fēng)險防控為核心，優(yōu)化術(shù)前決策流程；（四）持續(xù)改進原則，通過復(fù)盤總結(jié)、技術(shù)迭代提升術(shù)前討論質(zhì)量。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對術(shù)前專項管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)第一責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)直接責(zé)任，負(fù)責(zé)術(shù)前討論制度的組織實施與監(jiān)督考核。第六條設(shè)立術(shù)前專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，醫(yī)療質(zhì)量管理部、醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組職能包括：統(tǒng)籌術(shù)前討論制度的修訂完善、協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作、審批重大醫(yī)療風(fēng)險處置方案、定期開展管理效能評估。第七條各科室、門診部及下屬醫(yī)療機構(gòu)需設(shè)立術(shù)前討論工作小組，由科主任或業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本單位的術(shù)前討論組織、記錄及質(zhì)量把控。術(shù)前討論工作小組需每月向醫(yī)療質(zhì)量管理部提交討論活動報告。第八條醫(yī)療質(zhì)量管理部為術(shù)前專項管理的牽頭部門，職責(zé)包括：（一）組織制定、修訂術(shù)前討論管理制度及操作規(guī)范；（二）定期開展術(shù)前討論專項培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識；（三）抽查術(shù)前討論記錄，評估制度執(zhí)行效果；（四）建立術(shù)前討論案例庫，推動經(jīng)驗共享。第九條醫(yī)務(wù)科為術(shù)前專項管理的專責(zé)部門，職責(zé)包括：（一）審核術(shù)前討論流程的合規(guī)性，優(yōu)化爭議性病例的決策機制；（二）對術(shù)前討論中的醫(yī)療風(fēng)險進行分級管理，制定應(yīng)急處置預(yù)案；（三）牽頭開展醫(yī)療糾紛的預(yù)防與處置工作。第十條各科室、門診部及下屬醫(yī)療機構(gòu)為術(shù)前專項管理的業(yè)務(wù)部門，職責(zé)包括：（一）落實術(shù)前討論的主體責(zé)任，確保討論活動按時開展；（二）執(zhí)行術(shù)前風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，對高?；颊邔嵭兄攸c監(jiān)控；（三）收集術(shù)前討論中發(fā)現(xiàn)的流程問題，及時反饋管理部門。第十一條基層執(zhí)行崗醫(yī)務(wù)人員需履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）術(shù)前討論前完成患者病歷的標(biāo)準(zhǔn)化整理，確保信息完整；（二）遵守術(shù)前討論的保密義務(wù)，不得泄露患者隱私；（三）發(fā)現(xiàn)術(shù)前討論流程缺陷或醫(yī)療風(fēng)險時，及時向科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)療質(zhì)量管理部報告。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十二條術(shù)前討論的合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)包括：（一）討論主體資格，由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)務(wù)人員主持，必要時邀請其他?？茖＜覅⑴c；（二）討論內(nèi)容要素，涵蓋患者病情評估、手術(shù)方案比選、麻醉方式制定、術(shù)后并發(fā)癥防控、知情同意等事項；（三）討論記錄規(guī)范，使用統(tǒng)一模板記錄討論要點、決策依據(jù)及各方意見，字跡工整或電子簽名留存。第十三條禁止性行為包括但不限于：（一）未經(jīng)充分討論擅自決定高風(fēng)險手術(shù)方案；（二）在術(shù)前討論中發(fā)表與病情無關(guān)的議論，影響討論嚴(yán)肅性；（三）未履行知情同意程序即實施手術(shù)。第十四條專項風(fēng)險重點防控點包括：（一）術(shù)前評估風(fēng)險，需重點核查患者重要臟器功能、合并癥情況；（二）手術(shù)方案風(fēng)險，需對備選方案進行循證醫(yī)學(xué)論證；（三）知情同意風(fēng)險，需確?；颊呋蚣覍俪浞掷斫馐中g(shù)風(fēng)險；（四）多學(xué)科協(xié)作風(fēng)險，需明確各學(xué)科醫(yī)師的協(xié)作邊界。第十五條業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)要求：（一）術(shù)前討論前需完成患者影像學(xué)資料、實驗室數(shù)據(jù)的集中審核；（二）復(fù)雜手術(shù)的術(shù)前討論需提前一周通知所有參與專家；（三）術(shù)中變更手術(shù)方案時，必須重新啟動術(shù)前討論程序。第十六條禁止性行為細(xì)化要求：（一）嚴(yán)禁以商業(yè)利益為導(dǎo)向推薦特定手術(shù)方式；（二）嚴(yán)禁在術(shù)前討論中貶低其他學(xué)科意見；（三）嚴(yán)禁偽造術(shù)前討論記錄。第十七條專項風(fēng)險防控要點：（一）高風(fēng)險手術(shù)的術(shù)前討論需由醫(yī)務(wù)科進行備案核查；（二）術(shù)后并發(fā)癥超過預(yù)期時，需立即啟動二次術(shù)前討論；（三）新技術(shù)應(yīng)用前需進行專項術(shù)前討論，論證安全性。第四章專項管理運行機制第十八條制度動態(tài)更新機制：（一）醫(yī)療質(zhì)量管理部每年聯(lián)合醫(yī)務(wù)科對術(shù)前討論制度進行評估；（二）遇國家政策調(diào)整或行業(yè)規(guī)范修訂時，需在一個月內(nèi)完成制度修訂；（三）重大醫(yī)療事件后需啟動制度復(fù)盤，完善風(fēng)險防控措施。第十九條風(fēng)險識別預(yù)警機制：（一）各科室每月填報術(shù)前討論風(fēng)險清單，醫(yī)療質(zhì)量管理部匯總發(fā)布預(yù)警；（二）高風(fēng)險科室需建立術(shù)前討論風(fēng)險臺賬，實行周報制度；（三）醫(yī)療質(zhì)量管理部對預(yù)警事項實行閉環(huán)管理，跟蹤整改效果。第二十條合規(guī)審查機制：（一）術(shù)前討論記錄需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人初審，醫(yī)療質(zhì)量管理部復(fù)審；（二）重大手術(shù)的術(shù)前討論需邀請院外專家進行遠(yuǎn)程監(jiān)督；（三）未經(jīng)合規(guī)審查的術(shù)前討論不得實施手術(shù)。第二十一條風(fēng)險應(yīng)對機制：（一）一般風(fēng)險由科室自行整改，醫(yī)務(wù)科抽查復(fù)核；（二）重大風(fēng)險需啟動多部門聯(lián)合處置，必要時上報公司決策層；（三）緊急情況下的手術(shù)決策需同步記錄并備案。第二十二條責(zé)任追究機制：（一）違反術(shù)前討論制度導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，按《醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究辦法》處理；（二）情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)師手術(shù)權(quán)限或調(diào)離關(guān)鍵崗位；（三）追究機制與績效考核掛鉤，實行“一票否決”。第二十三條評估改進機制：（一）醫(yī)療質(zhì)量管理部每季度組織術(shù)前討論質(zhì)量評估，采用百分制評分；（二）評估結(jié)果與科室評優(yōu)直接掛鉤，排名后三位的科室需公開述職；（三）評估報告中需提出制度優(yōu)化建議，納入年度計劃落實。第五章專項管理保障措施第二十四條組織保障：（一）公司主要負(fù)責(zé)人在月度會議中聽取術(shù)前討論管理情況匯報；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)每年組織一次術(shù)前討論專題會，協(xié)調(diào)跨部門問題；（三）醫(yī)療質(zhì)量管理部配備專職人員負(fù)責(zé)制度執(zhí)行監(jiān)督。第二十五條考核激勵機制：（一）術(shù)前討論合規(guī)率納入科室年度考核指標(biāo)，占比不低于15%；（二）優(yōu)秀術(shù)前討論案例可申報公司技術(shù)創(chuàng)新獎；（三）連續(xù)兩年考核排名末位的科室，取消科室負(fù)責(zé)人評優(yōu)資格。第二十六條培訓(xùn)宣傳機制：（一）新入職醫(yī)師必須通過術(shù)前討論專項考核才能獨立主持討論；（二）每年開展二次術(shù)前討論模擬演練，考核協(xié)作能力；（三）制作術(shù)前討論標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊，人手一冊。第二十七條信息化支撐：（一）開發(fā)術(shù)前討論電子平臺，實現(xiàn)記錄自動歸檔；（二）系統(tǒng)自動預(yù)警高風(fēng)險手術(shù)的討論缺失項；（三）數(shù)據(jù)接口與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)信息共享。第二十八條文化建設(shè)：（一）每年舉辦術(shù)前討論優(yōu)秀案例評選，并匯編成冊；（二）設(shè)立“質(zhì)量月”活動，開展術(shù)前討論主題競賽；（三）要求醫(yī)師簽訂術(shù)前討論合規(guī)承諾書。第二十九條報告制度：（一）風(fēng)險事件每月向公司管理層報告，內(nèi)容包括處置情況及制度改進建議；（二）年度管理情況報告需提交董事會審議；（三）報告格