社區(qū)慢病管理中的健康公平演講人目錄社區(qū)慢病管理中的健康公平01實(shí)踐案例與經(jīng)驗(yàn)反思：從“試點(diǎn)”到“普及”的躍遷04社區(qū)慢病管理中健康公平的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)：差異背后的結(jié)構(gòu)性困境03健康公平的內(nèi)涵與理論基礎(chǔ)：慢病管理的倫理基石02未來展望：邁向“人人共享”的健康公平新時(shí)代0501社區(qū)慢病管理中的健康公平社區(qū)慢病管理中的健康公平在從事社區(qū)健康管理工作的十余年間，我深刻體會(huì)到：慢性病管理不僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)的實(shí)踐，更是一場關(guān)乎社會(huì)公平的持久戰(zhàn)。當(dāng)高血壓、糖尿病等慢性病成為社區(qū)居民健康的“隱形殺手”時(shí)，我們是否曾追問：每一位居民，無論年齡、收入、地域或社會(huì)地位，是否都能平等地獲得有效的健康管理服務(wù)？健康公平，這一看似抽象的倫理概念，在社區(qū)慢病管理的具體場景中，轉(zhuǎn)化為可觸可感的生命質(zhì)量差異，也拷問著我們每一位健康工作者的初心與擔(dān)當(dāng)。本文將從理論基礎(chǔ)、現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)、實(shí)踐路徑與未來展望四個(gè)維度，系統(tǒng)探討社區(qū)慢病管理中健康公平的實(shí)現(xiàn)邏輯與行動(dòng)框架。02健康公平的內(nèi)涵與理論基礎(chǔ)：慢病管理的倫理基石1健康公平的核心定義與多維內(nèi)涵健康公平（HealthEquity）并非簡單的健康結(jié)果均等化，而是強(qiáng)調(diào)“不同社會(huì)群體應(yīng)具有獲得健康的基本公平權(quán)利，消除可避免的、不公平的健康差異”。這一概念區(qū)別于“健康平等”（HealthEquality）——后者僅強(qiáng)調(diào)資源分配的均等，而前者更注重“需求導(dǎo)向”的公平，即根據(jù)個(gè)體或群體的健康需求與能力差異，提供差異化的支持，最終實(shí)現(xiàn)健康結(jié)果的公平。在社區(qū)慢病管理場景中，健康公平至少包含三個(gè)維度：服務(wù)可及性公平（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離、服務(wù)時(shí)間是否覆蓋所有群體）、服務(wù)質(zhì)量公平（如治療方案是否考慮個(gè)體生理、心理與社會(huì)特征）、健康結(jié)果公平（如慢病控制率是否在不同人群中無顯著差異）。例如，一位獨(dú)居老人與一位在職中年人，雖然同患高血壓，但前者可能需要上門隨訪、用藥提醒等額外支持，后者則需要便捷的在線咨詢和彈性復(fù)診時(shí)間——只有滿足這些差異化需求，才能實(shí)質(zhì)性地推進(jìn)健康公平。2健康公平的理論溯源：從“醫(yī)學(xué)倫理”到“社會(huì)正義”健康公平的思想根源可追溯至世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“健康是一項(xiàng)基本人權(quán)”，以及《渥太華健康促進(jìn)憲章》中“公平地獲得健康資源”的核心理念。在慢性病管理領(lǐng)域，英國學(xué)者M(jìn)armot的“健康的社會(huì)決定因素”（SocialDeterminantsofHealth,SDH）理論進(jìn)一步揭示了健康不公平的深層根源：慢性病的發(fā)生與控制不僅取決于個(gè)體行為，更受教育水平、經(jīng)濟(jì)收入、生活環(huán)境、醫(yī)療資源分布等社會(huì)結(jié)構(gòu)性因素的制約。例如，低收入社區(qū)居民可能因長期高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)空間而更易患糖尿病，又因無力承擔(dān)長期藥費(fèi)而控制率低下，形成“疾病-貧困”的惡性循環(huán)——這正是健康不公平的社會(huì)性體現(xiàn)。2健康公平的理論溯源：從“醫(yī)學(xué)倫理”到“社會(huì)正義”我國“健康中國2030”規(guī)劃綱要明確將“健康公平”作為戰(zhàn)略目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)“把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?，要求慢病管理覆蓋全人群、全生命周期。這一政策導(dǎo)向?yàn)樯鐓^(qū)慢病管理中的健康公平實(shí)踐提供了頂層設(shè)計(jì)，也要求我們跳出“就病論病”的局限，從社會(huì)生態(tài)視角構(gòu)建公平的慢病管理體系。03社區(qū)慢病管理中健康公平的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)：差異背后的結(jié)構(gòu)性困境社區(qū)慢病管理中健康公平的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)：差異背后的結(jié)構(gòu)性困境盡管政策層面已明確健康公平的方向，但在社區(qū)實(shí)踐中，資源分配、服務(wù)模式、人群特征等多重因素的交織，仍導(dǎo)致顯著的健康不公平現(xiàn)象。這些差異并非偶然，而是社會(huì)結(jié)構(gòu)性因素在健康管理領(lǐng)域的投射。1區(qū)域差異：城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的資源鴻溝我國城鄉(xiāng)社區(qū)在慢病管理資源上存在“硬件”與“軟件”的雙重差距。硬件方面，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍配備動(dòng)態(tài)血糖儀、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測等設(shè)備，而農(nóng)村地區(qū)許多村衛(wèi)生室仍僅靠血壓計(jì)、血糖儀等基礎(chǔ)工具；軟件方面，城市社區(qū)醫(yī)生多為三甲醫(yī)院退休返聘或全日制醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，而農(nóng)村社區(qū)村醫(yī)普遍存在年齡偏大、知識(shí)結(jié)構(gòu)老化的問題——據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，2022年農(nóng)村地區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為2.2人，僅為城市地區(qū)的60%。這種資源差異直接導(dǎo)致服務(wù)可及性的不平等：以糖尿病管理為例，城市社區(qū)患者可通過“家庭醫(yī)生簽約+醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診”獲得三級醫(yī)院的?？浦С?，而農(nóng)村患者往往因交通不便、轉(zhuǎn)診流程繁瑣而錯(cuò)過最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。我曾走訪過西部某山區(qū)村寨，一位患糖尿病十年的老人從未接受過糖化血紅蛋白檢測，只因“去縣城醫(yī)院要坐三小時(shí)車，來回車費(fèi)抵得上半個(gè)月藥費(fèi)”——這樣的案例，折射出區(qū)域資源分配對健康公平的深刻影響。2人群差異：弱勢群體的“多重剝奪”效應(yīng)健康不公平在老年人、低收入者、流動(dòng)人口等弱勢群體中表現(xiàn)尤為突出，形成“多重剝奪”（MultipleDeprivation）的疊加效應(yīng)。-老年群體：我國60歲及以上人口達(dá)2.97億（第七次人口普查數(shù)據(jù)），其中近半數(shù)患有一種及以上慢性病。高齡、失能老人面臨“就醫(yī)難”與“照護(hù)難”的雙重困境：行動(dòng)不便導(dǎo)致定期復(fù)診困難，子女照護(hù)能力不足又影響用藥依從性。我曾參與社區(qū)居家養(yǎng)老調(diào)研，發(fā)現(xiàn)獨(dú)居老人高血壓控制率僅為68%，顯著低于非獨(dú)居老人的85%，核心原因正是缺乏持續(xù)的健康監(jiān)督與支持。-低收入群體：經(jīng)濟(jì)因素直接影響慢病管理的“全鏈條”效果。一方面，部分慢性病用藥（如部分降壓藥、胰島素）雖已納入國家集采，但長期用藥仍對低收入家庭構(gòu)成負(fù)擔(dān)；另一方面，低收入人群普遍存在“重治療、輕預(yù)防”傾向，因無力承擔(dān)健康管理服務(wù)（如營養(yǎng)咨詢、康復(fù)訓(xùn)練）而延誤病情。某社區(qū)調(diào)查顯示，月收入低于3000元的糖尿病患者中，僅32%能堅(jiān)持規(guī)律監(jiān)測血糖，而月收入過萬者該比例達(dá)78%。2人群差異：弱勢群體的“多重剝奪”效應(yīng)-流動(dòng)人口：2.8億流動(dòng)人口的健康管理面臨“屬地化困境”。由于醫(yī)保異地結(jié)算尚未完全覆蓋、健康檔案跨區(qū)域轉(zhuǎn)移不暢，許多農(nóng)民工在城市社區(qū)無法享受連續(xù)的慢病管理服務(wù)。我曾對接過一位建筑工地的糖尿病工人，他因頻繁更換工作城市，健康檔案“碎片化”，導(dǎo)致在不同社區(qū)重復(fù)檢查、用藥方案不銜接，最終出現(xiàn)低血糖并發(fā)癥。3服務(wù)模式：“一刀切”與“個(gè)性化”的失衡當(dāng)前社區(qū)慢病管理仍存在“重技術(shù)、重流程、輕人文”的傾向，標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)模式難以滿足不同群體的個(gè)性化需求，導(dǎo)致“形式上的公平”與“實(shí)質(zhì)上的不公平”。例如，許多社區(qū)推行“慢病管理套餐”（如固定時(shí)間集中體檢、統(tǒng)一發(fā)放健康教育手冊），這種模式雖提高了管理效率，卻忽視了個(gè)體差異：對于文化程度較低的居民，復(fù)雜的健康手冊難以理解；對于工作繁忙的上班族，固定時(shí)間的體檢無法參與；對于殘障人士，無障礙設(shè)施缺失的體檢中心形同虛設(shè)。我曾遇到一位視力障礙的糖尿病患者，因社區(qū)體檢中心沒有盲文版血糖記錄表和語音提示，連續(xù)三年未參加免費(fèi)篩查——這種“一刀切”的服務(wù)設(shè)計(jì)，本質(zhì)上是對個(gè)體需求的忽視，加劇了健康不公平。4社會(huì)支持：家庭與社區(qū)的“責(zé)任缺位”慢性病管理是“醫(yī)療-社會(huì)-家庭”三方協(xié)作的系統(tǒng)工程，而當(dāng)前家庭與社區(qū)的支持力量尚未充分激活，進(jìn)一步放大了健康不公平。家庭層面，隨著核心家庭普及和空巢化加劇，許多家庭缺乏專業(yè)的慢病照護(hù)能力。子女因工作繁忙無法陪伴父母復(fù)診、老年人自行調(diào)整藥劑量等問題屢見不鮮。社區(qū)層面，健康促進(jìn)活動(dòng)多集中于“講座式”宣傳，缺乏針對居民實(shí)際需求的互動(dòng)式支持（如糖尿病患者互助小組、慢性病照護(hù)技能培訓(xùn)）。某社區(qū)曾嘗試開展“高血壓自我管理小組”，但因未考慮老年人作息習(xí)慣，活動(dòng)定在工作日上午，最終參與率不足20%——這種脫離居民實(shí)際生活的社會(huì)支持，難以發(fā)揮實(shí)質(zhì)性作用。三、實(shí)現(xiàn)社區(qū)慢病管理健康公平的路徑探索：從“差異”到“融合”的系統(tǒng)性變革破解社區(qū)慢病管理中的健康公平困境，需要超越單一的醫(yī)療干預(yù)，從政策保障、服務(wù)創(chuàng)新、能力建設(shè)與社會(huì)參與四個(gè)維度構(gòu)建“公平導(dǎo)向”的慢病管理體系。1政策保障：構(gòu)建“需求響應(yīng)型”資源分配機(jī)制政策是推動(dòng)健康公平的“指揮棒”，需從“平均分配”轉(zhuǎn)向“按需分配”，重點(diǎn)向資源薄弱地區(qū)和弱勢群體傾斜。-完善分級診療與醫(yī)保銜接：推進(jìn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”的分級診療模式，通過醫(yī)保報(bào)銷比例差異化引導(dǎo)患者基層就醫(yī)。例如，對高血壓、糖尿病等慢性病患者，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心復(fù)診的醫(yī)保報(bào)銷比例提高10%-15%，轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院的比例適當(dāng)降低。同時(shí)，加快醫(yī)保異地直接結(jié)算全覆蓋，簡化流動(dòng)人口醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)流程，確保其“在哪參保、在哪享受服務(wù)”。-加大農(nóng)村與社區(qū)資源投入：實(shí)施“社區(qū)慢病管理能力提升工程”，為農(nóng)村和薄弱社區(qū)配備智能健康監(jiān)測設(shè)備（如可穿戴血壓計(jì)、遠(yuǎn)程血糖儀），并通過“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”等模式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。例如，某省推行“城市社區(qū)醫(yī)生駐點(diǎn)幫扶”制度，每周安排三甲醫(yī)院專家到社區(qū)坐診，同時(shí)培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生掌握慢病管理新技術(shù)，使社區(qū)糖尿病規(guī)范管理率在兩年內(nèi)提升25%。1政策保障：構(gòu)建“需求響應(yīng)型”資源分配機(jī)制-建立弱勢群體健康補(bǔ)貼制度：針對低收入老年人、殘疾人等群體，設(shè)立專項(xiàng)健康補(bǔ)貼，覆蓋慢病用藥、康復(fù)訓(xùn)練、健康體檢等費(fèi)用。例如，上海市對低保家庭慢病患者實(shí)行“藥品零自付”政策，通過政府購買服務(wù)提供上門隨訪，該政策實(shí)施后，低收入人群高血壓控制率從61%提升至82%。2服務(wù)創(chuàng)新：打造“全周期、個(gè)性化”的慢病管理模式以居民需求為核心，推動(dòng)慢病管理從“疾病管理”向“健康管理”轉(zhuǎn)變，提供覆蓋預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)全周期的個(gè)性化服務(wù)。-推廣“家庭醫(yī)生+個(gè)案管理”模式：為每位慢病患者配備專屬家庭醫(yī)生和個(gè)案管理員，根據(jù)個(gè)體健康狀況制定“一人一策”管理方案。例如，對獨(dú)居老人，家庭醫(yī)生每周一次電話隨訪+每月一次上門服務(wù)，并聯(lián)動(dòng)社區(qū)志愿者協(xié)助用藥提醒；對上班族，提供“夜間門診”“在線問診”等彈性服務(wù)，并通過APP推送個(gè)性化健康提醒。某社區(qū)試點(diǎn)該模式后，老年患者用藥依從性從58%提升至79%。-構(gòu)建“醫(yī)防融合”的健康促進(jìn)體系：將健康干預(yù)關(guān)口前移，針對高危人群（如肥胖、高血壓前期）開展“未病先防”服務(wù)。例如，社區(qū)定期組織“健康體重營”“控鹽控油工作坊”，通過營養(yǎng)師指導(dǎo)、同伴互助等方式，幫助居民建立健康生活方式。同時(shí)，在社區(qū)設(shè)立“健康小屋”，配備自助檢測設(shè)備和健康教練，供居民隨時(shí)監(jiān)測健康指標(biāo)并獲得專業(yè)指導(dǎo)。2服務(wù)創(chuàng)新：打造“全周期、個(gè)性化”的慢病管理模式-推進(jìn)“適老化+無障礙”服務(wù)改造：針對老年人和殘障群體，優(yōu)化社區(qū)服務(wù)設(shè)施與流程。例如，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增設(shè)無障礙通道、盲文標(biāo)識(shí)和語音導(dǎo)覽系統(tǒng)，為視力障礙患者提供“一對一”陪診服務(wù)；開發(fā)“老年友好版”健康管理APP，簡化操作界面，增加語音輸入和家屬遠(yuǎn)程查看功能。某社區(qū)改造后，老年患者復(fù)診率提升40%，殘障人士滿意度達(dá)95%。3能力建設(shè)：培育“有溫度、有技能”的基層健康隊(duì)伍基層衛(wèi)生人員是健康公平的“最后一公里執(zhí)行者”，需通過系統(tǒng)培訓(xùn)提升其專業(yè)能力與服務(wù)意識(shí)。-強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員慢病管理技能：建立“理論+實(shí)操”培訓(xùn)體系，內(nèi)容包括最新慢病診療指南、溝通技巧、心理學(xué)基礎(chǔ)等。例如，與醫(yī)學(xué)院校合作開展“社區(qū)醫(yī)生慢病管理能力提升計(jì)劃”，通過線上課程、線下實(shí)操、案例研討等方式，每年培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生不少于40學(xué)時(shí)。同時(shí)，推行“上級醫(yī)院醫(yī)生下沉帶教”制度，通過“師徒結(jié)對”提升社區(qū)醫(yī)生的臨床思維能力。-提升社區(qū)健康工作者的服務(wù)能力：社區(qū)護(hù)士、健康管理師、志愿者是慢病管理的重要補(bǔ)充力量，需針對其角色定位開展專項(xiàng)培訓(xùn)。例如，對志愿者重點(diǎn)培訓(xùn)基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測、應(yīng)急處理、心理疏導(dǎo)等技能；對健康管理師培訓(xùn)營養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)處方制定等專業(yè)知識(shí)。某社區(qū)通過“健康管家”培訓(xùn)計(jì)劃，培育了50余名專業(yè)志愿者，協(xié)助家庭醫(yī)生開展隨訪服務(wù)，使慢病管理覆蓋面擴(kuò)大至95%。3能力建設(shè)：培育“有溫度、有技能”的基層健康隊(duì)伍-建立激勵(lì)與保障機(jī)制：通過職稱晉升、薪酬激勵(lì)、榮譽(yù)表彰等方式，激發(fā)基層人員的工作積極性。例如，將慢病管理服務(wù)質(zhì)量（如患者控制率、滿意度）納入績效考核，與績效工資直接掛鉤；對長期在偏遠(yuǎn)社區(qū)服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員給予專項(xiàng)補(bǔ)貼和優(yōu)先晉升機(jī)會(huì)。4社會(huì)參與：構(gòu)建“多元協(xié)同”的健康支持網(wǎng)絡(luò)健康公平的實(shí)現(xiàn)離不開政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭、社會(huì)組織等多主體的協(xié)同，需構(gòu)建“共建共治共享”的健康治理格局。-激活社區(qū)自治組織力量：發(fā)揮居委會(huì)、業(yè)委會(huì)等社區(qū)組織的作用，動(dòng)員居民參與慢病管理。例如，成立“慢性病患者互助小組”，鼓勵(lì)患者分享管理經(jīng)驗(yàn)、互相監(jiān)督用藥；組織“健康家庭評選”活動(dòng)，通過家庭帶動(dòng)社區(qū)形成健康氛圍。某社區(qū)通過“鄰里健康結(jié)對”模式，讓低齡健康老人幫助高齡慢病患者，既解決了照護(hù)難題，又增強(qiáng)了社區(qū)凝聚力。-引導(dǎo)社會(huì)組織與企業(yè)參與：通過政府購買服務(wù)、公益合作等方式，引入專業(yè)社會(huì)組織參與慢病管理。例如，與紅十字會(huì)合作開展“慢病照護(hù)技能培訓(xùn)”，為家屬提供專業(yè)指導(dǎo)；聯(lián)合醫(yī)藥企業(yè)開展“用藥援助計(jì)劃”，為低收入患者提供免費(fèi)或低價(jià)藥品。某基金會(huì)與社區(qū)合作的“糖尿病陽光計(jì)劃”，通過捐贈(zèng)智能監(jiān)測設(shè)備、組織專家義診，使1000余名低收入患者獲益。4社會(huì)參與：構(gòu)建“多元協(xié)同”的健康支持網(wǎng)絡(luò)-營造“健康公平”的文化氛圍：通過媒體宣傳、社區(qū)活動(dòng)等方式，普及健康公平理念，消除對慢病患者的歧視。例如，在社區(qū)舉辦“慢病與生活”主題展覽，分享患者積極管理疾病的案例；制作通俗易懂的健康科普視頻，用方言講解慢病管理知識(shí)，提高居民健康素養(yǎng)。04實(shí)踐案例與經(jīng)驗(yàn)反思：從“試點(diǎn)”到“普及”的躍遷1案例：上海市某社區(qū)“健康公平實(shí)驗(yàn)室”的實(shí)踐探索該社區(qū)是一個(gè)老齡化程度高（60歲以上占比35%）、流動(dòng)人口多（占比40%）的混合型社區(qū)，此前存在老年患者管理率低、流動(dòng)人口服務(wù)脫節(jié)等問題。2021年起，社區(qū)啟動(dòng)“健康公平實(shí)驗(yàn)室”項(xiàng)目，探索差異化慢病管理模式：-針對老年人：建立“1+1+X”服務(wù)團(tuán)隊(duì)（1名家庭醫(yī)生+1名社區(qū)護(hù)士+X名志愿者），提供“上門隨訪+智能監(jiān)測+日間照料”服務(wù)；為失能老人安裝智能床墊、緊急呼叫設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測生命體征。-針對流動(dòng)人口：設(shè)立“流動(dòng)健康驛站”，提供醫(yī)保咨詢、異地轉(zhuǎn)診、健康檔案遷移“一站式”服務(wù)；聯(lián)合企業(yè)開展“健康車間”活動(dòng)，利用工休時(shí)間為農(nóng)民工提供體檢和慢病篩查。1案例：上海市某社區(qū)“健康公平實(shí)驗(yàn)室”的實(shí)踐探索-針對低收入群體：與慈善機(jī)構(gòu)合作設(shè)立“健康救助基金”，為特困患者提供全額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；開發(fā)“社區(qū)愛心藥房”，通過集采和捐贈(zèng)降低藥品價(jià)格。實(shí)施兩年后，社區(qū)慢病規(guī)范管理率從68%提升至89%，不同人群的控制率差異縮小至5%以內(nèi)，獲評“全國社區(qū)健康管理示范單位”。其核心經(jīng)驗(yàn)在于：以精準(zhǔn)識(shí)別需求為前提，以差異化服務(wù)為手段，以多元協(xié)同為保障，將健康公平理念轉(zhuǎn)化為可復(fù)制、可推廣的實(shí)踐路徑。2反思：健康公平的“可持續(xù)性”挑戰(zhàn)盡管試點(diǎn)案例取得成效，但從“局部突破”到“全面普及”仍面臨挑戰(zhàn)：一是資金依賴性強(qiáng)，政府投入與社會(huì)資源的可持續(xù)性需進(jìn)一步保障；二是人才流失風(fēng)險(xiǎn)，基層醫(yī)務(wù)人員待遇與發(fā)展空間仍需改善；三是數(shù)據(jù)共享壁壘，居民健康檔案在不同機(jī)構(gòu)間的互聯(lián)互通尚未完全實(shí)現(xiàn)。這些問題的解決，需要從制度設(shè)計(jì)層面建立長效機(jī)制，避免“運(yùn)動(dòng)式”治理。05未來展望：邁向“人人共享”的健康公平新時(shí)代未來展望：邁向“人人共享”的健康公平新時(shí)代隨著我國人口老齡化加劇、慢性病負(fù)擔(dān)加重，社區(qū)慢病管理中的健康公平將從“倫理要求”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍l(fā)展剛需”。未來，我們需從三個(gè)維度持續(xù)發(fā)力：一是技術(shù)賦能：利用人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)構(gòu)建“智慧慢病管理平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)的早期預(yù)警、個(gè)性化干預(yù)方案的自動(dòng)生成、服務(wù)效果的動(dòng)態(tài)評估。例如，通過分析居民健康數(shù)據(jù)，識(shí)別出“高風(fēng)險(xiǎn)未管理人群”，