耳鼻喉科腺樣體切除術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、概述腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂壁和后壁交界處，兩側(cè)咽隱窩之間。兒童67歲時腺樣體發(fā)育為最大，10歲以后逐漸萎縮。當(dāng)腺樣體因炎癥的反復(fù)刺激而發(fā)生病理性增生，引起相應(yīng)癥狀者，稱腺樣體肥大。腺樣體切除術(shù)是治療腺樣體肥大的主要方法。二、適應(yīng)證1.腺樣體肥大引起張口呼吸、打鼾或有閉塞性鼻音：經(jīng)睡眠呼吸監(jiān)測等檢查證實(shí)存在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），且保守治療（如使用鼻用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑等）效果不佳者。2.腺樣體肥大壓迫咽鼓管咽口：引起分泌性中耳炎，出現(xiàn)聽力下降、耳悶脹感等癥狀，經(jīng)保守治療（如鼓膜穿刺、置管等）效果不理想，或病情反復(fù)發(fā)作者。3.已形成“腺樣體面容”：并有消瘦、發(fā)育障礙者，腺樣體肥大是導(dǎo)致腺樣體面容的重要原因之一，一旦形成，應(yīng)盡早手術(shù)切除腺樣體，以改善面部發(fā)育和全身狀況。4.腺樣體反復(fù)發(fā)炎：每年發(fā)作4次以上，或有化膿性扁桃體炎、鼻鼻竇炎等上呼吸道炎癥反復(fù)發(fā)作，與腺樣體肥大有關(guān)者。三、禁忌證1.急性上呼吸道感染：在感染期間，手術(shù)可能會導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，增加術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)在感染控制23周后再考慮手術(shù)。2.造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者：手術(shù)可能會導(dǎo)致難以控制的出血，需在血液科醫(yī)生的指導(dǎo)下，糾正凝血功能后再評估是否適合手術(shù)。3.全身性疾?。喝缁顒有苑谓Y(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心肌炎、腎炎、哮喘發(fā)作期等，手術(shù)可能會加重原有病情，應(yīng)在病情穩(wěn)定后，經(jīng)相關(guān)科室醫(yī)生評估可以耐受手術(shù)時方可進(jìn)行。4.婦女月經(jīng)期或妊娠期：月經(jīng)期手術(shù)可能會增加出血傾向，妊娠期手術(shù)可能會對胎兒造成影響，應(yīng)避開這兩個時期。5.腭裂患者：因手術(shù)可能會破壞軟腭的功能，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)開放性鼻音、飲食反流等并發(fā)癥，一般不主張行腺樣體切除術(shù)。四、術(shù)前評估1.病史采集詳細(xì)詢問患者的癥狀，如打鼾、張口呼吸的程度及持續(xù)時間，有無聽力下降、耳悶、流涕、咽痛等伴隨癥狀，既往疾病史、手術(shù)史、過敏史等。了解家族中是否有類似疾病患者。2.體格檢查（1）一般檢查：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、身高、體重等，評估患者的一般狀況。（2）局部檢查：使用間接鼻咽鏡、電子鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查腺樣體的大小、形態(tài)、顏色，有無充血、水腫、潰瘍等病變。檢查耳部，了解鼓膜情況，評估聽力。檢查鼻腔，了解有無鼻炎、鼻竇炎等病變。檢查口咽部，了解扁桃體大小、有無炎癥等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：了解白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等計數(shù)，評估有無感染、貧血等情況。（2）凝血功能：包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等，評估患者的凝血功能。（3）血型：以備術(shù)中可能需要輸血。（4）肝腎功能：了解肝臟和腎臟的功能狀態(tài)。（5）傳染病篩查：包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，防止交叉感染。4.影像學(xué)檢查（1）鼻咽側(cè)位片：可測量腺樣體的厚度及鼻咽腔的寬度，計算腺樣體鼻咽腔比率（A/N比率），評估腺樣體肥大的程度。（2）鼻竇CT：了解鼻竇的情況，排除鼻竇炎等病變。對于懷疑有腺樣體周圍病變或手術(shù)難度較大的患者，可考慮行鼻竇CT檢查。5.睡眠呼吸監(jiān)測對于有打鼾、張口呼吸等癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG），了解患者睡眠時的呼吸情況，包括呼吸暫停次數(shù)、低通氣次數(shù)、血氧飽和度等指標(biāo)，明確是否存在OSAHS及其嚴(yán)重程度。五、術(shù)前準(zhǔn)備1.患者及家屬教育向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的理解和配合，簽署手術(shù)知情同意書。2.術(shù)前用藥對于有上呼吸道感染的患者，可根據(jù)病情使用抗生素、鼻用糖皮質(zhì)激素等藥物控制感染和減輕腺樣體及鼻腔黏膜的炎癥。對于有OSAHS的患者，可在術(shù)前給予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療，改善患者的睡眠呼吸狀況。3.術(shù)前禁食禁水成人患者術(shù)前禁食8小時，禁水4小時；小兒患者術(shù)前禁食68小時，禁水24小時，以防止術(shù)中嘔吐引起窒息。4.備皮一般不需要特殊備皮，可清潔鼻腔及口腔。5.其他準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)檢查，確?；颊呱眢w狀況能夠耐受手術(shù)。準(zhǔn)備好術(shù)中所需的器械和藥品。六、手術(shù)操作方法1.麻醉（1）全身麻醉：對于小兒患者及大多數(shù)成人患者，多采用全身麻醉。全身麻醉可保證患者在手術(shù)過程中無痛、安靜，便于手術(shù)操作。麻醉誘導(dǎo)可采用靜脈注射或吸入麻醉藥物的方法，麻醉維持可采用吸入麻醉或靜脈麻醉與吸入麻醉聯(lián)合的方法。（2）局部麻醉：對于少數(shù)成人患者，若手術(shù)耐受性較好，可采用局部麻醉。局部麻醉可使用丁卡因等表面麻醉劑噴霧鼻咽部，然后用利多卡因等浸潤麻醉劑在腺樣體周圍進(jìn)行浸潤麻醉。2.手術(shù)體位患者取仰臥位，肩部稍墊高，頭后仰并偏向一側(cè)，使口腔、咽腔和鼻咽腔處于同一軸線上，便于手術(shù)操作。3.手術(shù)方法（1）腺樣體刮除術(shù)這是傳統(tǒng)的手術(shù)方法。使用腺樣體刮匙經(jīng)口腔插入鼻咽部，將刮匙的刀片對準(zhǔn)腺樣體，沿鼻咽頂壁和后壁將腺樣體刮除。手術(shù)時應(yīng)注意避免損傷周圍組織，如咽鼓管圓枕、軟腭等。刮除的腺樣體組織應(yīng)徹底清理干凈，防止殘留。優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，手術(shù)時間短，費(fèi)用較低。缺點(diǎn)：手術(shù)視野不清晰，容易殘留腺樣體組織，術(shù)后出血的風(fēng)險相對較高。（2）鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)在鼻內(nèi)鏡的直視下，使用電動切割器或低溫等離子刀等器械切除腺樣體。鼻內(nèi)鏡可提供清晰的手術(shù)視野，便于準(zhǔn)確地切除腺樣體組織，減少對周圍組織的損傷。①電動切割器切除術(shù)：使用電動切割器經(jīng)口腔插入鼻咽部，在鼻內(nèi)鏡的監(jiān)視下，將腺樣體組織逐步切除。切割器的轉(zhuǎn)速和吸力可根據(jù)手術(shù)情況進(jìn)行調(diào)整。②低溫等離子刀切除術(shù)：低溫等離子刀利用低溫等離子射頻的能量，使腺樣體組織在較低的溫度下（4070℃）分解、汽化，從而達(dá)到切除的目的。該方法具有出血少、對周圍組織損傷小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)視野清晰，切除徹底，對周圍組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。缺點(diǎn)：手術(shù)設(shè)備較昂貴，對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高。七、術(shù)中注意事項(xiàng)1.避免損傷周圍組織在手術(shù)過程中，應(yīng)注意避免損傷咽鼓管圓枕、軟腭、鼻咽部黏膜等周圍組織。特別是在使用腺樣體刮匙時，要避免刮匙過度深入或用力過猛，防止損傷周圍重要結(jié)構(gòu)。2.徹底止血術(shù)中應(yīng)及時止血，對于較小的出血點(diǎn)，可采用壓迫止血或使用止血藥物等方法。對于較大的出血點(diǎn)，可采用電凝止血或縫合止血等方法。在切除腺樣體后，應(yīng)仔細(xì)檢查鼻咽部，確保無活動性出血。3.防止誤吸術(shù)中應(yīng)防止血液、分泌物等誤吸進(jìn)入氣管，引起窒息或肺部感染?？刹捎梦骷皶r清除口腔和鼻咽部的血液和分泌物，保持呼吸道通暢。4.避免殘留腺樣體組織手術(shù)應(yīng)盡量切除干凈腺樣體組織，防止殘留導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。特別是在使用腺樣體刮除術(shù)時，要注意檢查刮除的腺樣體組織是否完整，必要時可再次刮除殘留的組織。八、術(shù)后處理1.一般處理（1）體位：術(shù)后患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。待患者清醒后，可改為半臥位，以減輕頭部充血，有利于鼻腔和口腔分泌物的引流。（2）生命體征監(jiān)測：術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每30分鐘至1小時測量一次，直至生命體征平穩(wěn)。（3）觀察傷口情況：觀察口腔和鼻腔有無出血、滲血，有無疼痛等情況。如有少量滲血，可囑患者將血液吐出，不要咽下，以免刺激胃部引起嘔吐。如出血較多，應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。2.飲食術(shù)后6小時內(nèi)禁食禁水，6小時后可根據(jù)患者的情況給予冷流食，如牛奶、豆?jié){、冰淇淋等。術(shù)后12天可改為半流食，如米粥、面條等，避免食用辛辣、刺激性食物和過硬、過熱的食物，以免刺激傷口引起出血。3.口腔護(hù)理術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，可用生理鹽水或復(fù)方硼砂溶液漱口，每日34次，保持口腔清潔，防止感染。4.藥物治療（1）抗生素：術(shù)后可根據(jù)患者的情況使用抗生素預(yù)防感染，一般使用35天。（2）鼻用糖皮質(zhì)激素：術(shù)后可使用鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻，減輕鼻腔和鼻咽部黏膜的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防粘連。（3）止血藥物：對于術(shù)后有少量出血的患者，可適當(dāng)使用止血藥物，如云南白藥等。5.觀察并發(fā)癥（1）出血：是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)。少量出血可通過壓迫止血、使用止血藥物等方法處理，如出血較多，保守治療無效，可能需要再次手術(shù)止血。（2）感染：可表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、傷口紅腫等癥狀。應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，保持口腔和鼻腔清潔。（3）咽鼓管功能障礙：少數(shù)患者術(shù)后可能會出現(xiàn)咽鼓管功能障礙，導(dǎo)致分泌性中耳炎等并發(fā)癥?？山o予咽鼓管吹張、鼓膜按摩等治療。（4）鼻咽部粘連：多由于術(shù)后傷口愈合過程中形成瘢痕所致?？稍诒莾?nèi)鏡下進(jìn)行粘連分離，并使用糖皮質(zhì)激素等藥物預(yù)防再次粘連。九、出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般狀況良好，體溫正常，無明顯疼痛等不適癥狀。2.傷口無出血