急診重癥病人應(yīng)用連續(xù)血液凈化治療及護(hù)理1/25/20261血液凈化的含義伴隨機(jī)械和電子技術(shù)的進(jìn)展，臨床出現(xiàn)了各種血液透析方法，施用方法和技術(shù)原理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)的血液透析，對(duì)疾病的治療也從單純腎臟替代治療擴(kuò)展到成為多種危重癥患者和MODS的重要支持療法。傳統(tǒng)的血液透析已難以涵蓋現(xiàn)在的應(yīng)用現(xiàn)狀，將各種血液透析方法統(tǒng)稱為血液凈化1/25/20262血液凈化的分類間斷血液凈化

床旁連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）1/25/20263間斷血液凈化血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）血漿置換（PE）1/25/20264床旁連續(xù)性腎臟替代療法又稱為連續(xù)性血液凈化（CBP）是緩慢，連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一組治療方式。特點(diǎn)是治療時(shí)間比間斷血液凈化時(shí)間長，可達(dá)12-48小時(shí)甚至更長時(shí)間1/25/20265連續(xù)性血液凈化(CBP)連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）1/25/20266血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散Diffusion對(duì)流Convection吸附Adsorption1/25/20267溶質(zhì)清除原理彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度。最終，分子由高濃度向低濃度區(qū)域轉(zhuǎn)運(yùn)（濃度高→濃度低）應(yīng)用于透析中。透析器的中空纖維膜均是半透膜1/25/20268溶質(zhì)清除原理彌散對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr）等清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等），因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜兩側(cè)的濃度差大。其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小1/25/20269溶質(zhì)清除原理對(duì)流溶質(zhì)隨水流動(dòng)，也就是能通過膜的溶質(zhì)隨超濾水的運(yùn)動(dòng)。在跨膜壓的作用下，液體由壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過中1/25/202610溶質(zhì)清除原理吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中1/25/202611CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子1/25/202612CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子1/25/202613CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子1/25/202614CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子1/25/202615血液濾過的概念模擬正常腎小球的濾過作用原理，將血液通過高通透性膜制成的濾器，在跨膜壓的作用下濾出大量水分和溶質(zhì)，再通過輸液裝置補(bǔ)充與細(xì)胞外液成分相似的電解質(zhì)溶液（置換液）以達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過多水分的血液凈化目的的一種治療方法1/25/202616血液濾過的基本原理主要是模擬正常腎小球的濾過功能，即主要是通過對(duì)流的方式來清除水與溶質(zhì)的。這與血液透析（HD）的溶質(zhì)傳遞方式不同，HD主要是通過彌散作用來清除溶質(zhì)的1/25/202617CAVH指將動(dòng)脈血液引入一小型高效能、低阻力的濾過器，依靠人體自動(dòng)動(dòng)靜脈壓力差作為循環(huán)動(dòng)力，清除體內(nèi)潴留水分及部分代謝產(chǎn)物，并將已經(jīng)凈化的血液經(jīng)靜脈輸回體內(nèi)，這一連續(xù)不斷進(jìn)行的血液凈化過程為CAVH。（在治療中需依賴患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性——足夠的血壓）1/25/202618CVVH在CAVH原理的基礎(chǔ)上借助單針雙腔管建立單靜脈通路，外加血泵驅(qū)動(dòng)血液維持一定的血流量，建立起來的一種持續(xù)性血液濾過療法。它簡(jiǎn)化了CAVH的技術(shù)，明顯減少了血管通路上的并發(fā)癥血流量：100—150ml/min1/25/202619連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高可加快急性腎衰的恢復(fù)有較好的生物相容性可清除炎性介質(zhì)改善組織氧的代謝可提供充分的營養(yǎng)支持利于保持水電解質(zhì)平衡1/25/202620CBP主要適應(yīng)于＊嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率。應(yīng)用CBP可維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取時(shí)間＊血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)血液透析耐受性差的腎功能衰竭的危重病人1/25/202621CBP主要適應(yīng)于＊維持血液透析或急性腎衰患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫。能迅速地清除過多的水分，減輕心臟的前負(fù)荷，且脫水過程為等滲脫水，血液循環(huán)較穩(wěn)定＊少尿而又需要營養(yǎng)支持和藥物治療時(shí)1/25/202622CBP主要適應(yīng)于＊急性腎衰伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓＊較嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂及酸緘平衡失調(diào)（代酸、代堿、高鈉、高鉀）＊不適用血液透析者，如呼吸衰竭等患者1/25/202623CBP的并發(fā)癥＊超濾液過多，血容量不足引起低血壓＊穿刺部位出血、感染＊肝素用量過大引起出血癥狀＊管路及濾器凝血、阻塞、漏血＊補(bǔ)液不當(dāng)引起酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂1/25/202624CBP的實(shí)施---建立血管通路導(dǎo)管——單針雙腔（或三腔）靜脈插管穿刺部位——頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等1/25/202625CBP的實(shí)施---血泵應(yīng)用單泵:提供0－500ml/min轉(zhuǎn)速。如GambroBp－10床旁血濾機(jī):血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)1/25/202626圖CVVH裝置40-50cm濾液收集器肝素泵靜脈端置換液動(dòng)脈端濾器血管插管1/25/2026271/25/2026281/25/202629CBP的實(shí)施---血液濾過器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?0～60ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜1/25/202630CBP的實(shí)施---置換液濾出液中溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱為置換液用作補(bǔ)充患者在血液濾過過程中失去的水分及電解質(zhì)置換液的補(bǔ)充量主要根據(jù)患者的濾出液量及液體出入平衡的要求來確定1/25/202631CBP的實(shí)施---置換液實(shí)用CVVH置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀1/25/202632CBP的實(shí)施---置換液補(bǔ)充途徑

前稀釋法§ 置換液在血濾器前的動(dòng)脈管路中輸入§ 優(yōu)點(diǎn)：可降低血液粘稠度，從而使濾器內(nèi)不易發(fā)生凝血，血流阻力小，濾過量穩(wěn)定，濾器內(nèi)不易形成小血塊阻塞，可減少肝素的用量。用于無肝素血濾§ 缺點(diǎn)：因?yàn)檠合缺幌♂?，溶質(zhì)的清除率較低1/25/202633CBP的實(shí)施---置換液補(bǔ)充途徑后稀釋法

§置換液在血濾器后的靜脈管路中輸入

§優(yōu)點(diǎn)：置換液的使用量少，溶質(zhì)清除率高。臨床上常用此法

§缺點(diǎn)：容易在濾器膜上形成凝血覆蓋層，阻力加大，易凝血1/25/202634CBP的實(shí)施---抗凝抗凝治療的目的是使血液延長凝固時(shí)間，以利于體外循環(huán)的血液濾過順利進(jìn)行常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法1/25/202635CBP的實(shí)施---抗凝全身肝素化法

§適用于無易出血因素的病人，將肝素從血濾管路動(dòng)脈端注入，流經(jīng)濾器-血濾管路-靜脈端-再回到病人體內(nèi)

§肝素劑量5~15u/Kg/hr（遵醫(yī)囑）

§維持凝血時(shí)間（APTT）在正常的2倍（4~6小時(shí)檢測(cè)）1/25/202636CBP的實(shí)施---抗凝

局部肝素化法

§從血濾管路動(dòng)脈端注入肝素，使血液在體外循環(huán)中保持肝素化狀態(tài)，而在血濾管路的靜脈端用魚精蛋白以中和血液中的肝素，使體內(nèi)血液的凝血時(shí)間接近正常1/25/202637CBP的實(shí)施---抗凝無肝素法

§適用于有嚴(yán)重出血傾向的病人

§將置換液在濾器前輸入（前稀釋法），使血液阻力小，濾器不易被小血塊阻塞1/25/202638血液灌流不需要透析液系統(tǒng)，血液流經(jīng)體外一含有吸附劑的灌流器，通過吸附作用清除血中的毒物主要用于治療藥物和毒物的中毒其吸附劑多為活性炭或合成樹脂1/25/202639血漿置換為把大量抗體免疫復(fù)合物，蛋白，被蛋白結(jié)合的物質(zhì)，炎性介質(zhì)，各種毒素從血中清除出去，先將血抽出，使用血細(xì)胞分離機(jī)或血漿膜分離器（孔徑大的濾過膜）把血漿從有形的血液成分中分離出來，棄去血漿或血漿中的有害成分，再根據(jù)不同情況，用適當(dāng)正常血漿或不同濃度蛋白溶液對(duì)分離的血漿進(jìn)行置換和補(bǔ)充，再將細(xì)胞以及所需補(bǔ)充的血漿、白蛋白、平衡液回輸臨床可用于多種非腎臟疾病的治療1/25/202640CBP的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)---治療前準(zhǔn)備★專人護(hù)理，最好住單人房間★心理護(hù)理★一般監(jiān)護(hù)★建立中心靜脈通路1/25/202641CBP的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)---治療前準(zhǔn)備★預(yù)沖血濾管路，用肝素鹽水（25u/ml）充分排氣后浸泡至少2小時(shí)以上，并確認(rèn)管路的連接是否準(zhǔn)確、牢固★將血濾器固定于床旁相當(dāng)于病人心臟水平的位置，動(dòng)脈端向下，靜脈端向上，血濾器固定要牢固，防止滑落1/25/202642CBP的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)---治療前準(zhǔn)備★將血濾管路連接在血泵上，注意動(dòng)靜脈兩端不要接反★連接好置換液的輸液泵及其他輸液裝置★將濾出液收集器置于比濾器低40~50cm的位置★若需肝素泵入，則連接好肝素管路，泵入劑量遵醫(yī)囑（肝素液濃度為625u/ml）1/25/202643CBP的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)---治療前準(zhǔn)備★血濾開始前要再一次確認(rèn)整個(gè)血濾管路連接情況（最好2人）★血濾開始前記錄病人的各項(xiàng)生命體征情況1/25/202644CBP的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)---治療中★持續(xù)密切觀察病人的情況，如心率、心電圖、血壓、中心靜脈壓、濾出液量等，以盡早觀察循環(huán)不穩(wěn)定的情況★詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，計(jì)算每小時(shí)出入平衡，同時(shí)確定下一個(gè)小時(shí)的置換液的輸入速度1/25/202645CBP的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)---治療中★保證血濾管路系統(tǒng)的通暢，防止管路打折、扭曲、受壓等情況發(fā)生★避免中心靜脈導(dǎo)管脫出或移位★觀察血濾管路及濾器是否有覆蓋層，顏色是否有改變1/25/202646CBP的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)---治療中★觀察濾出液的量，濾出液的量減少有幾種可能 管路不暢 血泵的速度過小 血濾器堵塞1/25/202647CBP的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)---治療中★定時(shí)抽取血標(biāo)本監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間★如發(fā)現(xiàn)濾出液的量減少（少于600ml/h），血液顏色變深，管路出現(xiàn)“跳動(dòng)”現(xiàn)象，或血濾系統(tǒng)有覆蓋層，表示系統(tǒng)有阻塞，應(yīng)立即停止血濾，再預(yù)沖新的管路1/25/202648CBP的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)---治療中★持續(xù)使用肝