社區(qū)CKD管理可持續(xù)發(fā)展策略演講人04/社區(qū)CKD管理可持續(xù)發(fā)展的核心策略03/社區(qū)CKD管理的現(xiàn)狀與核心挑戰(zhàn)02/引言：社區(qū)在CKD管理中的戰(zhàn)略地位01/社區(qū)CKD管理可持續(xù)發(fā)展策略06/實(shí)踐案例與經(jīng)驗(yàn)借鑒05/支撐體系：保障可持續(xù)發(fā)展的“三大支柱”08/結(jié)論：構(gòu)建“共建、共治、共享”的社區(qū)CKD管理新生態(tài)07/未來展望與挑戰(zhàn)目錄01社區(qū)CKD管理可持續(xù)發(fā)展策略02引言：社區(qū)在CKD管理中的戰(zhàn)略地位引言：社區(qū)在CKD管理中的戰(zhàn)略地位慢性腎臟?。–KD）已成為全球性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，其患病率高、知曉率低、醫(yī)療費(fèi)用沉重，且呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)《柳葉刀》數(shù)據(jù)，全球CKD患病率約13.4%，中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查（CKD-ROUTE）顯示，我國成人CKD患病率達(dá)10.8，知曉率不足12，而晚期患者（4-5期）的年治療費(fèi)用超過20萬元，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。在這一背景下，社區(qū)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，是CKD早期篩查、長期管理和康復(fù)干預(yù)的“第一陣地”。然而，當(dāng)前社區(qū)CKD管理普遍存在資源碎片化、服務(wù)同質(zhì)化、患者依從性低等問題，難以滿足“預(yù)防-篩查-治療-康復(fù)”的全周期需求。因此，構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的社區(qū)CKD管理模式，不僅是優(yōu)化醫(yī)療資源配置的必然選擇，更是實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”慢性病防治目標(biāo)的關(guān)鍵路徑。本文將從現(xiàn)狀挑戰(zhàn)、核心策略、支撐體系、實(shí)踐案例及未來展望五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述社區(qū)CKD管理可持續(xù)發(fā)展的實(shí)現(xiàn)路徑，以期為行業(yè)提供可借鑒的思路與方法。03社區(qū)CKD管理的現(xiàn)狀與核心挑戰(zhàn)流行病學(xué)現(xiàn)狀：高患病率與低知曉率的矛盾疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)加重我國CKD患者約1.3億，其中糖尿病患者中CKD患病率高達(dá)30-40，高血壓患者中約20合并CKD，且隨著老齡化加劇，新發(fā)病例逐年增加。社區(qū)作為高血壓、糖尿病等慢性病的主要管理場(chǎng)所，已成為CKD高危人群的“聚集地”。流行病學(xué)現(xiàn)狀：高患病率與低知曉率的矛盾早期篩查覆蓋率不足受限于社區(qū)檢驗(yàn)設(shè)備（如尿微量白蛋白檢測(cè)儀）普及率低、醫(yī)生對(duì)CKD篩查意識(shí)不足等因素，僅約15的社區(qū)高血壓/糖尿病患者接受過年度腎功能檢查，導(dǎo)致多數(shù)患者在出現(xiàn)明顯癥狀（如水腫、乏力）時(shí)才就診，已錯(cuò)過最佳干預(yù)期。流行病學(xué)現(xiàn)狀：高患病率與低知曉率的矛盾區(qū)域與人群差異顯著經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)社區(qū)CKD篩查率不足5，而東部發(fā)達(dá)地區(qū)可達(dá)20；老年患者、低教育水平人群的知曉率更低，形成“貧困-疾病-貧困”的惡性循環(huán)。管理體系短板：碎片化與低效并存服務(wù)鏈條斷裂社區(qū)CKD管理多局限于“開藥-隨訪”的單一模式，缺乏與上級(jí)醫(yī)院的分級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)制、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的聯(lián)動(dòng)性，導(dǎo)致早期篩查陽性患者無法及時(shí)獲得專業(yè)指導(dǎo)，穩(wěn)定期患者缺乏長期康復(fù)支持。管理體系短板：碎片化與低效并存資源配置不均三甲醫(yī)院腎科醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生比例約為1:1000，社區(qū)CKD專職護(hù)士配備率不足10，且多缺乏腎臟病?？婆嘤?xùn)；檢驗(yàn)設(shè)備方面，僅30的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可開展eGFR（估算腎小球?yàn)V過率）檢測(cè)，尿常規(guī)檢測(cè)質(zhì)量參差不齊。管理體系短板：碎片化與低效并存信息化建設(shè)滯后多數(shù)社區(qū)未建立CKD患者電子健康檔案（EHR），數(shù)據(jù)無法實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院、醫(yī)保系統(tǒng)的互聯(lián)互通，導(dǎo)致“信息孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)生難以動(dòng)態(tài)掌握患者病情變化?；颊咭缽男岳Ь常褐R(shí)缺乏與支持不足認(rèn)知偏差普遍存在調(diào)查顯示，約60的社區(qū)CKD患者認(rèn)為“腎病無需早期治療”，40的患者在癥狀緩解后擅自停藥，導(dǎo)致腎功能快速進(jìn)展?；颊咭缽男岳Ь常褐R(shí)缺乏與支持不足長期管理動(dòng)力不足CKD需終身控制飲食、規(guī)律服藥，但社區(qū)患者多為老年人，行動(dòng)不便、經(jīng)濟(jì)壓力大，加之缺乏個(gè)性化指導(dǎo)，僅約30的患者能堅(jiān)持低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。患者依從性困境：知識(shí)缺乏與支持不足心理支持缺失CKD患者焦慮、抑郁發(fā)生率達(dá)40-50，但社區(qū)心理咨詢服務(wù)覆蓋率不足5，負(fù)面情緒進(jìn)一步降低治療依從性。04社區(qū)CKD管理可持續(xù)發(fā)展的核心策略構(gòu)建“全周期、全人群”社區(qū)服務(wù)體系高危人群識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)明確社區(qū)CKD高危人群：≥60歲、糖尿病/高血壓病史、肥胖（BMI≥28）、CKD家族史、長期服用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）者，建立“社區(qū)-居委會(huì)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，通過健康檔案篩查鎖定目標(biāo)人群。構(gòu)建“全周期、全人群”社區(qū)服務(wù)體系個(gè)性化干預(yù)方案針對(duì)高危人群開展“健康處方”服務(wù)：糖尿病/高血壓患者控制血壓＜130/80mmHg、糖化血紅蛋白＜7；肥胖患者制定減重計(jì)劃（每月減重2-3kg）；長期服藥患者調(diào)整腎毒性藥物替代方案，并每3個(gè)月監(jiān)測(cè)尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR。構(gòu)建“全周期、全人群”社區(qū)服務(wù)體系社區(qū)健康促進(jìn)活動(dòng)定期舉辦“CKD防治知識(shí)講座”“腎友健步走”“低鹽飲食烹飪大賽”等活動(dòng)，以“體驗(yàn)式教育”提升高危人群參與度，某社區(qū)通過6個(gè)月的干預(yù)，高危人群CKD發(fā)生率下降18。構(gòu)建“全周期、全人群”社區(qū)服務(wù)體系社區(qū)篩查包標(biāo)準(zhǔn)化配備便攜式尿常規(guī)分析儀、eGFR計(jì)算軟件、血壓計(jì)等設(shè)備，制定“三篩”流程：①尿常規(guī)（初篩，異常者行UACR檢測(cè)）；②UACR（30mg/g以上者檢測(cè)血肌酐）；③eGFR（計(jì)算腎小球?yàn)V過率，分期管理）。構(gòu)建“全周期、全人群”社區(qū)服務(wù)體系分級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)制建立社區(qū)-醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診綠色通道：CKD1-2期患者由社區(qū)管理，每3個(gè)月隨訪；3期患者每月隨訪，并聯(lián)合上級(jí)醫(yī)院調(diào)整治療方案；4-5期患者48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診至醫(yī)院腎內(nèi)科，避免延誤透析時(shí)機(jī)。構(gòu)建“全周期、全人群”社區(qū)服務(wù)體系陽性患者閉環(huán)管理對(duì)篩查陽性患者建立“一人一檔”，包括檢查結(jié)果、治療方案、隨訪記錄，并通過短信、APP提醒復(fù)診，某社區(qū)實(shí)施閉環(huán)管理后，CKD3期患者復(fù)診率從45提升至78。構(gòu)建“全周期、全人群”社區(qū)服務(wù)體系藥物治療依從性管理針對(duì)CKD合并高血壓/糖尿病患者，使用智能藥盒記錄服藥情況，對(duì)漏服患者自動(dòng)提醒；家庭醫(yī)生每月上門核查用藥，糾正ACEI/ARB類藥物劑量不足或?yàn)E用問題，使血壓/血糖達(dá)標(biāo)率提升至70以上。構(gòu)建“全周期、全人群”社區(qū)服務(wù)體系營養(yǎng)干預(yù)社區(qū)化實(shí)踐培訓(xùn)社區(qū)營養(yǎng)師掌握CKD分期營養(yǎng)原則：1-2期蛋白攝入0.8g/kg/d，3期0.6g/kg/d，4期0.4g/kg/d；聯(lián)合轄區(qū)超市推出“CKD專用食材包”（低鈉、低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白），并提供烹飪指導(dǎo)，某社區(qū)6個(gè)月后患者血磷達(dá)標(biāo)率從52提升至81。構(gòu)建“全周期、全人群”社區(qū)服務(wù)體系并發(fā)癥早期識(shí)別社區(qū)醫(yī)生定期評(píng)估患者貧血、礦物質(zhì)骨代謝異常等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)血紅蛋白＜100g/L、血磷＞1.78mmol/L者及時(shí)轉(zhuǎn)診，并建立并發(fā)癥預(yù)警模型，提前3-6個(gè)月預(yù)測(cè)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)?；颊咦晕夜芾碣x能：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)參與”分層教育內(nèi)容設(shè)計(jì)按CKD分期制作教育手冊(cè)：1-2期側(cè)重“早期干預(yù)可逆”，3期強(qiáng)調(diào)“延緩進(jìn)展關(guān)鍵”，4期介紹“透析前準(zhǔn)備”；采用漫畫、短視頻等通俗形式，避免專業(yè)術(shù)語堆砌。患者自我管理賦能：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)參與”“社區(qū)腎友會(huì)”同伴支持每月組織腎友會(huì)活動(dòng)，邀請(qǐng)病情控制良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“如何堅(jiān)持低鹽飲食”），建立“新老結(jié)對(duì)”幫扶機(jī)制，某社區(qū)腎友會(huì)運(yùn)行1年后，患者治療依從性提升65?；颊咦晕夜芾碣x能：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)參與”社區(qū)CKD管理APP功能模塊開發(fā)包含“數(shù)據(jù)記錄”（血壓、尿量、體重）、“醫(yī)生咨詢”（在線問診、處方續(xù)方）、“健康提醒”（復(fù)診、用藥）、“知識(shí)庫”（分期飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）等功能模塊，數(shù)據(jù)自動(dòng)同步至社區(qū)EHR系統(tǒng)?；颊咦晕夜芾碣x能：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)參與”可穿戴設(shè)備應(yīng)用為高風(fēng)險(xiǎn)患者配備智能血壓計(jì)、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸至APP，異常時(shí)自動(dòng)報(bào)警，家庭醫(yī)生15分鐘內(nèi)響應(yīng)，某社區(qū)通過可穿戴設(shè)備使高血壓達(dá)標(biāo)率從58提升至85。患者自我管理賦能：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)參與”家屬健康教育與技能培訓(xùn)舉辦“CKD家屬課堂”，培訓(xùn)家屬測(cè)量血壓、協(xié)助低鹽飲食、識(shí)別病情惡化信號(hào)（如尿量減少、呼吸困難）；對(duì)獨(dú)居患者安裝智能呼叫設(shè)備，確保緊急情況及時(shí)救助?；颊咦晕夜芾碣x能：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)參與”家庭健康檔案動(dòng)態(tài)更新將患者飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等家庭管理情況納入健康檔案，每月由家庭醫(yī)生上門評(píng)估，形成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三方共管模式，某社區(qū)家庭干預(yù)后患者年住院率下降30。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的深化與創(chuàng)新基礎(chǔ)包（免費(fèi)）包含年度CKD篩查、4次隨訪、健康咨詢，覆蓋普通參保人群。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的深化與創(chuàng)新增值包（自費(fèi)+醫(yī)保補(bǔ)貼）增加營養(yǎng)師咨詢、心理疏導(dǎo)、遠(yuǎn)程會(huì)診等服務(wù)，針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患者由民政部門補(bǔ)貼，某社區(qū)增值包簽約率達(dá)45，患者滿意度達(dá)92。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的深化與創(chuàng)新社區(qū)-醫(yī)院MDT遠(yuǎn)程會(huì)診每周由上級(jí)醫(yī)院腎科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科醫(yī)生通過視頻平臺(tái)參與社區(qū)病例討論，解決社區(qū)醫(yī)生處理不了的復(fù)雜問題（如難治性高血壓、CKD合并糖尿病足）。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的深化與創(chuàng)新社區(qū)護(hù)士在隨訪中的核心作用培訓(xùn)社區(qū)護(hù)士掌握CKD患者教育、導(dǎo)管護(hù)理（如透析患者）、并發(fā)癥評(píng)估等技能，由護(hù)士主導(dǎo)每月隨訪，醫(yī)生負(fù)責(zé)方案調(diào)整，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)護(hù)協(xié)同”高效管理。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的深化與創(chuàng)新家庭醫(yī)生“健康管家”角色定位每位家庭醫(yī)生簽約50-80名CKD患者，提供“一對(duì)一”服務(wù)，通過微信、電話保持日常溝通，在患者生日、節(jié)假日送上關(guān)懷，某社區(qū)家庭醫(yī)生簽約續(xù)約率達(dá)90。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的深化與創(chuàng)新患者滿意度與激勵(lì)機(jī)制掛鉤將患者依從性、并發(fā)癥控制率等指標(biāo)納入家庭醫(yī)生績(jī)效考核，對(duì)管理效果突出的醫(yī)生給予獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)服務(wù)積極性。05支撐體系：保障可持續(xù)發(fā)展的“三大支柱”政策與資金保障：頂層設(shè)計(jì)與資源傾斜專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)撥付與績(jī)效考核建議CKD篩查與管理按人頭付費(fèi)（如每人每年200元），由醫(yī)?；鸷拓?cái)政共同承擔(dān)；制定社區(qū)CKD管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，包括篩查率、轉(zhuǎn)診率、并發(fā)癥發(fā)生率等，考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)撥付直接掛鉤。政策與資金保障：頂層設(shè)計(jì)與資源傾斜醫(yī)保對(duì)社區(qū)CKD管理的支付支持將CKD相關(guān)檢查（如UACR、eGFR）、部分口服藥（如碳酸鈣、鐵劑）納入社區(qū)醫(yī)保報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例高于醫(yī)院10-15，引導(dǎo)患者在社區(qū)首診。政策與資金保障：頂層設(shè)計(jì)與資源傾斜企業(yè)合作與藥企合作開展“社區(qū)CKD篩查公益項(xiàng)目”，提供免費(fèi)檢測(cè)設(shè)備；與醫(yī)療科技公司合作開發(fā)數(shù)字化管理平臺(tái)，降低社區(qū)信息化建設(shè)成本。政策與資金保障：頂層設(shè)計(jì)與資源傾斜公益組織支持引入基金會(huì)設(shè)立“CKD患者救助基金”，為經(jīng)濟(jì)困難患者提供透析補(bǔ)貼、營養(yǎng)包等，減輕患者負(fù)擔(dān)。人才培養(yǎng)與技術(shù)賦能：夯實(shí)基層能力理論培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)院校合作開設(shè)“社區(qū)CKD管理”繼續(xù)教育課程，內(nèi)容包括腎臟病理生理、CKD分期標(biāo)準(zhǔn)、藥物使用規(guī)范等，要求社區(qū)醫(yī)生每年完成40學(xué)時(shí)培訓(xùn)。人才培養(yǎng)與技術(shù)賦能：夯實(shí)基層能力實(shí)踐帶教建立“醫(yī)院-社區(qū)”輪轉(zhuǎn)制度，社區(qū)醫(yī)生每3個(gè)月到上級(jí)醫(yī)院腎科進(jìn)修1個(gè)月，參與臨床診療、病例討論；上級(jí)醫(yī)院專家定期到社區(qū)坐診，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。人才培養(yǎng)與技術(shù)賦能：夯實(shí)基層能力上級(jí)醫(yī)院專家社區(qū)坐診制度每周安排1-2名腎科專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診，解決復(fù)雜病例；對(duì)行動(dòng)不便患者提供上門服務(wù)，某社區(qū)專家坐診后患者轉(zhuǎn)診等待時(shí)間從15天縮短至3天。人才培養(yǎng)與技術(shù)賦能：夯實(shí)基層能力AI輔助診斷系統(tǒng)在基層的應(yīng)用引入AICKD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，結(jié)合患者年齡、血壓、血糖、尿蛋白等數(shù)據(jù)，生成個(gè)體化管理建議，準(zhǔn)確率達(dá)85以上，幫助社區(qū)醫(yī)生快速制定方案。數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)與質(zhì)量改進(jìn)：科學(xué)管理的基石數(shù)據(jù)采集指標(biāo)與接口統(tǒng)一制定社區(qū)CKD數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)（包括人口學(xué)資料、病史、檢查結(jié)果、治療方案等），實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)互通，避免重復(fù)錄入。數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)與質(zhì)量改進(jìn)：科學(xué)管理的基石隱私保護(hù)與數(shù)據(jù)安全機(jī)制采用區(qū)塊鏈技術(shù)加密患者數(shù)據(jù)，設(shè)置醫(yī)生訪問權(quán)限，確保信息安全；明確數(shù)據(jù)使用范圍，僅用于臨床研究和管理改進(jìn)，杜絕泄露風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)與質(zhì)量改進(jìn)：科學(xué)管理的基石月度管理指標(biāo)分析社區(qū)每月統(tǒng)計(jì)CKD篩查率、血壓/血糖達(dá)標(biāo)率、eGFR下降速率等指標(biāo)，與區(qū)域平均水平對(duì)比，分析差距原因；每季度召開質(zhì)控會(huì)議，制定改進(jìn)措施。數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)與質(zhì)量改進(jìn)：科學(xué)管理的基石PDCA循環(huán)在持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用針對(duì)篩查率低的問題，通過Plan（制定篩查計(jì)劃）、Do（組織實(shí)施）、Check（效果評(píng)估）、Act（調(diào)整優(yōu)化）四步循環(huán)，逐步提升管理質(zhì)量，某社區(qū)通過PDCA使篩查率從20提升至50。06實(shí)踐案例與經(jīng)驗(yàn)借鑒國內(nèi)實(shí)踐：上?！吧鐓^(qū)CKD一體化管理”模式模式特點(diǎn)構(gòu)建“1+1+1”醫(yī)聯(lián)體（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+區(qū)級(jí)醫(yī)院+市級(jí)三甲醫(yī)院），通過“家庭醫(yī)生簽約+上級(jí)醫(yī)院支持+信息化聯(lián)動(dòng)”實(shí)現(xiàn)CKD全程管理。市級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)培訓(xùn)、遠(yuǎn)程會(huì)診，區(qū)級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診患者診療，社區(qū)承擔(dān)篩查、隨訪和康復(fù)。國內(nèi)實(shí)踐：上?！吧鐓^(qū)CKD一體化管理”模式成效數(shù)據(jù)截至2022年，上海已覆蓋200余家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，管理CKD患者超15萬人，早期篩查率從18提升至45，腎衰竭發(fā)生率下降25，醫(yī)療費(fèi)用降低30。（二）國際經(jīng)驗(yàn)：澳大利亞“CKDPathway”社區(qū)管理項(xiàng)目國內(nèi)實(shí)踐：上海“社區(qū)CKD一體化管理”模式核心理念以患者為中心，建立“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-分級(jí)管理-共同決策”的路徑圖，強(qiáng)調(diào)患者參與治療方案的制定，通過“決策輔助工具”（如視頻、手冊(cè)）幫助患者理解不同治療方式的利弊。國內(nèi)實(shí)踐：上?！吧鐓^(qū)CKD一體化管理”模式可借鑒點(diǎn)社區(qū)護(hù)士擔(dān)任“CKD協(xié)調(diào)員”，負(fù)責(zé)患者從篩查到轉(zhuǎn)診的全流程管理；引入“患者報(bào)告結(jié)局（PROs）”評(píng)估，定期收集患者生活質(zhì)量、癥狀體驗(yàn)等數(shù)據(jù)，指導(dǎo)方案調(diào)整。社區(qū)創(chuàng)新案例：杭州“智慧腎健康管理”平臺(tái)技術(shù)融合整合物聯(lián)網(wǎng)（可穿戴設(shè)備）、大數(shù)據(jù)（AI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)）、區(qū)塊鏈（數(shù)據(jù)安全）技術(shù)，開發(fā)“社區(qū)CKD管理APP”，患者可實(shí)時(shí)上傳健康數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動(dòng)生成健康報(bào)告，并推送個(gè)性化建議。社區(qū)創(chuàng)新案例：杭州“智慧腎健康管理”平臺(tái)患者反饋65歲以上患者對(duì)“智能提醒”功能滿意度達(dá)95，認(rèn)為“解決了忘記吃藥、測(cè)血壓的問題”；家屬表示“APP上的數(shù)據(jù)讓家人隨時(shí)了解我的情況，更放心”。07未來展望與挑戰(zhàn)老齡化背景下的新需求老年CKD患者的綜合照護(hù)模式隨著老齡化加劇，≥80歲CKD患者占比將達(dá)30，其常合并多器官功能障礙，需構(gòu)建“醫(yī)療-護(hù)理-康復(fù)-安寧療護(hù)”四位一體的社區(qū)照護(hù)模式，重點(diǎn)關(guān)注衰弱、跌倒、認(rèn)知功能障礙等問題。老齡化背景下的新需求多病共管理的社區(qū)協(xié)同機(jī)制CKD常與心血管疾病、糖尿病等共存，需建立“多病共管”團(tuán)隊(duì)，整合心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科等資源，制定綜合治療方案，避免“各自為戰(zhàn)”。技術(shù)變革帶來的機(jī)遇與風(fēng)險(xiǎn)人工智能在早期預(yù)測(cè)中的應(yīng)用前景基于機(jī)器學(xué)習(xí)模型，整合患者電子病歷、基因檢測(cè)、生活習(xí)慣等數(shù)據(jù)，可提前5-10年預(yù)測(cè)CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)“未病先防”，但需解決數(shù)據(jù)質(zhì)量、算法透明度等問題。技術(shù)變革帶來的機(jī)遇與風(fēng)險(xiǎn)避免“技術(shù)依賴”與人文關(guān)懷的平衡數(shù)字化工具雖能提高管理效率，但無法替代醫(yī)患間的情感溝通，社區(qū)需保留“面對(duì)面隨訪”模式，對(duì)老年患者、低教育水平人群提供“一對(duì)一”指導(dǎo)，避免“技術(shù)鴻溝”?？?/p>