《心理咨詢知情同意書》第一章總則1.1制定依據(jù)本（以下簡稱“本同意書”）依據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》《中華人民共和國個人信息保護(hù)法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《心理治療規(guī)范（2021版）》《中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則（第二版）》以及北京市衛(wèi)健委《心理咨詢機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)（試行）》制定，適用于北京北辰心智心理咨詢有限公司（以下簡稱“本機(jī)構(gòu)”）旗下所有直營及合作服務(wù)點(diǎn)。1.2適用對象凡在本機(jī)構(gòu)接受面對面、視頻、語音、文字或任何混合形式心理咨詢的來訪者（含未成年人監(jiān)護(hù)人），均須于首次服務(wù)前簽署本同意書并手持原件拍照存檔，否則咨詢師不得開展任何專業(yè)工作。1.3生效與更新本同意書自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期覆蓋整個咨詢周期。若國家法律法規(guī)或行業(yè)規(guī)范調(diào)整，本機(jī)構(gòu)將于7日內(nèi)在官網(wǎng)公示修訂條款，并以短信+郵件雙重方式通知來訪者；若來訪者7日內(nèi)未提出書面異議，則視為自動接受更新內(nèi)容。第二章服務(wù)內(nèi)容與形式2.1服務(wù)范圍本機(jī)構(gòu)僅提供心理評估、心理咨詢、心理教育及轉(zhuǎn)介服務(wù)，不開展藥物處方、診斷性評估或司法精神病鑒定。若來訪者疑似精神障礙，咨詢師將啟動轉(zhuǎn)介預(yù)案，協(xié)助聯(lián)系具備精神科執(zhí)業(yè)資質(zhì)的合作醫(yī)院。2.2咨詢形式與時(shí)長2.2.1面對面：50分鐘/節(jié)，使用標(biāo)準(zhǔn)咨詢室，配備雙向攝像頭及錄音筆（僅用于內(nèi)部督導(dǎo)，不對外披露）。2.2.2視頻：50分鐘/節(jié)，采用騰訊會議企業(yè)版，開啟端到端AES256加密，后臺默認(rèn)關(guān)閉云錄制；如確需錄制，須另行簽署《視頻錄制補(bǔ)充協(xié)議》。2.2.3文字/語音：30分鐘/節(jié)，使用本機(jī)構(gòu)自研“北辰心智”小程序，所有數(shù)據(jù)存儲在阿里云華東5節(jié)點(diǎn)，符合等保三級。2.3咨詢目標(biāo)與計(jì)劃首次咨詢結(jié)束前，咨詢師須與來訪者共同填寫《咨詢目標(biāo)確認(rèn)表》，列明主訴、預(yù)期目標(biāo)、預(yù)計(jì)次數(shù)、評估工具（如SCL90、PHQ9、GAD7）及風(fēng)險(xiǎn)等級。若計(jì)劃次數(shù)>12次，須在第12次前進(jìn)行中期評估并重新確認(rèn)目標(biāo)。第三章雙方權(quán)利與義務(wù)3.1來訪者權(quán)利a)有權(quán)了解咨詢師姓名、學(xué)歷、受訓(xùn)背景、注冊系統(tǒng)編號（如中國心理學(xué)會注冊系統(tǒng)、國家二級心理咨詢師證書編號）。b)有權(quán)隨時(shí)提出更換咨詢師，本機(jī)構(gòu)在3個工作日內(nèi)完成匹配并免費(fèi)安排一次30分鐘銜接訪談。c)有權(quán)查閱本人個案記錄（不含督導(dǎo)記錄），須提前48小時(shí)書面申請，由首席倫理官審批后提供脫敏復(fù)印件。3.2來訪者義務(wù)a)如實(shí)提供個人資料，包括既往精神障礙史、服藥史、家族自殺史、司法糾紛史；若故意隱瞞導(dǎo)致意外，本機(jī)構(gòu)免責(zé)。b)按預(yù)約時(shí)間提前5分鐘到達(dá)（線上提前2分鐘登錄），遲到≤15分鐘仍按整節(jié)收費(fèi)；遲到>15分鐘視為爽約，按3.3.2處理。c)禁止在咨詢室內(nèi)錄音錄像，違者咨詢師有權(quán)立即終止當(dāng)節(jié)服務(wù)，費(fèi)用不退，并保留追究法律責(zé)任權(quán)利。3.3本機(jī)構(gòu)權(quán)利a)對違反3.2b、3.2c情節(jié)嚴(yán)重者，可單方暫停服務(wù)并扣除剩余費(fèi)用30%作為違約金。b)若來訪者出現(xiàn)自殺、他殺或重大傳染性疾病風(fēng)險(xiǎn)，咨詢師可突破保密限制，啟動《重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案》（詳見第七章）。3.4本機(jī)構(gòu)義務(wù)a)咨詢師須每年完成≥40小時(shí)繼續(xù)教育學(xué)分，其中倫理與法律課程≥8小時(shí)，否則不得繼續(xù)接案。b)建立三級督導(dǎo)制度：新手咨詢師（<500小時(shí)）每2節(jié)接受1次個體督導(dǎo)；成熟咨詢師（500–2000小時(shí)）每月1次團(tuán)體督導(dǎo)；資深咨詢師（>2000小時(shí)）每季度1次同輩督導(dǎo)。督導(dǎo)過程須隱去可識別信息。第四章收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與退費(fèi)規(guī)則4.1收費(fèi)價(jià)目（人民幣）|咨詢師級別|面對面|視頻|文字/語音|||||||實(shí)習(xí)咨詢師（碩士在讀）|300元/節(jié)|250元/節(jié)|150元/節(jié)||初級咨詢師（≤3年）|500元/節(jié)|450元/節(jié)|250元/節(jié)||中級咨詢師（3–8年）|800元/節(jié)|700元/節(jié)|400元/節(jié)||資深咨詢師（>8年）|1200元/節(jié)|1000元/節(jié)|600元/節(jié)|4.2套餐優(yōu)惠一次性預(yù)付10節(jié)可享9折，預(yù)付20節(jié)可享8.5折；預(yù)付套餐不支持部分退費(fèi)，但可轉(zhuǎn)讓給他人（須重新簽署本同意書）。4.3退費(fèi)細(xì)則a)簽署本同意書后24小時(shí)內(nèi)提出退出，可全額退費(fèi)；b)首次咨詢結(jié)束后48小時(shí)內(nèi)提出終止，扣除已消費(fèi)1節(jié)費(fèi)用，余款原路退回；c)第2次及以后提出終止，按剩余金額×90%退費(fèi)；d)若因本機(jī)構(gòu)原因（咨詢師離職、重大違規(guī)）導(dǎo)致無法繼續(xù)，按剩余金額×100%退費(fèi)并額外補(bǔ)償10%違約金。4.4發(fā)票開具本機(jī)構(gòu)提供增值稅普通發(fā)票，稅率為6%，開票內(nèi)容僅限“心理咨詢費(fèi)”。需在購買后30日內(nèi)于小程序“發(fā)票中心”申請，逾期視為放棄。第五章隱私保護(hù)與數(shù)據(jù)安全5.1信息收集最小化原則僅收集與咨詢直接相關(guān)的28項(xiàng)字段，包括姓名、身份證號、緊急聯(lián)系人、主訴、量表得分等。拒絕提供指紋、面部特征等生物識別信息。5.2數(shù)據(jù)分級存儲|級別|數(shù)據(jù)示例|存儲介質(zhì)|加密方式|保存期限||||||||絕密|自殺評估記錄、性侵史|加密U盤離線|AES256|15年||機(jī)密|咨詢錄音、錄像|私有云|國密SM4|10年||秘密|個案記錄表|阿里云RDS|TLS1.3|5年||內(nèi)部|預(yù)約時(shí)間、繳費(fèi)記錄|本地NAS|RAID6|3年|5.3第三方共享負(fù)面清單本機(jī)構(gòu)承諾不向任何商業(yè)保險(xiǎn)公司、雇主、學(xué)校、營銷平臺共享來訪者可識別信息，以下情形除外：a)經(jīng)來訪者書面授權(quán)；b)司法機(jī)關(guān)出具《協(xié)助調(diào)查函》或《調(diào)查令》；c)危機(jī)干預(yù)需聯(lián)系緊急聯(lián)系人或120急救中心。5.4數(shù)據(jù)刪除權(quán)來訪者可在終止咨詢后隨時(shí)提出刪除個人數(shù)據(jù)，但以下情形可拒絕刪除：a)法律法規(guī)要求繼續(xù)保存；b)未結(jié)清費(fèi)用；c)正在進(jìn)行投訴或訴訟。第六章保密例外與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警6.1保密例外清單|場景|披露對象|披露流程|來訪者告知|||||||自殺風(fēng)險(xiǎn)高（≥5分）|緊急聯(lián)系人、110、120|先評估→錄音備案→首席倫理官審批→10分鐘內(nèi)撥打|事后24小時(shí)內(nèi)書面告知||他殺風(fēng)險(xiǎn)|潛在被害人、110|同上|同上||未成年人受虐待|未保中心、110|立即報(bào)告|不告知，避免二次傷害||喪失民事行為能力|監(jiān)護(hù)人|持法院證明→3日內(nèi)披露|無需告知|6.2風(fēng)險(xiǎn)量化工具使用本機(jī)構(gòu)修訂的《BRC自殺風(fēng)險(xiǎn)量表》共12題，≥9分為高風(fēng)險(xiǎn)；如合并單相抑郁、物質(zhì)濫用、既往未遂史任一，直接升級為極高風(fēng)險(xiǎn)。6.3來訪者自我監(jiān)測本機(jī)構(gòu)提供微信小程序“情緒打卡”，每日推送3道題目（PHQ2+GAD2+睡眠），連續(xù)3天得分≥5將觸發(fā)自動短信提醒，建議追加1次危機(jī)干預(yù)訪談，費(fèi)用按半價(jià)收取。第七章重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案7.1組織架構(gòu)總指揮：機(jī)構(gòu)主任（具有精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）副總指揮：首席倫理官（注冊督導(dǎo)師）成員：當(dāng)班咨詢師、前臺主管、IT安全官、合作醫(yī)院綠色通道聯(lián)絡(luò)員7.2啟動條件滿足以下任一即啟動：a)來訪者明確表達(dá)24小時(shí)內(nèi)自殺計(jì)劃；b)來訪者手持危險(xiǎn)物品進(jìn)入咨詢室；c)來訪者在視頻背景中出現(xiàn)昏迷、割腕等畫面。7.3處置流程（T+0分鐘起算）T+0咨詢師立即撥打110并同步發(fā)送“紅色代碼”至企業(yè)微信群；T+3前臺主管調(diào)取來訪者地址、緊急聯(lián)系人，同步撥打120；T+5IT安全官鎖定錄音錄像，防止滅失；T+10總指揮聯(lián)系最近合作醫(yī)院（北京回龍觀醫(yī)院/北大六院）開通綠色通道；T+30副總指揮完成《重大風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告表》，上傳至北京市精神衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)；T+24h機(jī)構(gòu)主任與來訪者家屬進(jìn)行面談，說明保密例外范圍，并簽署《后續(xù)干預(yù)知情同意書》。7.4事后復(fù)盤72小時(shí)內(nèi)召開事件復(fù)盤會，使用“5W2H”模板輸出報(bào)告，并在7日內(nèi)向來訪者及家屬提供書面改進(jìn)措施。第八章未成年人與特殊人群條款8.1未成年人（<18歲）a)監(jiān)護(hù)人須全程持身份證到場，簽署《監(jiān)護(hù)人知情同意附件》；b)14歲以上未成年人可單獨(dú)接受咨詢，但涉及自殺、性侵、毒品等敏感議題時(shí)，咨詢師仍有義務(wù)在24小時(shí)內(nèi)向監(jiān)護(hù)人披露；c)咨詢記錄保存至被監(jiān)護(hù)人年滿30歲，屆時(shí)自動刪除。8.2老年人（≥65歲）首次咨詢前須完成《MMSE簡易智能量表》，得分<24分需由家屬陪同，并簽署《認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)告知書》。8.3孕產(chǎn)婦若處于孕晚期（≥28周）或產(chǎn)后1年內(nèi)，咨詢師須額外評估愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS），≥13分建議轉(zhuǎn)介產(chǎn)科精神科聯(lián)合門診。第九章投訴與爭議解決9.1內(nèi)部投訴渠道a)電話：4008109959，工作時(shí)間09:00–21:00；b)郵箱：ethics@，24小時(shí)接收；c)線下：北京市朝陽區(qū)北辰東路8號院3號樓5層倫理辦公室。9.2處理時(shí)限簡易投訴（如態(tài)度、遲到）3個工作日答復(fù)；復(fù)雜投訴（如倫理、性騷擾）15個工作日完成調(diào)查并給出書面結(jié)論。9.3外部仲裁若內(nèi)部處理結(jié)果不滿意，可向以下任一機(jī)構(gòu)申請仲裁：a)中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理學(xué)注冊系統(tǒng)倫理工作組；b)北京市朝陽區(qū)人民法院訴前調(diào)解中心；c)北京仲裁委員會，仲裁地點(diǎn)北京，適用《仲裁法》。9.4賠償上限因本機(jī)構(gòu)過錯導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)損失，單次賠償上限為已支付咨詢費(fèi)用的3倍，且不超過人民幣5萬元；精神損害賠償另行依法裁定。第十章附則10.1合同份數(shù)本同意書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；電子簽署與紙質(zhì)簽署效力相同，電子簽采用“e簽寶”RSA2048加密。10.2不可抗力因地震、火災(zāi)、疫情封控、戰(zhàn)爭等不可抗力導(dǎo)致服務(wù)中斷，本機(jī)構(gòu)將在不可抗力結(jié)束后15日內(nèi)提供免費(fèi)補(bǔ)課或退費(fèi)，但不承擔(dān)額外賠償責(zé)任。10.3完整協(xié)議本同意書與《隱私政策》《視頻錄制補(bǔ)充協(xié)議》《預(yù)付套餐協(xié)議》構(gòu)成完整協(xié)議，如條款沖突，以本同意書為準(zhǔn)。10.4簽字區(qū)來訪者（簽字）：_____