病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和病案質(zhì)量管理考試試卷一、單選題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文D.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：B。解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的中性筆，而不是圓珠筆。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.24D.48答案：C。解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D。解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，時(shí)間要精確到分鐘。4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。5.下列不屬于病程記錄內(nèi)容的是（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)D.患者入院前在外院的檢查結(jié)果答案：D。解析：病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)等?；颊呷朐呵霸谕庠旱臋z查結(jié)果一般記錄在入院記錄中。6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A。解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。7.門(mén)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.即時(shí)B.1小時(shí)內(nèi)C.2小時(shí)內(nèi)D.當(dāng)天答案：A。解析：門(mén)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即時(shí)完成。8.下列關(guān)于搶救記錄的描述，正確的是（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄B.因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明C.搶救記錄應(yīng)包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等D.以上都是答案：D。解析：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄應(yīng)包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病歷保存期不得少于（）年，住院病歷保存期不得少于（）年。A.10，15B.15，20C.15，30D.20，30答案：C。解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病歷保存期不得少于15年，住院病歷保存期不得少于30年。10.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)中日期和時(shí)間的格式，正確的是（）A.2023/05/1010:30B.2023051010:30C.2023.05.1010:30D.以上都可以答案：B。解析：病歷書(shū)寫(xiě)中日期和時(shí)間的格式為年月日時(shí):分，如2023051010:30。11.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周答案：B。解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。12.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。疑難病例討論的時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到（）A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D。解析：疑難病例討論記錄的時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。13.下列關(guān)于會(huì)診記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)B(tài).會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等C.常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成D.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄答案：A。解析：會(huì)診記錄可以另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，也可以在病程記錄中記錄。其他選項(xiàng)描述均正確。14.手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。手術(shù)同意書(shū)不包括（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名D.醫(yī)院的免責(zé)聲明答案：D。解析：手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名等，不包括醫(yī)院的免責(zé)聲明。15.下列關(guān)于病歷復(fù)印的說(shuō)法，正確的是（）A.患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料B.可以復(fù)印的病歷資料包括住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)等C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)D.以上都是答案：D。解析：患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料?？梢詮?fù)印的病歷資料包括住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用的文字包括（）A.中文B.通用的外文縮寫(xiě)C.無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等外文D.自創(chuàng)的簡(jiǎn)化字答案：ABC。解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文，但不得使用自創(chuàng)的簡(jiǎn)化字。2.下列屬于住院病歷內(nèi)容的有（）A.入院記錄B.病程記錄C.護(hù)理記錄D.手術(shù)記錄答案：ABCD。解析：住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、護(hù)理記錄等。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)答案：ABC。解析：首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)記錄在病程記錄中后續(xù)的上級(jí)醫(yī)師查房記錄部分。4.病程記錄中上級(jí)醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容包括（）A.上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析B.對(duì)診斷的意見(jiàn)C.對(duì)當(dāng)前治療措施療效的分析D.下一步診療意見(jiàn)答案：ABCD。解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、對(duì)診斷的意見(jiàn)、對(duì)當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等。5.手術(shù)記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）B.手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名C.麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等D.術(shù)后注意事項(xiàng)答案：ABC。解析：手術(shù)記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)后注意事項(xiàng)一般記錄在術(shù)后醫(yī)囑或出院記錄中。6.下列關(guān)于醫(yī)囑的說(shuō)法，正確的有（）A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令B.醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑C.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效D.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)，一般只執(zhí)行一次答案：ABCD。解析：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)，一般只執(zhí)行一次。7.護(hù)理記錄包括（）A.一般患者護(hù)理記錄B.危重患者護(hù)理記錄C.手術(shù)護(hù)理記錄D.特殊護(hù)理記錄答案：ABC。解析：護(hù)理記錄包括一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等。8.下列情況需要書(shū)寫(xiě)知情同意書(shū)的有（）A.手術(shù)B.特殊檢查C.特殊治療D.輸血治療答案：ABCD。解析：在醫(yī)療活動(dòng)中，患者需要簽署知情同意書(shū)的情況包括手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血治療等。9.病歷質(zhì)量控制的方法包括（）A.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制B.終末質(zhì)量控制C.定期檢查D.不定期抽查答案：ABCD。解析：病歷質(zhì)量控制的方法包括環(huán)節(jié)質(zhì)量控制（對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控）、終末質(zhì)量控制（對(duì)完成的病歷進(jìn)行全面檢查）、定期檢查和不定期抽查等。10.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，正確的有（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作B.病歷保存應(yīng)當(dāng)按照編號(hào)順序存放，加鎖妥善保管C.借閱病歷要嚴(yán)格遵守規(guī)定，不得隨意涂改、轉(zhuǎn)借、拆散、丟失D.患者住院期間，病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管答案：ABCD。解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。病歷保存應(yīng)當(dāng)按照編號(hào)順序存放，加鎖妥善保管。借閱病歷要嚴(yán)格遵守規(guī)定，不得隨意涂改、轉(zhuǎn)借、拆散、丟失?；颊咦≡浩陂g，病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書(shū)寫(xiě)可以使用鉛筆。（）答案：錯(cuò)誤。解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的中性筆，不得使用鉛筆。2.入院記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但必須有上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。（）答案：正確。解析：入院記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但上級(jí)醫(yī)師必須及時(shí)審閱、修改并簽名確認(rèn)。3.病程記錄可以根據(jù)需要隨時(shí)補(bǔ)記或修改，無(wú)需注明時(shí)間和修改人。（）答案：錯(cuò)誤。解析：病程記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)，如需要補(bǔ)記或修改，應(yīng)當(dāng)注明時(shí)間和修改人。4.手術(shù)記錄必須由手術(shù)者本人書(shū)寫(xiě)，如有特殊情況可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但手術(shù)者必須簽名。（）答案：正確。解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，手術(shù)者必須簽名。5.死亡患者的近親屬均可以復(fù)印患者的全部病歷資料。（）答案：錯(cuò)誤。解析：死亡患者法定繼承人或其代理人可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，但并不是全部病歷資料，一些涉及醫(yī)療核心機(jī)密等部分可能受到限制。6.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）答案：正確。解析：醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。7.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，記錄患者的病情觀察、采取的護(hù)理措施及其效果等。（）答案：正確。解析：護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者的病情觀察、采取的護(hù)理措施及其效果等。8.疑難病例討論記錄只需記錄討論結(jié)果，不需要記錄討論過(guò)程。（）答案：錯(cuò)誤。解析：疑難病例討論記錄應(yīng)當(dāng)記錄討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、患者病情、討論過(guò)程及討論結(jié)果等。9.會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。（）答案：正確。解析：會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。10.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，可直接將錯(cuò)字劃掉，在旁邊寫(xiě)上正確的字。（）答案：錯(cuò)誤。解析：病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。答：病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求如下：（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范：病歷必須如實(shí)反映患者的病情和診療過(guò)程，記錄的內(nèi)容要準(zhǔn)確無(wú)誤，書(shū)寫(xiě)要及時(shí)，不能遺漏重要信息，并且要符合相關(guān)規(guī)范。（2）使用規(guī)定的筆墨：應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的中性筆。（3）使用中文：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。（4）規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：表述要準(zhǔn)確、清晰，避免使用模糊、含混的詞匯。（5）書(shū)寫(xiě)工整、字跡清晰：便于閱讀和保存。（6）修改規(guī)范：病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（7）簽名要求：各項(xiàng)記錄完成后，書(shū)寫(xiě)人員必須簽署全名，以明確責(zé)任。（8）時(shí)間記錄精確：記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到年、月、日，急危重癥患者的記錄應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.簡(jiǎn)述病案質(zhì)量管理的意義和方法。答：病案質(zhì)量管理的意義：（1）提高醫(yī)療質(zhì)量：病案是醫(yī)療過(guò)程的全面記錄，