社區(qū)慢病連續(xù)性服務中的醫(yī)患共同決策演講人CONTENTS社區(qū)慢病連續(xù)性服務中的醫(yī)患共同決策醫(yī)患共同決策的理論基礎與核心內涵社區(qū)慢病連續(xù)性服務中SDM的特殊性與挑戰(zhàn)社區(qū)慢病連續(xù)性服務中SDM的實施路徑與關鍵策略案例反思：從“沖突”到“共識”的SDM實踐啟示未來展望：邁向“智慧化+個性化”的SDM新生態(tài)目錄01社區(qū)慢病連續(xù)性服務中的醫(yī)患共同決策社區(qū)慢病連續(xù)性服務中的醫(yī)患共同決策在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的構建中，慢性病管理始終是核心議題。隨著我國人口老齡化加劇、生活方式改變，高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等慢性病的患病率持續(xù)攀升，其管理已從單純的“疾病治療”轉向“全人全程的健康維護”。在這一背景下，“連續(xù)性服務”成為提升慢病管理質量的關鍵——它要求醫(yī)療服務打破碎片化壁壘，實現(xiàn)從預防、診斷、治療到康復的全程覆蓋；而“醫(yī)患共同決策”（SharedDecisionMaking,SDM）則是連續(xù)性服務的靈魂，它強調醫(yī)患雙方基于循證證據(jù)和患者價值觀，共同參與治療方案的制定與調整。作為一名深耕社區(qū)慢病管理十余年的全科醫(yī)生，我深刻體會到：SDM不僅是醫(yī)學人文關懷的體現(xiàn)，更是提升患者依從性、改善預后、降低醫(yī)療成本的“金鑰匙”。本文將從理論基礎、實踐挑戰(zhàn)、實施路徑、案例反思及未來展望五個維度，系統(tǒng)闡述社區(qū)慢病連續(xù)性服務中SDM的內涵與價值，以期為同行提供可借鑒的實踐思路。02醫(yī)患共同決策的理論基礎與核心內涵醫(yī)患共同決策的定義與演進醫(yī)患共同決策（SDM）是一種醫(yī)療決策模式，指在臨床實踐中，醫(yī)務人員向患者提供充分、準確的疾病信息（包括治療方案選項、獲益與風險、預后等），同時通過溝通了解患者的價值觀、偏好及生活情境，最終由醫(yī)患雙方共同協(xié)商達成治療共識的過程。其理論雛形可追溯至20世紀70年代，隨著“以患者為中心”理念的興起，SDM逐漸從“家長式醫(yī)療”（醫(yī)生主導決策）和“知情同意”（醫(yī)生告知、患者被動接受）中脫穎而出，成為全球醫(yī)療改革的核心理念之一。SDM的核心要素根據(jù)國際共同決策學會（InformedMedicalDecisionsFoundation）的定義，SDM包含三大核心要素：1.信息共享：醫(yī)務人員需以患者可理解的方式傳遞疾病與治療信息，包括循證醫(yī)學證據(jù)（如不同降糖藥的降糖效果、低血糖風險）及個體化因素（如患者的經(jīng)濟狀況、職業(yè)特點）；2.價值觀整合：通過開放式提問、敘事傾聽等方式，挖掘患者對治療效果的期望（如“您更看重快速控制血糖，還是避免頻繁注射胰島素？”）、對生活質量的重視程度（如“糖尿病足潰瘍會影響您照顧孫輩嗎？”），將醫(yī)學目標與患者生活目標對齊；SDM的核心要素3.共同選擇：在信息對稱和價值觀共識的基礎上，醫(yī)患雙方共同制定決策，而非由單方面主導。例如，對于高血壓合并輕度腎功能不全的患者，醫(yī)生需解釋ACEI/ARB類藥物的腎保護作用與高鉀血癥風險，同時結合患者“希望減少服藥種類”的訴求，最終確定是否聯(lián)合使用。SDM與連續(xù)性服務的內在契合社區(qū)慢病管理的“連續(xù)性”體現(xiàn)在三個維度：時間連續(xù)性（覆蓋疾病全程管理）、服務連續(xù)性（家庭醫(yī)生團隊提供首診、轉診、隨訪等一體化服務）、關系連續(xù)性（醫(yī)患長期互動建立信任）。SDM正是實現(xiàn)這種連續(xù)性的“黏合劑”：在時間維度上，SDM貫穿慢病篩查（如是否啟動糖尿病前期干預）、治療調整（如胰島素起始時機）、并發(fā)癥管理（如是否接受血液透析）等關鍵節(jié)點；在關系維度上，SDM通過反復溝通強化醫(yī)患互信，使患者從“被動接受者”轉變?yōu)椤爸鲃庸芾碚摺?。例如，我們在管理一位患?型糖尿病合并冠心病的老黨員時，連續(xù)5年通過SDM調整治療方案：從最初單用二甲雙胍，到加用SGLT-2抑制劑時詳細解釋其“心腎雙重獲益”，再到因患者出現(xiàn)乏力調整為“減量+加強運動指導”，整個過程不僅控制了血糖，更讓患者感受到“我的健康我做主”的參與感。03社區(qū)慢病連續(xù)性服務中SDM的特殊性與挑戰(zhàn)社區(qū)場景下的SDM獨特性與醫(yī)院專科相比，社區(qū)慢病管理中的SDM具有鮮明的“場景化”特征：1.患者群體的復雜性：社區(qū)慢病患者多為老年人，常合并多種疾?。╩ultimorbidity）、多重用藥（polypharmacy），且存在認知功能下降、聽力視力障礙等問題，這要求醫(yī)務人員在信息傳遞時需采用更通俗易懂的方式（如圖文手冊、家屬協(xié)同溝通）；2.服務資源的有限性：社區(qū)醫(yī)療機構普遍存在人力資源緊張、信息化程度不高等問題，如何在有限時間內實現(xiàn)高質量的SDM，是對服務流程的考驗；3.社會支持網(wǎng)絡的嵌入性：社區(qū)患者的生活環(huán)境（如家庭關系、社區(qū)資源）直接影響決策執(zhí)行。例如，農村地區(qū)糖尿病患者若缺乏血糖監(jiān)測條件，SDM需優(yōu)先選擇“無需頻繁采血”的方案（如GLP-1受體激動劑周制劑），而非單純追求“最優(yōu)降糖效果”。當前SDM實踐中的核心挑戰(zhàn)盡管SDM的理念已深入人心，但在社區(qū)落地過程中仍面臨多重現(xiàn)實困境：當前SDM實踐中的核心挑戰(zhàn)醫(yī)務人員層面：能力與認知的雙重制約部分社區(qū)醫(yī)生對SDM的認知仍停留在“告知病情”的淺層，缺乏系統(tǒng)的溝通技巧培訓。例如，有研究顯示，僅32%的社區(qū)全科醫(yī)生接受過SDM專項培訓，導致在面對患者“這個藥副作用大嗎？”等疑問時，難以平衡“風險告知”與“治療信心建立”的關系。此外，社區(qū)醫(yī)生日常工作負荷大（人均服務居民超2000人），平均接診時間不足10分鐘，難以支撐充分的信息共享與價值觀挖掘。當前SDM實踐中的核心挑戰(zhàn)患者層面：健康素養(yǎng)與決策偏好的差異社區(qū)慢病患者的健康素養(yǎng)水平參差不齊，部分患者對疾病認知存在誤區(qū)（如“沒癥狀就不用吃藥”），或因傳統(tǒng)觀念對醫(yī)生過度依賴（“醫(yī)生您說了算”），不愿參與決策。相反，部分文化程度較高的患者可能通過非正規(guī)渠道獲取片面信息（如網(wǎng)絡傳言），對醫(yī)生推薦的循證方案產生質疑，增加決策難度。當前SDM實踐中的核心挑戰(zhàn)制度層面：激勵機制與協(xié)作網(wǎng)絡的缺失現(xiàn)行醫(yī)保支付方式仍以“按項目付費”為主，對SDM這類“軟服務”缺乏有效激勵；家庭醫(yī)生簽約服務中，SDM的質量評估尚未納入考核體系，導致部分簽約流于形式。此外，社區(qū)與上級醫(yī)院的轉診協(xié)作機制不完善，當患者出現(xiàn)復雜決策需求（如腫瘤患者是否化療）時，缺乏快速會診通道，影響SDM的連續(xù)性。當前SDM實踐中的核心挑戰(zhàn)技術層面：決策輔助工具的本土化不足SDM的有效實施依賴決策輔助工具（DecisionAids,DAs），如病情手冊、視頻講解、互動軟件等。但目前國內社區(qū)普遍缺乏針對中國患者文化背景、生活習慣的DAs，例如，現(xiàn)有糖尿病DA多聚焦“血糖控制”，較少涉及“患者是否需要照顧孫輩”“能否承擔自費藥費用”等本土化關切，導致工具使用率低。04社區(qū)慢病連續(xù)性服務中SDM的實施路徑與關鍵策略社區(qū)慢病連續(xù)性服務中SDM的實施路徑與關鍵策略針對上述挑戰(zhàn)，結合社區(qū)實踐，我總結出“能力筑基—流程優(yōu)化—工具賦能—協(xié)作聯(lián)動”四位一體的SDM實施路徑，旨在推動SDM從“理念倡導”走向“臨床落地”。醫(yī)務人員能力筑基：構建SDM培訓與支持體系1.分層分類培訓：針對社區(qū)醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員等不同角色設計培訓內容。對醫(yī)生，重點強化“信息傳遞技巧”（如teach-back法：讓患者復述關鍵信息以確認理解）、“價值觀探索方法”（如“這個結果對您的生活意味著什么？”的開放式提問）；對護士，側重“隨訪決策支持”（如指導患者記錄血糖日記并反饋給醫(yī)生調整方案）。培訓形式采用“理論+模擬+復盤”，例如通過標準化病人（SP）模擬“拒絕胰島素治療的糖尿病患者”場景，讓醫(yī)生練習共情與溝通技巧。2.建立peersupport機制：定期組織SDM案例研討會，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生分享成功經(jīng)驗（如“如何說服高血壓患者長期服藥”），討論失敗案例（如“因未了解患者經(jīng)濟狀況導致方案中斷”），通過同伴互助解決實踐中的痛點。服務流程優(yōu)化：將SDM嵌入連續(xù)性管理全周期以“患者生命周期”為軸，重構社區(qū)慢病管理流程，確保SDM在關鍵節(jié)點無縫銜接：1.篩查與診斷階段：通過“風險評估+決策教育”早期介入。例如，對糖尿病前期患者，使用“糖尿病風險轉化預測工具”量化風險，同時發(fā)放《預防糖尿病決策手冊》，內容包括“生活方式干預vs藥物干預的獲益與成本”，引導患者思考“我愿意為降低30%的患病風險付出多少努力？”。2.治療方案制定階段：采用“3步溝通法”實現(xiàn)共識：-第一步：明確問題（如“您的血糖控制不佳，目前有3種方案：加用二甲雙胍、調整胰島素劑量、更換GLP-1受體激動劑，您想先了解哪個？”）；-第二步：提供選項（用圖表對比各方案的降糖效果、低血糖風險、費用、用藥便利性）；服務流程優(yōu)化：將SDM嵌入連續(xù)性管理全周期-第三步：達成共識（結合患者價值觀確定方案，如“您擔心打針麻煩，我們優(yōu)先選擇口服藥，但需監(jiān)測肝功能”）。3.隨訪與調整階段：通過“動態(tài)反饋”強化決策執(zhí)行力。例如，為高血壓患者建立“決策追蹤表”，每次隨訪時回顧“上次制定的降壓目標是否達成？”“用藥后有無不適？”“是否需要調整方案？”，形成“決策-執(zhí)行-反饋-再決策”的閉環(huán)。決策輔助工具賦能：開發(fā)本土化、場景化DAs聯(lián)合高校、企業(yè)開發(fā)適合社區(qū)使用的SDM工具，重點解決“信息不對稱”問題：1.可視化工具：針對老年患者設計“慢病決策卡”，用顏色區(qū)分方案風險（紅色代表高風險、黃色中等、綠色低風險），用圖標展示用藥時間（如“太陽升起時吃”）、飲食禁忌（如“禁用柚子”）；2.數(shù)字化工具：開發(fā)社區(qū)慢病SDM微信小程序，包含“疾病知識庫”（短視頻講解）、“方案對比器”（輸入個人信息后生成個性化方案推薦）、“決策日記”（患者記錄自身感受與醫(yī)生互動）；3.家庭參與工具：設計“家屬決策指南”，向患者家屬解釋SDM的重要性，指導家屬如何協(xié)助患者記錄癥狀、反饋意見，特別適用于認知功能下降或獨居老人。多方協(xié)作聯(lián)動：構建SDM支持網(wǎng)絡1.社區(qū)-醫(yī)院轉診協(xié)作：建立“社區(qū)首診-上級醫(yī)院決策支持-社區(qū)執(zhí)行”的SDM協(xié)作模式。例如，社區(qū)醫(yī)生在管理復雜糖尿病患者時，可通過“遠程會診平臺”邀請三甲醫(yī)院專家共同參與決策，專家提供循證建議，社區(qū)醫(yī)生負責解釋與執(zhí)行，既保證決策質量，又避免患者頻繁奔波。2.社會資源整合：鏈接社區(qū)志愿者、社工組織，為患者提供非醫(yī)療支持。例如，為經(jīng)濟困難患者對接“慢病用藥救助項目”，為獨居老人安裝“智能藥盒提醒用藥”，這些支持能顯著提升SDM方案的可行性。05案例反思：從“沖突”到“共識”的SDM實踐啟示案例背景：一位“拒絕服藥”的老年糖尿病患者患者張大爺，72歲，患2型糖尿病10年，近半年空腹血糖波動在9-11mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%。既往治療方案為“門冬胰島素餐時注射+二甲雙胍”，但因自覺“打針麻煩”“擔心低血糖”，自行停用胰島素，僅服用二甲雙胍。社區(qū)醫(yī)生李醫(yī)生首次接診時，直接要求患者恢復胰島素治療，患者抵觸情緒強烈，溝通陷入僵局。SDM介入過程與突破李醫(yī)生反思后調整策略，采用SDM模式重新溝通：1.建立信任關系：先不談治療，而是詢問張大爺?shù)娜粘Ｉ睿ā澳綍r喜歡下棋嗎？血糖高會頭暈影響下棋嗎？”），了解到患者拒絕胰島素的核心原因是“害怕注射時疼痛”和“擔心低血糖后無法照顧臥床的老伴”。2.信息共享與價值觀探索：向患者展示“未控制血糖”的長期風險（如視網(wǎng)膜病變、腎衰竭）圖片，同時解釋“新型胰島素筆（如特充裝置）疼痛感輕”“低血糖發(fā)生率<5%”；重點詢問：“您最擔心的是血糖本身，還是治療對生活的影響？”患者回答：“只要不讓我打針太麻煩，不讓我老伴沒人管，我愿意試試?！?.共同決策：結合患者需求，調整為“甘精胰島素每日一次睡前注射（使用特充筆）+二甲雙胍”，并教老伴識別低血糖癥狀（如心慌、出汗）。同時約定：“如果注射一周仍覺得麻煩，我們一起討論口服藥方案（如SGLT-2抑制劑）。”成效與啟示1個月后，張大爺血糖降至6.8mmol/L，HbA1c7.0%，他主動告訴李醫(yī)生：“這個筆確實不疼，現(xiàn)在我老伴放心，我也安心?！贝税咐龓淼膯⑹臼牵篠DM的核心不是“說服患者接受醫(yī)生方案”，而是“找到醫(yī)學目標與患者生活的平衡點”。社區(qū)醫(yī)生需放下“權威”姿態(tài)，真正走進患者的“生活情境”，才能讓決策落地生根。06未來展望：邁向“智慧化+個性化”的SDM新生態(tài)未來展望：邁向“智慧化+個性化”的SDM新生態(tài)隨著“健康中國2030”戰(zhàn)略的推進和數(shù)字技術的發(fā)展，社區(qū)慢病管理中的SDM將迎來新的發(fā)展機遇：技術賦能：AI驅動的個性化SDM人工智能可通過分析患者的電子健康檔案（EHR）、基因檢測數(shù)據(jù)、生活習慣等，為SDM提供精準的信息支持。例如，AI系統(tǒng)可根據(jù)患者的年齡、并發(fā)癥、經(jīng)濟狀況，自動生成“個性化治療方案推薦清單”，輔助醫(yī)生與患者溝通；可穿戴設備（如智能血糖儀）實時監(jiān)測患者數(shù)據(jù)，當血糖異常時，系統(tǒng)自動提醒醫(yī)生調整方案，并推送“決策建議”給患者，實現(xiàn)“實時SDM”。政策支持：完善SDM激勵機制與服務標準建議將SDM質量納入家庭醫(yī)生簽約服務考核指標，例如“患者決策參與度評分”“方案執(zhí)行率”等；推動醫(yī)保對決策輔助工具（如小程序、DA手冊）的報銷政策，降低患者使用成本；制定《社區(qū)慢病SDM臨床實踐指南》，明確不同病種SDM的實施流程、溝通要點，為基層提供標準化操作規(guī)范。理念深化：從“共同決策”到“共同健康