變應(yīng)性鼻炎的免疫治療及藥物治療綜合管理診療指南及操作規(guī)范變應(yīng)性鼻炎（AR）是由IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病，臨床表現(xiàn)為噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞，可分為間歇性（癥狀＜4天/周或＜連續(xù)4周）和持續(xù)性（癥狀≥4天/周且≥連續(xù)4周），并根據(jù)嚴重程度分為輕度（癥狀未影響生活質(zhì)量）和中重度（癥狀影響睡眠、日常活動或工作學習）。其綜合管理需結(jié)合免疫治療與藥物治療，遵循個體化原則，目標是控制癥狀、改善生活質(zhì)量并預(yù)防并發(fā)癥（如哮喘、鼻息肉）。免疫治療部分免疫治療是唯一可能改變AR自然病程的對因治療，適用于：①明確變應(yīng)原（如塵螨、花粉、貓毛等）且避免接觸后仍有癥狀；②藥物治療效果不佳或需長期用藥；③期望減少藥物使用或預(yù)防疾病進展（如合并哮喘者）。禁忌證包括：未控制的哮喘（FEV1＜70%預(yù)計值）、嚴重過敏性疾?。ㄈ缡n麻疹、特應(yīng)性皮炎急性期）、免疫缺陷病、妊娠期（治療中妊娠可繼續(xù)但不啟動新療程）、嚴重精神疾病或無法配合治療者。皮下免疫治療（SCIT）操作規(guī)范：需在具備急救條件的醫(yī)療機構(gòu)進行，由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員實施。初始階段采用遞增劑量方案（通常1216周），從最低濃度（如1:10?w/v）開始，每周1次皮下注射（首選上臂三角肌區(qū)域），每次劑量遞增需觀察30分鐘（前3次延長至60分鐘）。維持階段使用最大耐受劑量（通常1:100w/v），每46周注射1次，總療程35年。療效評估：治療612個月后評估癥狀評分（VAS≤3分或ARIA癥狀評分≤5分）、藥物使用減少（≥50%）、生活質(zhì)量改善（RQLQ≤1.5分）及客觀指標（血清sIgE降低、鼻激發(fā)試驗閾值升高）。不良反應(yīng)處理：輕度反應(yīng)（局部紅腫≤5cm、鼻眼癥狀）可觀察或口服抗組胺藥；中度反應(yīng)（局部紅腫＞5cm、蕁麻疹、輕度喘息）需肌注腎上腺素（0.30.5mg，成人；0.01mg/kg，兒童）并吸氧；重度反應(yīng)（喉頭水腫、低血壓、嚴重哮喘）立即腎上腺素（0.5mg，成人；0.01mg/kg，兒童），靜脈補液，必要時氣管插管。舌下免疫治療（SLIT）操作規(guī)范：可在家庭或醫(yī)療機構(gòu)進行，需患者或監(jiān)護人掌握自我給藥方法及急救措施。采用劑量遞增方案（通常24周），起始劑量為維持劑量的10%20%（如塵螨滴劑從1號開始，每日1次舌下含服2分鐘后吞咽），逐步遞增至維持劑量（如5號，每日1次），總療程35年。兒童（≥4歲）需家長監(jiān)督用藥，避免嗆咳。療效評估：同SCIT，但起效時間可能延遲（約12個月）。不良反應(yīng)處理：以局部反應(yīng)為主（口腔/舌瘙癢、腫脹），可減慢遞增速度或暫停12天；全身性反應(yīng)罕見（＜1%），處理原則同SCIT。藥物治療部分一線藥物1.鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS）：為中重度AR首選，通過抑制炎癥細胞浸潤及介質(zhì)釋放發(fā)揮作用。推薦使用糠酸莫米松（成人/≥2歲：每側(cè)1噴qd）、丙酸氟替卡松（成人/≥4歲：每側(cè)2噴qd，2周后減至1噴）、布地奈德（成人/≥6歲：每側(cè)2噴qd）。療程：間歇性AR需持續(xù)至癥狀消失后1周；持續(xù)性AR需至少4周，嚴重者需3個月以上。2.第二代口服H1抗組胺藥：適用于輕度AR或與INCS聯(lián)合治療，起效快（12小時），推薦氯雷他定（成人/≥2歲：10mgqd）、西替利嗪（成人/≥6歲：10mgqd；25歲：2.55mgqd）、地氯雷他定（成人/≥12歲：5mgqd）。療程：間歇性AR按需使用（≤2周）；持續(xù)性AR需連續(xù)使用。3.鼻用抗組胺藥：如氮卓斯?。ǔ扇?≥12歲：每側(cè)1噴bid）、左卡巴斯?。總?cè)2噴tid），起效時間（1530分鐘）快于INCS，適合鼻塞/噴嚏嚴重者，可與INCS聯(lián)合。二線藥物1.白三烯受體拮抗劑（LTRA）：適用于合并哮喘或?qū)NCS反應(yīng)不佳者，推薦孟魯司特（成人/≥6歲：10mgqn；25歲：4mgqn），療程≥4周。2.抗膽堿能藥物：如異丙托溴銨鼻噴劑（每側(cè)2噴bid），用于控制清水樣涕，對噴嚏/鼻塞無效，療程≤2周（長期使用可能引起鼻干）。輔助治療生理鹽水或高滲鹽水（2.3%）鼻腔沖洗可清除過敏原及分泌物，每日12次，需注意沖洗壓力（避免耳痛），兒童建議使用噴霧或滴鼻器。綜合管理策略患者教育：指導記錄癥狀日記（包括發(fā)作時間、誘因、用藥情況），學習正確用藥方法（如鼻噴劑噴頭朝向鼻腔外側(cè)壁，避免直接噴向鼻中隔），掌握過敏原規(guī)避措施（如塵螨過敏者使用防螨床罩、保持濕度＜50%；花粉過敏者花粉季關(guān)閉門窗、外出佩戴防花粉口罩）。合并癥管理：AR與哮喘存在“同一氣道，同一疾病”關(guān)聯(lián)，需聯(lián)合呼吸科評估哮喘控制（ACT評分），調(diào)整治療（如INCS+LTRA）；合并鼻息肉者需篩查阿司匹林不耐受，必要時手術(shù)干預(yù)（術(shù)后繼續(xù)INCS治療）。療效評估與隨訪：治療后2周評估癥狀控制（VAS評分下降≥30%為有效），3個月評估藥物依賴程度（是否需長期使用≥2種藥物），每年復(fù)查血清sIgE及鼻阻力。SCIT患者每3個月監(jiān)測肺功能（FEV1），SLIT患者每6個月評估用藥依從性（＞80%為達標）。特殊人群管理：兒童（＜12歲）優(yōu)先選擇年齡適配劑型（如顆粒劑、鼻噴劑），避免使用長效抗組胺藥（如阿司咪唑）；孕婦首選生理鹽水沖洗及第二代抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪為B類），INCS僅推薦布地奈德（B類）且妊娠中晚期使用；老年人注意藥