2026年住院醫(yī)師規(guī)培病歷書寫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)試題沖刺卷考試時(shí)長(zhǎng)：120分鐘滿分：100分試卷名稱：2026年住院醫(yī)師規(guī)培病歷書寫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)試題沖刺卷考核對(duì)象：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員題型分值分布：-判斷題（總共10題，每題2分）總分20分-單選題（總共10題，每題2分）總分20分-多選題（總共10題，每題2分）總分20分-案例分析（總共3題，每題6分）總分18分-論述題（總共2題，每題11分）總分22分總分：100分---一、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫必須使用中文，特殊情況下可使用外文，但需加注中文翻譯。2.病歷記錄應(yīng)客觀真實(shí)，不得涂改、偽造或由他人代筆。3.住院病歷首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。4.病歷中的醫(yī)囑單必須由醫(yī)師親自開具，不得由護(hù)士代簽。5.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用口頭醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。6.病歷中的手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。7.病歷中的會(huì)診記錄應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診后立即書寫。8.病歷書寫應(yīng)避免使用縮寫，特殊情況需在首次出現(xiàn)時(shí)注明。9.病歷中的出院小結(jié)應(yīng)在患者出院前完成。10.病歷書寫應(yīng)保持連續(xù)性，不得出現(xiàn)斷檔或缺失。二、單選題（每題2分，共20分）1.以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的核心要素？（）A.患者基本信息B.病史采集C.檢查結(jié)果D.醫(yī)師個(gè)人觀點(diǎn)2.病歷書寫中，首次病程記錄的完成時(shí)限是？（）A.入院后2小時(shí)B.入院后4小時(shí)C.入院后6小時(shí)D.入院后8小時(shí)3.病歷中的體格檢查記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（）A.一般情況、生命體征、系統(tǒng)檢查B.僅生命體征C.僅系統(tǒng)檢查D.僅一般情況4.病歷書寫中，醫(yī)囑單的格式要求是？（）A.必須使用電子系統(tǒng)開具B.必須手寫并簽名C.可由護(hù)士代簽D.無(wú)需簽名5.病歷中的手術(shù)記錄應(yīng)由誰(shuí)完成？（）A.手術(shù)醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.護(hù)士長(zhǎng)D.住院醫(yī)師6.病歷書寫中，會(huì)診記錄的完成時(shí)限是？（）A.會(huì)診當(dāng)天B.會(huì)診后1天內(nèi)C.會(huì)診后2天內(nèi)D.會(huì)診后3天內(nèi)7.病歷書寫中，出院小結(jié)的主要內(nèi)容不包括？（）A.住院期間診療經(jīng)過B.出院診斷C.醫(yī)囑D.醫(yī)師個(gè)人建議8.病歷書寫中，病情危重患者搶救記錄的完成時(shí)限是？（）A.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)B.搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)C.搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)D.搶救結(jié)束后48小時(shí)內(nèi)9.病歷書寫中，病情記錄的頻率要求是？（）A.每日至少一次B.每日至少兩次C.每周至少一次D.無(wú)固定頻率10.病歷書寫中，醫(yī)囑單的修改要求是？（）A.必須由開具醫(yī)囑的醫(yī)師修改B.可由護(hù)士修改C.無(wú)需簽名D.必須使用紅色墨水三、多選題（每題2分，共20分）1.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容屬于客觀記錄？（）A.患者主訴B.生命體征C.檢查結(jié)果D.醫(yī)師診斷2.病歷書寫中，以下哪些記錄需要及時(shí)完成？（）A.首次病程記錄B.病情危重?fù)尵扔涗汣.手術(shù)記錄D.會(huì)診記錄3.病歷書寫中，以下哪些情況需要特別注明？（）A.涂改痕跡B.代簽情況C.特殊用藥D.醫(yī)患溝通記錄4.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容屬于病歷書寫的核心要素？（）A.病史采集B.體格檢查C.檢查結(jié)果D.醫(yī)師診斷5.病歷書寫中，以下哪些記錄需要由醫(yī)師親自完成？（）A.首次病程記錄B.手術(shù)記錄C.會(huì)診記錄D.出院小結(jié)6.病歷書寫中，以下哪些情況屬于涂改？（）A.刪除文字B.修改醫(yī)囑C.更改日期D.添加備注7.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容需要使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)？（）A.病史采集B.體格檢查C.檢查結(jié)果D.醫(yī)師診斷8.病歷書寫中，以下哪些記錄需要及時(shí)歸檔？（）A.首次病程記錄B.病情危重?fù)尵扔涗汣.手術(shù)記錄D.會(huì)診記錄9.病歷書寫中，以下哪些情況需要特別注明？（）A.涂改痕跡B.代簽情況C.特殊用藥D.醫(yī)患溝通記錄10.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容屬于病歷書寫的核心要素？（）A.病史采集B.體格檢查C.檢查結(jié)果D.醫(yī)師診斷四、案例分析（每題6分，共18分）案例一：患者，男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院。主訴：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，向左肩放射，伴大汗。查體：體溫37℃，心率110次/分，血壓120/80mmHg，呼吸頻率20次/分，血氧飽和度98%。心電圖提示：ST段抬高型心肌梗死。入院后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，并緊急行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，給予抗血小板治療、調(diào)脂治療等。問題：1.請(qǐng)簡(jiǎn)述該患者病歷書寫中需要重點(diǎn)記錄的內(nèi)容。2.請(qǐng)說明該患者病歷書寫中需要注意的時(shí)限要求。案例二：患者，女性，45歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱3天”入院。主訴：咳嗽、咳痰，痰黃稠，伴發(fā)熱。查體：體溫38.5℃，心率90次/分，血壓120/75mmHg，呼吸頻率22次/分，血氧飽和度95%。胸片提示：雙肺紋理增粗，右下肺片狀陰影。診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”。入院后給予抗感染治療、霧化吸入等。問題：1.請(qǐng)簡(jiǎn)述該患者病歷書寫中需要重點(diǎn)記錄的內(nèi)容。2.請(qǐng)說明該患者病歷書寫中需要注意的時(shí)限要求。案例三：患者，男性，70歲，因“意識(shí)模糊1天”入院。主訴：意識(shí)模糊，伴記憶力下降。查體：體溫36.8℃，心率80次/分，血壓150/90mmHg，呼吸頻率18次/分，血氧飽和度99%。頭部CT提示：腦萎縮。診斷為“老年性癡呆”。入院后給予營(yíng)養(yǎng)支持、認(rèn)知訓(xùn)練等。問題：1.請(qǐng)簡(jiǎn)述該患者病歷書寫中需要重點(diǎn)記錄的內(nèi)容。2.請(qǐng)說明該患者病歷書寫中需要注意的時(shí)限要求。五、論述題（每題11分，共22分）1.請(qǐng)論述病歷書寫在臨床實(shí)踐中的重要性，并舉例說明如何規(guī)范病歷書寫。2.請(qǐng)論述病歷書寫中常見的問題及改進(jìn)措施，并舉例說明如何避免涂改、偽造等行為。---標(biāo)準(zhǔn)答案及解析一、判斷題1.×（特殊情況下可使用外文，但需加注中文翻譯，但病歷書寫主體應(yīng)為中文。）2.√3.√4.√5.×（可使用規(guī)范縮寫，但需首次注明。）6.√7.√8.×（特殊情況需首次注明。）9.√10.√二、單選題1.D2.D3.A4.B5.A6.A7.D8.A9.A10.A三、多選題1.BC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD四、案例分析案例一：1.需要重點(diǎn)記錄的內(nèi)容包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查結(jié)果（心電圖、冠狀動(dòng)脈造影）、診療經(jīng)過、醫(yī)囑等。2.時(shí)限要求：首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，病情危重?fù)尵扔涗?小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成。案例二：1.需要重點(diǎn)記錄的內(nèi)容包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查結(jié)果（胸片）、診療經(jīng)過、醫(yī)囑等。2.時(shí)限要求：首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，病情記錄每日至少一次。案例三：1.需要重點(diǎn)記錄的內(nèi)容包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查結(jié)果（頭部CT）、診療經(jīng)過、醫(yī)囑等。2.時(shí)限要求：首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，病情記錄每日至少一次。五、論述題1.病歷書寫在臨床實(shí)踐中的重要性：-客觀記錄患者病情，為診療提供依據(jù)。-保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛。-為科研和教學(xué)提供資料。-法律效力，作為醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)。舉例：規(guī)范病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口頭醫(yī)