耳鼻喉科耳部腫瘤切除術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、適用范圍本指南適用于耳鼻喉科醫(yī)師對耳部腫瘤進行手術(shù)切除的診斷、治療及圍手術(shù)期管理。耳部腫瘤涵蓋良性腫瘤如外耳道乳頭狀瘤、中耳膽脂瘤伴發(fā)的局限性腫瘤樣病變、聽神經(jīng)瘤等，以及惡性腫瘤如外耳道鱗狀細胞癌、中耳癌等。二、診斷（一）病史采集詳細詢問患者耳部癥狀，包括耳痛、耳漏、聽力下降、耳鳴、眩暈等的發(fā)生時間、程度、變化情況。了解患者既往耳部疾病史、外傷史、手術(shù)史，以及是否有長期耳部感染、接觸有害物質(zhì)等高危因素。同時，詢問全身健康狀況，有無其他系統(tǒng)疾病。（二）體格檢查1.耳部檢查使用耳鏡仔細檢查外耳道、鼓膜情況，觀察有無腫物，記錄腫物的位置、大小、形態(tài)、顏色、質(zhì)地，是否有潰瘍、出血等。檢查耳部周圍淋巴結(jié)，注意其大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、有無壓痛等。2.全身檢查：評估患者的一般狀況，包括生命體征、營養(yǎng)狀態(tài)等，檢查其他重要臟器功能，以排除遠處轉(zhuǎn)移及評估患者對手術(shù)的耐受能力。（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查耳部CT：能清晰顯示耳部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，判斷腫瘤的范圍、有無骨質(zhì)破壞及破壞程度，對于中耳、內(nèi)耳腫瘤的診斷及分期有重要價值。耳部MRI：對軟組織分辨能力強，有助于明確腫瘤與周圍軟組織的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)早期的軟組織侵犯及顱內(nèi)侵犯情況。2.病理檢查細針穿刺活檢：對于較大的腫物，可在超聲或CT引導(dǎo)下進行細針穿刺，獲取細胞進行病理檢查，初步判斷腫瘤的良惡性。手術(shù)切除活檢：對于較小的腫物，可完整切除后送病理檢查，以明確診斷及腫瘤的具體類型。（四）分期根據(jù)腫瘤的大小、侵犯范圍、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移等情況進行分期，常用的分期系統(tǒng)有美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）分期系統(tǒng)。準確的分期有助于制定合理的治療方案及評估預(yù)后。三、治療（一）手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證良性耳部腫瘤，有癥狀或有惡變傾向者。惡性耳部腫瘤，無遠處轉(zhuǎn)移，患者身體狀況能夠耐受手術(shù)者。2.術(shù)前準備完善相關(guān)檢查：除上述診斷性檢查外，還需進行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查、心電圖等檢查，全面評估患者身體狀況。評估手術(shù)風(fēng)險：請麻醉科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等多學(xué)科會診，評估患者對手術(shù)及麻醉的耐受性，制定相應(yīng)的風(fēng)險防范措施。患者及家屬溝通：向患者及家屬詳細解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、可能的并發(fā)癥及預(yù)后情況，取得患者及家屬的理解和配合，并簽署手術(shù)知情同意書。耳部準備：術(shù)前清潔外耳道，如有耳漏，應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素滴耳，控制感染。3.手術(shù)方式選擇局部切除術(shù)：適用于較小的、局限于外耳道或鼓膜表面的良性腫瘤，如外耳道乳頭狀瘤。在局部麻醉下，使用手術(shù)器械完整切除腫瘤，注意避免損傷周圍正常組織。乳突根治術(shù)：對于中耳膽脂瘤伴發(fā)的局限性腫瘤樣病變或侵犯中耳、乳突的腫瘤，可采用乳突根治術(shù)。手術(shù)切除乳突氣房、病變組織，開放鼓竇、鼓室，以清除腫瘤并保持中耳引流通暢。顳骨部分切除術(shù)：適用于侵犯范圍較廣的耳部惡性腫瘤，如外耳道鱗狀細胞癌侵犯中耳、乳突，但未侵犯內(nèi)耳及面神經(jīng)。手術(shù)切除部分顳骨，包括外耳道、中耳、乳突等結(jié)構(gòu)，同時進行頸部淋巴結(jié)清掃。顳骨全切除術(shù)：對于侵犯內(nèi)耳、面神經(jīng)或有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的耳部惡性腫瘤，可考慮行顳骨全切除術(shù)。該手術(shù)切除范圍廣泛，包括整個顳骨及周圍部分軟組織，手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，術(shù)后可能會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如面癱、聽力喪失、腦脊液漏等。4.手術(shù)操作要點嚴格無菌操作：手術(shù)過程中應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌原則，防止感染。準確切除腫瘤：在顯微鏡或耳內(nèi)鏡下操作，盡量完整切除腫瘤，避免腫瘤殘留。對于惡性腫瘤，應(yīng)保證足夠的切緣，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。保護重要結(jié)構(gòu)：手術(shù)中應(yīng)注意保護面神經(jīng)、內(nèi)耳、頸內(nèi)動脈等重要結(jié)構(gòu)，避免損傷。如發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)受腫瘤侵犯，應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否保留面神經(jīng)或進行面神經(jīng)修復(fù)。止血徹底：手術(shù)過程中應(yīng)徹底止血，防止術(shù)后出血形成血腫，影響傷口愈合。（二）術(shù)后處理1.一般處理生命體征監(jiān)測：術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，直至病情穩(wěn)定。傷口護理：保持耳部傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫等情況。如有異常，應(yīng)及時處理。飲食管理：術(shù)后患者應(yīng)給予清淡、易消化的飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。2.并發(fā)癥的觀察與處理出血：術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥之一，少量出血可通過壓迫止血等方法處理，如出血較多，應(yīng)及時打開傷口，尋找出血點并進行止血。感染：術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無發(fā)熱、耳部疼痛加劇、傷口紅腫等感染跡象，如有感染，應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素進行治療。面癱：如手術(shù)中損傷面神經(jīng)，患者可出現(xiàn)面癱癥狀。術(shù)后應(yīng)密切觀察面神經(jīng)功能恢復(fù)情況，可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物、物理治療等促進面神經(jīng)恢復(fù)。如面神經(jīng)損傷嚴重，可考慮進行面神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。腦脊液漏：術(shù)后如出現(xiàn)腦脊液耳漏，應(yīng)讓患者取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏等增加顱內(nèi)壓的動作，同時給予抗生素預(yù)防感染。多數(shù)腦脊液漏可在12周內(nèi)自行愈合，如腦脊液漏持續(xù)不愈，應(yīng)考慮手術(shù)修補。3.康復(fù)治療聽力康復(fù)：對于術(shù)后聽力喪失的患者，可根據(jù)具體情況選擇佩戴助聽器或進行人工耳蝸植入等聽力康復(fù)措施。面神經(jīng)功能康復(fù)：對于面癱患者，可進行面部按摩、針灸等康復(fù)治療，促進面神經(jīng)功能恢復(fù)。（三）綜合治療1.放療：對于耳部惡性腫瘤，術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率。放療應(yīng)在術(shù)后傷口愈合后盡早開始，根據(jù)腫瘤的分期及病理類型制定合適的放療方案。2.化療：化療主要用于晚期耳部惡性腫瘤或有遠處轉(zhuǎn)移的患者，可作為手術(shù)及放療的輔助治療。常用的化療藥物有順鉑、氟尿嘧啶等，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的化療方案。四、隨訪1.術(shù)后患者應(yīng)定期隨訪，一般術(shù)后第1年每13個月隨訪1次，第23年每36個月隨訪1次，以后每