中醫(yī)臨床病歷書寫培訓(xùn)教材一、中醫(yī)病歷書寫的意義與價(jià)值中醫(yī)病歷是中醫(yī)臨床實(shí)踐的系統(tǒng)性記錄，既是辨證論治過程的真實(shí)反映，也是中醫(yī)理法方藥體系臨床應(yīng)用的載體。規(guī)范書寫病歷，不僅是醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)傳承的核心保障，更是中醫(yī)醫(yī)療糾紛防范、醫(yī)保管理及科研數(shù)據(jù)采集的重要依據(jù)。一份高質(zhì)量的中醫(yī)病歷，應(yīng)兼具“臨床實(shí)用性”與“學(xué)術(shù)傳承性”——既服務(wù)于當(dāng)下診療，也為后世醫(yī)家提供辨證思路與用藥經(jīng)驗(yàn)的借鑒。二、病歷書寫的基本原則（一）真實(shí)性與準(zhǔn)確性病歷內(nèi)容需嚴(yán)格基于臨床實(shí)際，四診信息（望、聞、問、切）、辨證結(jié)論、治法方藥均應(yīng)與患者實(shí)際病情、醫(yī)師診療思路一致。嚴(yán)禁虛構(gòu)癥狀、篡改舌脈或主觀臆造辨證結(jié)論，確?！白C-法-方-藥”邏輯鏈的真實(shí)連貫。（二）完整性與規(guī)范性1.要素完整：涵蓋一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、四診摘要、辨證分析、治法、方藥（或外治法）、醫(yī)囑等核心模塊，無關(guān)鍵信息缺失。2.術(shù)語規(guī)范：中醫(yī)診斷、癥狀描述、病機(jī)分析需采用標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)術(shù)語（參考《中醫(yī)病證分類與代碼》《中醫(yī)診斷學(xué)》教材），避免自創(chuàng)或模糊表述（如“有點(diǎn)上火”“濕氣重”等口語化描述需轉(zhuǎn)化為“火熱內(nèi)盛”“濕濁內(nèi)阻”等規(guī)范術(shù)語）。（三）時(shí)效性與動(dòng)態(tài)性1.門診病歷需在就診時(shí)即時(shí)完成，住院病歷（入院記錄）應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄需在入院8小時(shí)內(nèi)完成。2.病程記錄需體現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)變化：包括癥狀演變、舌脈變化、辨證調(diào)整、治法方藥優(yōu)化等，尤其對(duì)疑難、危重病例，需記錄中醫(yī)干預(yù)后的療效反饋（如“服藥3劑后，腹痛減輕，大便轉(zhuǎn)溏，苔由黃膩轉(zhuǎn)白膩，脈由滑數(shù)轉(zhuǎn)滑”）。三、中醫(yī)病歷的核心要素與書寫要點(diǎn)（一）主訴：精準(zhǔn)提煉，直指核心主訴是患者就診的主要痛苦或需求，需體現(xiàn)“癥狀+時(shí)間”或“病名+時(shí)間”，語言簡(jiǎn)潔（一般不超過20字）。示例1（癥狀導(dǎo)向）：“反復(fù)胃脘脹痛3月，加重1周”示例2（病名導(dǎo)向）：“診斷‘消渴’2年，血糖控制不佳1月”錯(cuò)誤示例：“身體不舒服，想調(diào)理一下”（過于籠統(tǒng)，無核心癥狀與時(shí)間）（二）現(xiàn)病史：時(shí)空脈絡(luò)清晰，中醫(yī)特色突出現(xiàn)病史需圍繞主訴，按時(shí)間順序描述發(fā)病誘因、癥狀演變、既往診療（含中、西醫(yī)治療及療效）、當(dāng)前主要癥狀的細(xì)節(jié)（性質(zhì)、部位、程度、誘因、緩解/加重因素），并融入中醫(yī)病因病機(jī)線索（如“因外感風(fēng)寒后，出現(xiàn)咳嗽，咯白稀痰，伴惡寒無汗，舌淡紅苔薄白，脈浮緊”）。癥狀描述的“中醫(yī)精準(zhǔn)性”疼痛：需區(qū)分“脹痛（氣滯）、刺痛（血瘀）、冷痛（寒凝）、灼痛（熱盛）”等；飲食：記錄食量、口味（口淡、口苦、口甜）、嗜食偏好（嗜涼/嗜溫）；二便：大便需描述“次數(shù)、性狀（溏、干、黏滯）、顏色、排便感（里急后重、排便無力）”；小便需描述“量、色、頻、急、痛”；睡眠：區(qū)分“入睡難、易醒、多夢(mèng)、早醒”，結(jié)合“心煩不寐”“心脾兩虛型失眠”等中醫(yī)表述。（三）四診摘要：客觀記錄，辨證依據(jù)望診神色：“精神萎靡/振作，面色萎黃/潮紅”；舌診：核心要素（舌質(zhì)：淡/紅/絳/紫；舌苔：薄/厚，白/黃/黑，潤(rùn)/燥/膩），需精準(zhǔn)描述（如“舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白膩，水滑”）。聞診聲音：“語聲低微/洪亮，咳嗽聲重/清稀”；氣味：“口氣臭穢（胃熱）、身有臊臭（濕熱）”。問診除現(xiàn)病史癥狀外，需補(bǔ)充十問歌相關(guān)內(nèi)容（寒熱、汗、頭身、飲食、二便、睡眠、情志），但避免冗余，緊扣辨證需求（如辨“氣虛”需問“神疲乏力、動(dòng)則汗出”；辨“陰虛”需問“五心煩熱、盜汗、口干咽燥”）。切診脈診：記錄脈象的核心特征（浮/沉、遲/數(shù)、虛/實(shí)、滑/澀、弦/細(xì)等），如“脈浮緊”“脈細(xì)弱”；觸診：記錄脘腹、肌膚、腧穴壓痛（如“胃脘部按之痛甚，關(guān)元穴觸之覺冷”）。（四）辨證分析：理法貫通，邏輯嚴(yán)密辨證分析是中醫(yī)病歷的核心靈魂，需體現(xiàn)“病因-病機(jī)-證型-病位-病性”的推導(dǎo)過程。示例（胃脘痛）：“患者因情志不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，致胃失和降，故見胃脘脹痛；氣郁日久化熱，故痛勢(shì)急迫，伴口苦；舌紅苔黃、脈弦數(shù)，均為肝胃郁熱之象。綜上，辨證為‘胃脘痛（肝胃郁熱證）’，病位在肝胃，病性屬實(shí)熱。”（五）治法與方藥：對(duì)應(yīng)精準(zhǔn)，細(xì)節(jié)明確治法需緊扣證型，體現(xiàn)“法隨證立”，語言凝練（如“疏肝泄熱，和胃止痛”“益氣健脾，養(yǎng)血安神”）。方藥1.方劑來源：注明經(jīng)方（如“柴胡疏肝散加減”）、自擬方需說明組方思路；2.藥物組成：按“君-臣-佐-使”或功效分類排序，藥名規(guī)范（用正名，如“黃芪”而非“北芪”，“生地黃”而非“生地”）；3.劑量與煎服法：劑量需明確（如“黃芪15g，柴胡10g”），煎服法描述清晰（如“水煎400ml，分早晚兩次溫服”“研末，每次3g，日服2次”）；4.特殊醫(yī)囑：如“藥后覆被取微汗”“忌食生冷油膩”。四、不同類型病歷的書寫規(guī)范（一）中醫(yī)門診病歷門診病歷需簡(jiǎn)潔高效，核心模塊包括：就診時(shí)間：精確到日（如“2023年9月5日”）；主訴、現(xiàn)病史（重點(diǎn)描述本次就診的癥狀變化）；舌脈、辨證、治法、方藥（或外治法，如“針刺內(nèi)關(guān)、太沖，留針30分鐘”）；醫(yī)囑（復(fù)診時(shí)間、飲食禁忌、調(diào)攝建議）。示例：>2023.9.5>主訴：咳嗽咽癢3天，遇風(fēng)加重。>現(xiàn)病史：3天前受涼后咳嗽，咽癢即咳，咯少量白痰，無發(fā)熱，納可，二便調(diào)。>望聞切：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緩。>辨證：咳嗽（風(fēng)寒襲肺證）。>治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。>方藥：止嗽散加減。桔梗10g，荊芥10g，紫菀12g，百部12g，白前10g，陳皮6g，甘草6g。3劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。>醫(yī)囑：避風(fēng)寒，多飲水，忌辛辣。（二）中醫(yī)住院病歷住院病歷需系統(tǒng)詳盡，核心模塊包括：1.入院記錄：含一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史（含既往中醫(yī)診療史）、個(gè)人史、家族史、四診摘要、辨證分析、初步診斷（中醫(yī)病名+證型，西醫(yī)病名）、診療計(jì)劃（中醫(yī)治法、方藥，西醫(yī)診療措施）；2.病程記錄：首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)完成，需明確“病例特點(diǎn)（中醫(yī)四診+西醫(yī)體征）、辨證分析、鑒別診斷（中醫(yī)證型鑒別，如‘需與痰熱壅肺證鑒別：本病例痰白清稀，苔薄白，無熱象，故排除’）、診療計(jì)劃”；日常病程記錄：每3天至少1次，記錄癥狀變化、舌脈調(diào)整、方藥優(yōu)化（如“服藥5劑后，水腫減輕，尿量增加，舌淡苔白膩轉(zhuǎn)薄白，脈沉細(xì)較前有力，考慮濕邪漸化，脾氣仍虛，原方去茯苓皮，加炒白術(shù)15g以健脾”）；疑難/危重病例討論記錄：需體現(xiàn)中醫(yī)團(tuán)隊(duì)的辨證思路碰撞（如“李醫(yī)師認(rèn)為‘患者高熱不退，舌紅絳苔黃燥，脈洪大，屬氣分熱盛，宜白虎湯；王醫(yī)師提出‘兼見斑疹隱隱，舌絳，恐已入營(yíng)分，當(dāng)加玄參、水牛角’，最終采用‘白虎加犀角地黃湯’加減”）。五、常見問題與規(guī)范示例對(duì)比（一）主訴不規(guī)范錯(cuò)誤：“身體不適多年，最近加重”（無核心癥狀、時(shí)間模糊）規(guī)范：“反復(fù)頭暈乏力5年，加重1周”（二）現(xiàn)病史缺乏中醫(yī)細(xì)節(jié)錯(cuò)誤：“腹痛腹瀉3天，吃了藥沒好”（無中醫(yī)癥狀描述）規(guī)范：“3天前因進(jìn)食生冷后，出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，脹痛拒按，伴腹瀉，日3~4次，便溏黏滯，臭如敗卵，噯氣酸腐，舌淡紅苔厚膩，脈滑”（融入病因、癥狀性質(zhì)、舌脈，體現(xiàn)“食滯胃腸”病機(jī)）（三）舌脈記錄籠統(tǒng)錯(cuò)誤：“舌有點(diǎn)紅，脈有點(diǎn)快”（無細(xì)節(jié)）規(guī)范：“舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)”（四）方藥書寫疏漏錯(cuò)誤：“開了些中藥，具體記不清”（無藥名、劑量、煎服法）規(guī)范：“參苓白術(shù)散加減。黨參15g，炒白術(shù)12g，茯苓15g，山藥15g，白扁豆12g，蓮子肉10g，薏苡仁15g，砂仁6g（后下），桔梗6g，炙甘草6g。7劑，水煎400ml，分早晚溫服”六、病歷質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院層面1.建立中醫(yī)病歷質(zhì)控小組，定期抽查病歷，重點(diǎn)審核“辨證準(zhǔn)確性、理法方藥一致性、術(shù)語規(guī)范性”；2.開展專題培訓(xùn)：針對(duì)常見問題（如主訴不規(guī)范、舌脈記錄模糊），通過案例分析、現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)提升書寫能力；3.電子病歷系統(tǒng)優(yōu)化：嵌入中醫(yī)術(shù)語庫、辨證邏輯校驗(yàn)（如“若辨證為‘陽虛證’，系統(tǒng)提示‘需確認(rèn)舌淡胖、脈沉遲’等核心體征是否記錄”）。（二）醫(yī)師自我管理1.書寫前復(fù)盤診療過程：確保四診信息無遺漏，辨證結(jié)論與癥狀、舌脈嚴(yán)格對(duì)應(yīng)；2.書寫后三級(jí)審核：住院醫(yī)師自查→主治醫(yī)師審核→主任醫(yī)師終審，重點(diǎn)修正“證-法-方-藥”邏輯漏洞；3.經(jīng)典學(xué)習(xí)與案例積累：通過研讀《名醫(yī)類案》《臨證指南醫(yī)案》，學(xué)習(xí)名家病歷的辨證思路與書寫技巧。結(jié)語中醫(yī)病歷書寫是“醫(yī)術(shù)”與“文術(shù)”的結(jié)合，既需扎實(shí)的中醫(yī)理論功底，也需嚴(yán)謹(jǐn)