住院病人風(fēng)險評估表格式及說明一、評估表設(shè)計(jì)背景與核心價值住院病人因疾病狀態(tài)、治療干預(yù)及環(huán)境變化，面臨跌倒、壓瘡、深靜脈血栓（DVT）、自殺、醫(yī)院感染等多重風(fēng)險。風(fēng)險評估表作為系統(tǒng)化識別風(fēng)險、制定精準(zhǔn)干預(yù)的工具，可有效降低不良事件發(fā)生率，提升醫(yī)療安全質(zhì)量，同時為醫(yī)護(hù)協(xié)作、多學(xué)科管理提供標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)。二、評估表標(biāo)準(zhǔn)格式與內(nèi)容模塊（一）基本信息采集區(qū)該區(qū)域用于記錄患者核心身份與診療背景信息，確保評估對象可追溯、風(fēng)險關(guān)聯(lián)因素清晰：患者標(biāo)識：姓名、性別、年齡、床號、住院號、入院時間診療信息：主要診斷、既往病史（如高血壓、糖尿病、血栓史、精神疾病史）、過敏史、當(dāng)前主要治療（手術(shù)/介入/藥物/侵入性操作）責(zé)任主體：管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、首次評估時間（二）多維度風(fēng)險評估區(qū)針對住院患者常見風(fēng)險類型，設(shè)置獨(dú)立評估維度，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)工具細(xì)化評估指標(biāo)：1.跌倒/墜床風(fēng)險評估參考Morse跌倒評估量表核心要素，從以下維度評分（總分0-125分，分值對應(yīng)風(fēng)險等級）：跌倒史：近3個月內(nèi)跌倒史（有/無）步態(tài)/移動能力：正常步態(tài)、需輔助（拐杖/輪椅/他人協(xié)助）、步態(tài)不穩(wěn)/臥床不起認(rèn)知狀態(tài)：清醒配合、意識障礙/譫妄/癡呆治療因素：靜脈輸液/輸血、使用鎮(zhèn)靜/降壓/利尿藥等環(huán)境因素：床欄使用、地面防滑、照明情況（可選填，部分機(jī)構(gòu)納入評估）2.壓瘡風(fēng)險評估基于Braden量表，從6個維度量化風(fēng)險（總分6-23分，分值越低風(fēng)險越高）：感知能力：對壓力/疼痛的感知程度活動能力：自主翻身、坐起、行走能力移動能力：體位改變時的自主控制能力營養(yǎng)狀態(tài)：進(jìn)食模式、體重變化、血清蛋白水平（結(jié)合臨床判斷）皮膚潮濕度：持續(xù)潮濕、偶爾潮濕、基本干燥摩擦力/剪切力：體位移動時的受力情況（如滑向床尾、拖拽搬運(yùn)）3.深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險評估采用Caprini風(fēng)險評估模型（適用于外科/內(nèi)科患者），從基礎(chǔ)風(fēng)險（年齡、BMI、吸煙史）、疾病風(fēng)險（充血性心衰、惡性腫瘤、急性感染）、治療風(fēng)險（手術(shù)時長、臥床＞72h、激素使用）等維度賦分（總分0-20分，分值對應(yīng)預(yù)防措施強(qiáng)度）。4.自殺/自傷風(fēng)險評估聚焦心理與社會維度，通過臨床觀察與問診評估：心理狀態(tài)：抑郁/焦慮情緒、絕望感、自殺意念（有無計(jì)劃/工具）既往史：自殺未遂史、精神疾病診療史社會支持：家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)壓力、照護(hù)者參與度環(huán)境因素：病房安全（刀具、繩索等危險品管理）5.醫(yī)院感染風(fēng)險評估結(jié)合國家醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，評估：基礎(chǔ)疾病：免疫低下（如腫瘤、艾滋病、長期激素使用）、慢性臟器衰竭侵入性操作：氣管插管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿、手術(shù)切口類型（清潔/污染）抗菌藥物使用：廣譜抗生素使用時長、耐藥菌定植風(fēng)險（三）風(fēng)險等級判定區(qū)基于各維度評分，通過“總分映射+臨床判斷”確定風(fēng)險等級（不同機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身數(shù)據(jù)調(diào)整閾值）：跌倒風(fēng)險：≤24分為低風(fēng)險，25-44分為中風(fēng)險，45-99分為高風(fēng)險，≥100分為極高風(fēng)險壓瘡風(fēng)險：≤12分為極高危，13-14分為高危，15-17分為中危，≥18分為低危DVT風(fēng)險：0-1分為低危（基礎(chǔ)預(yù)防），2-4分為中危（物理預(yù)防），≥5分為高危（藥物+物理預(yù)防）該區(qū)域需明確標(biāo)注“綜合風(fēng)險等級”（如“高風(fēng)險（跌倒+DVT）”），便于醫(yī)護(hù)快速識別核心風(fēng)險。（四）干預(yù)措施建議區(qū)針對各風(fēng)險維度的等級，匹配循證干預(yù)措施，示例：跌倒高風(fēng)險：使用床欄、懸掛“防跌倒”標(biāo)識、協(xié)助如廁/活動、穿防滑鞋、調(diào)整病房照明壓瘡極高危：每2小時翻身、使用減壓床墊、營養(yǎng)支持、皮膚清潔與保濕DVT高危：低分子肝素抗凝、間歇充氣加壓裝置（IPC）、踝泵運(yùn)動指導(dǎo)自殺高風(fēng)險：24小時專人陪護(hù)、心理科會診、移除危險品、家屬健康宣教措施需具體、可操作，明確責(zé)任人和執(zhí)行時間節(jié)點(diǎn)。（五）動態(tài)評估記錄區(qū)記錄評估的時間線與病情變化關(guān)聯(lián)：首次評估：入院后24小時內(nèi)完成再次評估：病情變化（如手術(shù)、出血、意識改變）、治療調(diào)整（如使用鎮(zhèn)靜藥、停用抗凝劑）、轉(zhuǎn)科/出院前評估人簽名與日期：確保責(zé)任可追溯措施落實(shí)反饋：記錄干預(yù)后的效果（如“跌倒風(fēng)險降至中危，患者已掌握踝泵運(yùn)動”）三、填寫與使用規(guī)范（一）填寫要求1.準(zhǔn)確性：病史采集需結(jié)合病歷、家屬陳述、患者自訴，避免主觀臆斷（如“營養(yǎng)狀態(tài)”需參考近期體重、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）。2.及時性：入院、術(shù)后、病情突變時需在規(guī)定時間內(nèi)（如2小時）完成評估，確保風(fēng)險識別無延遲。3.客觀性：評分需基于可觀察的行為或客觀指標(biāo)（如“步態(tài)不穩(wěn)”需結(jié)合查體，而非家屬描述）。（二）多學(xué)科協(xié)作機(jī)制醫(yī)師：明確診斷相關(guān)風(fēng)險（如腫瘤患者DVT風(fēng)險、精神疾病患者自殺風(fēng)險），開具預(yù)防性醫(yī)囑。護(hù)士：執(zhí)行評估、落實(shí)護(hù)理措施、動態(tài)觀察并反饋風(fēng)險變化。營養(yǎng)師：參與營養(yǎng)狀態(tài)評估，制定個體化膳食方案（如壓瘡患者高蛋白飲食）。心理治療師：對自殺高風(fēng)險患者開展心理干預(yù)，指導(dǎo)家屬溝通技巧。（三）動態(tài)管理與質(zhì)量改進(jìn)建立“風(fēng)險評估-措施落實(shí)-效果評價”閉環(huán)：每周回顧高風(fēng)險患者的干預(yù)效果，調(diào)整措施（如壓瘡未改善時更換減壓設(shè)備）。定期分析不良事件數(shù)據(jù)：通過評估表記錄，統(tǒng)計(jì)各風(fēng)險維度的發(fā)生率，優(yōu)化評估指標(biāo)（如新增“術(shù)后疼痛”對跌倒風(fēng)險的影響）。四、注意事項(xiàng)1.工具適配性：不同?？疲ㄈ绻强?、精神科、ICU）需在通用模板基礎(chǔ)上，補(bǔ)充?？铺厣L(fēng)險（如ICU患者譫妄風(fēng)險、骨科患者VTE風(fēng)險）。2.人員培訓(xùn)：組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)評估工具的評分標(biāo)準(zhǔn)（如Braden量表的“移動能力”定義），通過案例考核確保一致性。3.法律合規(guī)性：評估表作為醫(yī)療文書，需妥善保存（電子/紙質(zhì)），記錄需清晰可辨，避免涂改（如需修改，需注明“修正”并簽名）。五、總結(jié)住院病人風(fēng)險評估表是醫(yī)療安全管理的“導(dǎo)航儀”，其格式設(shè)計(jì)需兼顧全面性（覆蓋核心風(fēng)險）、精