社區(qū)慢病防控：從被動服務(wù)到主動健康管理演講人目錄成效與展望：主動健康管理賦能社區(qū)健康治理主動健康管理的實(shí)踐路徑：構(gòu)建“四位一體”的社區(qū)防控體系被動服務(wù)的現(xiàn)實(shí)困境：社區(qū)慢病防控的“四重瓶頸”引言：社區(qū)慢病防控的時代命題與轉(zhuǎn)型必然結(jié)語：回歸健康本質(zhì)，共建健康社區(qū)54321社區(qū)慢病防控：從被動服務(wù)到主動健康管理01引言：社區(qū)慢病防控的時代命題與轉(zhuǎn)型必然引言：社區(qū)慢病防控的時代命題與轉(zhuǎn)型必然在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的十五年里，我見證了太多令人揪心的場景：高血壓患者王大爺因長期未規(guī)律服藥，突發(fā)腦梗留下半身不遂；糖尿病張阿姨因忽視飲食控制，三年內(nèi)兩次因酮癥酸中毒住院；退休教師李師傅每年體檢都提示血脂異常，卻總說“沒不舒服就不用管”……這些案例背后，折射出一個嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)：我國慢病防控正面臨“患病基數(shù)大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重、控制率低”的三重挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有高血壓患者2.45億、糖尿病患者1.4億，慢病導(dǎo)致的死亡占總死亡人數(shù)的88.5%，疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。而作為慢病防控的“最后一公里”，社區(qū)傳統(tǒng)“被動服務(wù)”模式——即“患者上門、醫(yī)生開藥、后續(xù)管理缺失”的碎片化服務(wù)，已難以應(yīng)對這一復(fù)雜局面。引言：社區(qū)慢病防控的時代命題與轉(zhuǎn)型必然黨的二十大報告明確提出“推進(jìn)健康中國建設(shè)，重視重大傳染病和慢病防控”，而社區(qū)作為健康中國建設(shè)的“細(xì)胞單元”，其慢病防控模式從“被動響應(yīng)”向“主動管理”轉(zhuǎn)型，不僅是提升居民健康水平的必然選擇，更是實(shí)現(xiàn)“以治病為中心”向“以健康為中心”理念落地的關(guān)鍵路徑。本文將從被動服務(wù)的現(xiàn)實(shí)困境出發(fā)，系統(tǒng)闡述主動健康管理的核心內(nèi)涵，并探索可復(fù)制、可推廣的實(shí)踐路徑，以期為社區(qū)慢病防控轉(zhuǎn)型提供理論參考與實(shí)踐指引。02被動服務(wù)的現(xiàn)實(shí)困境：社區(qū)慢病防控的“四重瓶頸”被動服務(wù)的現(xiàn)實(shí)困境：社區(qū)慢病防控的“四重瓶頸”傳統(tǒng)社區(qū)慢病防控服務(wù)模式以“疾病發(fā)生”為觸發(fā)點(diǎn)，以“醫(yī)療干預(yù)”為核心，本質(zhì)上是一種“被動響應(yīng)”機(jī)制。在實(shí)踐層面，這種模式逐漸暴露出四大結(jié)構(gòu)性瓶頸，嚴(yán)重制約了防控效能的發(fā)揮。服務(wù)理念：“重治療輕預(yù)防”的路徑依賴被動服務(wù)的核心癥結(jié)在于“重已病、輕未病”，將防控重心放在已出現(xiàn)癥狀的患者治療上，而對高危人群的早期干預(yù)和健康人群的預(yù)防教育投入不足。在資源分配上，社區(qū)醫(yī)院80%的門診量集中于慢性病配藥和簡單隨訪，而健康講座、危險因素篩查、生活方式指導(dǎo)等預(yù)防性服務(wù)往往“流于形式”。以我所在的社區(qū)為例，2022年高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)65%，但高血壓前期人群（血壓130-139/85-89mmHg）的干預(yù)率不足20%。許多居民對“亞健康”狀態(tài)缺乏警惕，直到出現(xiàn)并發(fā)癥才尋求醫(yī)療幫助，導(dǎo)致“小病拖成大病，大病拖成重病”的惡性循環(huán)。這種“下游救治”模式，不僅增加了個人痛苦，也造成了醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)。服務(wù)供給：“碎片化”與“同質(zhì)化”的雙重制約被動服務(wù)的供給模式呈現(xiàn)“碎片化”特征：服務(wù)環(huán)節(jié)斷裂（如篩查與干預(yù)脫節(jié)、醫(yī)療與健康管理脫節(jié)）、參與主體割裂（醫(yī)院、社區(qū)、家庭各自為戰(zhàn)）、信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重（電子健康檔案、門診病歷、體檢數(shù)據(jù)未互聯(lián)互通）。同時，服務(wù)內(nèi)容“同質(zhì)化”嚴(yán)重，忽視個體差異——無論是剛確診的年輕糖尿病患者，還是合并多種并發(fā)癥的老年患者，都receives標(biāo)準(zhǔn)化的“飲食建議+運(yùn)動處方”，缺乏精準(zhǔn)化、個性化的指導(dǎo)。我曾接診過一位45歲的IT從業(yè)者，因長期熬夜、飲食不規(guī)律確診糖尿病，社區(qū)醫(yī)生僅給予常規(guī)控糖指導(dǎo)，卻未針對其“工作壓力大、運(yùn)動時間少”的特點(diǎn)制定個性化方案，導(dǎo)致三個月后血糖控制不佳。這種“一刀切”的服務(wù)，難以滿足居民多元化、差異化的健康需求。服務(wù)主體：“專業(yè)能力不足”與“激勵機(jī)制缺失”的疊加困境社區(qū)慢病防控需復(fù)合型人才，既需掌握臨床醫(yī)學(xué)知識，又需具備營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)、健康管理技能。但現(xiàn)實(shí)中，社區(qū)醫(yī)生普遍存在“臨床能力強(qiáng)、健康管理弱”的短板，且培訓(xùn)體系不完善——多數(shù)培訓(xùn)仍聚焦疾病診療，對健康評估、生活方式干預(yù)、心理疏導(dǎo)等技能覆蓋不足。此外，激勵機(jī)制缺失導(dǎo)致服務(wù)動力不足：現(xiàn)行績效考核以“服務(wù)量”（門診人次、簽約人數(shù)）為核心指標(biāo)，而對“健康管理效果”（血壓、血糖控制率、并發(fā)癥發(fā)生率）的權(quán)重過低，導(dǎo)致醫(yī)生缺乏主動管理的積極性。一位家庭醫(yī)生曾坦言：“花兩小時教患者測血糖、調(diào)飲食，不如多看10個患者配藥來得‘劃算’，這誰還愿意主動管理？”服務(wù)對象：“健康素養(yǎng)不足”與“參與度低下”的交互影響被動服務(wù)的另一困境在于居民健康素養(yǎng)與自我管理能力薄弱。國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，我國居民健康素養(yǎng)水平僅25.4%，這意味著超過70%的居民無法正確理解體檢報告、合理用藥或識別疾病早期信號。在慢病管理中，許多居民存在“三不”現(xiàn)象：不重視（“沒癥狀就不用管”）、不堅持（“吃藥斷斷續(xù)續(xù)很正?！保?、不科學(xué)（“聽偏方不吃藥”）。更關(guān)鍵的是，傳統(tǒng)服務(wù)模式下，居民是“被動接受者”，缺乏參與感——健康管理方案由醫(yī)生單方面制定，居民的需求和偏好未被充分尊重，導(dǎo)致依從性低下。我曾遇到一位高血壓患者，因醫(yī)生未詢問其“每天晨起后服藥會惡心”的情況，導(dǎo)致其擅自停藥，最終引發(fā)腦出血。這種“醫(yī)患單向溝通”模式，難以激發(fā)居民的健康主體責(zé)任。服務(wù)對象：“健康素養(yǎng)不足”與“參與度低下”的交互影響三、主動健康管理的核心內(nèi)涵：從“疾病管理”到“健康治理”的理念革新被動服務(wù)的困境，倒逼我們重新思考社區(qū)慢病防控的本質(zhì)。主動健康管理并非簡單的“服務(wù)模式升級”，而是一場從理念到實(shí)踐的系統(tǒng)性革新——它以“健康價值”為導(dǎo)向，以“全人群、全周期、全方位”為原則，通過“主動發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)干預(yù)、全程管理、協(xié)同共治”，構(gòu)建“預(yù)防-篩查-診斷-治療-康復(fù)-健康促進(jìn)”的閉環(huán)體系。其核心內(nèi)涵可概括為“四個轉(zhuǎn)向”。服務(wù)目標(biāo)：從“疾病控制”轉(zhuǎn)向“健康風(fēng)險綜合管控”主動健康管理的首要突破，是將目標(biāo)從單一生理指標(biāo)的控制（如“血壓<140/90mmHg”），擴(kuò)展到“健康風(fēng)險的綜合管控”——不僅關(guān)注疾病本身，更關(guān)注影響健康的生物、心理、社會因素（如生活方式、環(huán)境壓力、社會支持）。例如，對高血壓患者的管理，不再局限于開具降壓藥，而是通過評估其“高鹽飲食、缺乏運(yùn)動、工作壓力大”等風(fēng)險因素，制定“低鹽食譜、個性化運(yùn)動計劃、壓力疏導(dǎo)方案”的組合干預(yù)，從根本上降低心血管事件風(fēng)險。這種“治未病+治欲病”的雙重策略，體現(xiàn)了“健康是資源而非疾病”的現(xiàn)代健康觀。服務(wù)主體：從“醫(yī)生主導(dǎo)”轉(zhuǎn)向“多元主體協(xié)同共治”主動健康管理打破了“醫(yī)生單打獨(dú)斗”的格局，構(gòu)建“政府-社區(qū)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)-家庭-個人”五方聯(lián)動的健康治理網(wǎng)絡(luò)。政府承擔(dān)政策制定和資源統(tǒng)籌責(zé)任，社區(qū)搭建服務(wù)平臺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供專業(yè)支持，家庭給予日常照護(hù)，個人履行健康主體責(zé)任。例如，上海市某社區(qū)探索的“1+1+1+N”模式（1名家庭醫(yī)生+1名社區(qū)健康管理師+1名家醫(yī)團(tuán)隊+N名志愿者/家庭成員），通過明確各方權(quán)責(zé)，實(shí)現(xiàn)了從“醫(yī)生管患者”到“團(tuán)隊管健康”的轉(zhuǎn)變。這種“多元共治”模式，既整合了資源，也增強(qiáng)了服務(wù)的連續(xù)性和可及性。服務(wù)對象：從“患者個體”轉(zhuǎn)向“全人群生命周期覆蓋”主動健康管理將服務(wù)對象從“已病患者”擴(kuò)展至“全人群”，覆蓋生命全周期：對健康人群，開展健康教育和危險因素篩查，預(yù)防疾病發(fā)生；對高危人群（如高血壓前期、糖尿病前期），實(shí)施早期干預(yù)，阻斷疾病進(jìn)展；對已病患者，提供規(guī)范治療和康復(fù)管理，延緩并發(fā)癥；對失能/半失能人群，整合醫(yī)療護(hù)理與長期照護(hù)服務(wù)，提高生活質(zhì)量。例如，杭州市某社區(qū)針對0-3歲嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、老年人等重點(diǎn)人群，建立“一生一檔”，定期開展生長發(fā)育監(jiān)測、孕產(chǎn)期保健、老年跌倒風(fēng)險評估等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了健康風(fēng)險的“早識別、早干預(yù)”。服務(wù)路徑：從“被動響應(yīng)”轉(zhuǎn)向“主動發(fā)現(xiàn)+精準(zhǔn)干預(yù)”主動健康管理的核心路徑是“主動發(fā)現(xiàn)+精準(zhǔn)干預(yù)”。通過“智慧化篩查+常態(tài)化監(jiān)測”實(shí)現(xiàn)“主動發(fā)現(xiàn)”：利用智能設(shè)備（如可穿戴血壓計、血糖儀）實(shí)時采集居民健康數(shù)據(jù)，結(jié)合電子健康檔案和大數(shù)據(jù)分析，自動識別高風(fēng)險人群并預(yù)警；通過“個體化評估+動態(tài)化調(diào)整”實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)干預(yù)”：基于居民的健康狀況、生活習(xí)慣、偏好等數(shù)據(jù)，制定個性化健康管理方案，并根據(jù)干預(yù)效果動態(tài)優(yōu)化。例如，深圳市某社區(qū)開發(fā)的“健康管家”APP，可通過居民上傳的飲食記錄、運(yùn)動數(shù)據(jù)，自動生成個性化健康建議，并提醒醫(yī)生及時調(diào)整方案，實(shí)現(xiàn)了“千人千面”的精準(zhǔn)管理。03主動健康管理的實(shí)踐路徑：構(gòu)建“四位一體”的社區(qū)防控體系主動健康管理的實(shí)踐路徑：構(gòu)建“四位一體”的社區(qū)防控體系推動社區(qū)慢病防控從被動服務(wù)向主動管理轉(zhuǎn)型，需從政策機(jī)制、技術(shù)賦能、服務(wù)模式、居民能力四個維度協(xié)同發(fā)力，構(gòu)建“政策保障-技術(shù)支撐-服務(wù)重構(gòu)-能力提升”的“四位一體”體系。政策機(jī)制創(chuàng)新：破解“動力不足”與“資源短缺”的瓶頸政策機(jī)制是主動健康管理落地的“制度保障”，需從頂層設(shè)計上解決“誰來干、怎么干、干得怎么樣”的問題。政策機(jī)制創(chuàng)新：破解“動力不足”與“資源短缺”的瓶頸完善績效考核與激勵機(jī)制將“健康管理效果”納入社區(qū)醫(yī)生績效考核核心指標(biāo)，提高血壓、血糖控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、居民健康素養(yǎng)水平等指標(biāo)的權(quán)重，并建立“超額獎勵”機(jī)制——對超額完成管理目標(biāo)的團(tuán)隊給予績效傾斜，對主動開展健康宣教、高危干預(yù)的醫(yī)生給予專項補(bǔ)貼。同時，探索“健康管理積分制”，居民參與健康講座、自我管理小組等活動可積累積分，兌換體檢服務(wù)、中醫(yī)理療等健康產(chǎn)品，激發(fā)居民參與熱情。政策機(jī)制創(chuàng)新：破解“動力不足”與“資源短缺”的瓶頸推動醫(yī)保支付方式改革將“預(yù)防性服務(wù)”和“健康管理”納入醫(yī)保支付范圍，例如對高血壓前期人群的飲食運(yùn)動指導(dǎo)、糖尿病患者的自我管理培訓(xùn)等，按人頭或按服務(wù)項目付費(fèi)。同時，試點(diǎn)“慢病管理打包付費(fèi)”模式——將社區(qū)慢病患者的“篩查、診斷、治療、康復(fù)”等費(fèi)用打包支付，激勵社區(qū)醫(yī)生主動控制成本、提升管理效果。例如，成都市某區(qū)試點(diǎn)“高血壓管理打包付費(fèi)”，社區(qū)醫(yī)生通過規(guī)范管理，將患者年人均住院費(fèi)用降低18%，同時獲得醫(yī)保支付的合理回報，實(shí)現(xiàn)了“降成本、提質(zhì)量”的雙贏。政策機(jī)制創(chuàng)新：破解“動力不足”與“資源短缺”的瓶頸強(qiáng)化多部門協(xié)同聯(lián)動建立由衛(wèi)健、民政、文旅、教育等部門參與的“社區(qū)健康治理聯(lián)席會議制度”，整合資源形成合力。例如，衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)醫(yī)療專業(yè)支持，民政部門負(fù)責(zé)困難人群醫(yī)療救助，文旅部門負(fù)責(zé)建設(shè)社區(qū)健康步道、舉辦健康主題活動，教育部門負(fù)責(zé)校園健康素養(yǎng)教育。通過跨部門協(xié)作，構(gòu)建“健康融入萬策”的社會治理格局。技術(shù)賦能：構(gòu)建“智慧化”健康管理生態(tài)技術(shù)是主動健康管理提效增能的“加速器”，需以數(shù)字化、智能化手段破解“信息孤島”“服務(wù)碎片化”等難題。技術(shù)賦能：構(gòu)建“智慧化”健康管理生態(tài)建立全人群動態(tài)健康檔案依托區(qū)域全民健康信息平臺，整合居民電子健康檔案、醫(yī)院診療數(shù)據(jù)、體檢中心數(shù)據(jù)、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)等，構(gòu)建“一人一檔、一生一檔”的動態(tài)健康檔案。檔案需包含基本信息、健康評估、疾病史、用藥記錄、生活方式、干預(yù)方案等模塊，并支持醫(yī)生、居民、家庭成員多端訪問。例如，蘇州市某社區(qū)通過健康檔案系統(tǒng)，自動識別出“同時患有高血壓、糖尿病且吸煙”的高危人群，并推送至家庭醫(yī)生優(yōu)先管理，使高危人群干預(yù)效率提升40%。技術(shù)賦能：構(gòu)建“智慧化”健康管理生態(tài)開發(fā)智能化健康管理工具推廣“社區(qū)健康管理APP+智能設(shè)備+家庭醫(yī)生工作站”的協(xié)同工具體系：居民可通過APP記錄飲食、運(yùn)動、睡眠等數(shù)據(jù)，智能設(shè)備（如智能血壓計、血糖儀）自動上傳監(jiān)測數(shù)據(jù)，AI算法基于數(shù)據(jù)生成健康風(fēng)險評估報告和個性化建議，家庭醫(yī)生通過工作站查看數(shù)據(jù)并遠(yuǎn)程調(diào)整方案。例如，廣州市某社區(qū)為糖尿病患者配備智能血糖儀，數(shù)據(jù)實(shí)時同步至APP，當(dāng)血糖異常時，系統(tǒng)自動提醒醫(yī)生，醫(yī)生可通過視頻問診調(diào)整用藥，使患者血糖達(dá)標(biāo)率從58%提升至76%。技術(shù)賦能：構(gòu)建“智慧化”健康管理生態(tài)運(yùn)用大數(shù)據(jù)預(yù)測風(fēng)險趨勢利用大數(shù)據(jù)和機(jī)器學(xué)習(xí)算法，分析居民健康數(shù)據(jù)、生活習(xí)慣、環(huán)境因素等，構(gòu)建慢病風(fēng)險預(yù)測模型。例如，通過分析某社區(qū)10年高血壓患病數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)“高鹽飲食+缺乏運(yùn)動+超重”是導(dǎo)致高血壓的主要危險因素，據(jù)此制定“減鹽增肌”社區(qū)干預(yù)計劃，使該社區(qū)高血壓發(fā)病率下降12%。同時，通過預(yù)測模型可提前識別“即將發(fā)生并發(fā)癥”的患者，實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)，降低住院率。服務(wù)模式重構(gòu)：打造“醫(yī)防融合”的連續(xù)性服務(wù)服務(wù)模式是主動健康管理落地的“核心載體”，需通過“醫(yī)防融合、團(tuán)隊協(xié)作、個性服務(wù)”，實(shí)現(xiàn)從“碎片化”到“連續(xù)性”的轉(zhuǎn)變。服務(wù)模式重構(gòu)：打造“醫(yī)防融合”的連續(xù)性服務(wù)推廣“家庭醫(yī)生簽約+健康管理團(tuán)隊”服務(wù)模式以家庭醫(yī)生為“核心樞紐”，組建由“家庭醫(yī)生+社區(qū)護(hù)士+健康管理師+心理咨詢師+志愿者”構(gòu)成的健康管理團(tuán)隊，為簽約居民提供“全科診療+慢病管理+健康促進(jìn)”的打包服務(wù)。團(tuán)隊需明確分工：家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病診斷和治療方案制定，護(hù)士負(fù)責(zé)日常隨訪和用藥指導(dǎo)，健康管理師負(fù)責(zé)生活方式干預(yù)，心理咨詢師負(fù)責(zé)心理疏導(dǎo)，志愿者負(fù)責(zé)協(xié)助行動不便者。例如，北京市某社區(qū)通過“家庭醫(yī)生團(tuán)隊”管理高血壓患者，將規(guī)范管理率從70%提升至85%，患者滿意度達(dá)92%。服務(wù)模式重構(gòu)：打造“醫(yī)防融合”的連續(xù)性服務(wù)構(gòu)建“篩查-干預(yù)-隨訪-轉(zhuǎn)診”閉環(huán)管理流程建立“社區(qū)篩查-高危干預(yù)-患者隨訪-醫(yī)院轉(zhuǎn)診-康復(fù)回歸”的閉環(huán)服務(wù)：通過社區(qū)體檢、智能篩查等方式發(fā)現(xiàn)高危人群和患者，由健康管理團(tuán)隊制定個性化干預(yù)方案，通過定期隨訪（門診、電話、APP）監(jiān)測效果，對出現(xiàn)并發(fā)癥或病情復(fù)雜的患者，通過綠色通道轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，治療穩(wěn)定后回歸社區(qū)康復(fù)。例如，上海市某社區(qū)與三甲醫(yī)院建立“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制，糖尿病患者在三甲醫(yī)院控制血糖后，轉(zhuǎn)回社區(qū)由家庭醫(yī)生進(jìn)行長期管理，既減輕了醫(yī)院壓力，又提高了患者管理的連續(xù)性。服務(wù)模式重構(gòu)：打造“醫(yī)防融合”的連續(xù)性服務(wù)開展“個性化+多元化”健康促進(jìn)服務(wù)針對不同人群需求，設(shè)計個性化健康促進(jìn)方案：對老年人開展“防跌倒訓(xùn)練”“記憶保健”等課程；對中年人開展“壓力管理”“職場健康”等講座；對青少年開展“合理膳食”“科學(xué)運(yùn)動”等教育。同時，推廣“自我管理小組”“健康互助社群”等模式，鼓勵居民互助支持。例如，重慶市某社區(qū)成立“糖尿病友俱樂部”，患者定期分享控糖經(jīng)驗、共同制定飲食計劃，使患者依從性提升50%，血糖控制達(dá)標(biāo)率提高20%。居民能力建設(shè)：激發(fā)“健康第一責(zé)任人”的內(nèi)生動力居民是健康管理的“最終主體”，需通過健康素養(yǎng)提升和自我管理能力培養(yǎng)，激發(fā)其主動參與的內(nèi)生動力。居民能力建設(shè)：激發(fā)“健康第一責(zé)任人”的內(nèi)生動力開展“精準(zhǔn)化+場景化”健康素養(yǎng)教育摒棄“你講我聽”的傳統(tǒng)宣教模式，采用“精準(zhǔn)化內(nèi)容+場景化教學(xué)”：針對高血壓患者開展“如何正確測量血壓”“低鹽食譜制作”等實(shí)操課程；針對糖尿病前期人群開展“如何看懂體檢報告”“識別糖尿病前期信號”等互動課程；通過社區(qū)宣傳欄、短視頻、微信公眾號等渠道，推送“1分鐘健康知識”“家庭急救小技巧”等碎片化內(nèi)容。例如，武漢市某社區(qū)開設(shè)“健康廚房”體驗課，由營養(yǎng)師現(xiàn)場教居民制作低鹽、低糖菜肴，使居民健康知識知曉率從60%提升至85%。居民能力建設(shè)：激發(fā)“健康第一責(zé)任人”的內(nèi)生動力培育“自我管理+互助支持”的健康文化通過“健康達(dá)人”評選、自我管理經(jīng)驗分享會等活動，樹立健康榜樣，引導(dǎo)居民從“被動管理”轉(zhuǎn)向“主動管理”。同時，建立“家庭健康責(zé)任制”，鼓勵家庭成員共同參與健康管理——如子女提醒父母服藥、配偶陪同運(yùn)動等。例如，青島市某社區(qū)開展“健康家庭”評選活動，將“家庭成員健康素養(yǎng)”“慢病控制情況”等納入評選指標(biāo)，激發(fā)了家庭健康管理的積極性。居民能力建設(shè)：激發(fā)“健康第一責(zé)任人”的內(nèi)生動力強(qiáng)化“心理疏導(dǎo)+社會支持”的人文關(guān)懷慢病患者常伴焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，影響管理效果。需將心理疏導(dǎo)納入健康管理服務(wù)，通過心理咨詢熱線、團(tuán)體心理輔導(dǎo)等方式，幫助患者建立積極心態(tài)。同時，鏈接社區(qū)志愿者、社會組織等資源，為獨(dú)居、失能患者提供生活照護(hù)、情感陪伴等支持，消除其孤獨(dú)感。例如，南京市某社區(qū)為獨(dú)居高血壓老人配備“健康管家”志愿者，每周上門測量血壓、陪同聊天，使老人用藥依從性從40%提升至80%。04成效與展望：主動健康管理賦能社區(qū)健康治理成效與展望：主動健康管理賦能社區(qū)健康治理近年來，全國多地通過探索主動健康管理模式，已取得階段性成效。以我所在的社區(qū)為例，自2021年轉(zhuǎn)型主動健康管理以來，