膀胱癌的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)及膀胱根治性切除術(shù)診療指南及操作規(guī)范經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）適用于非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）的診斷與初始治療，包括初次發(fā)現(xiàn)的膀胱腫瘤、復(fù)發(fā)腫瘤的二次電切及可疑膀胱原位癌（CIS）的活檢。術(shù)前需完成詳細(xì)評估：病史采集重點(diǎn)關(guān)注血尿特征、既往治療史及合并癥；體格檢查需注意盆腔觸診是否觸及包塊；影像學(xué)檢查推薦膀胱超聲（初步篩查）、盆腔增強(qiáng)CT/MRI（評估腫瘤浸潤深度及周圍器官侵犯）；膀胱鏡檢查需記錄腫瘤數(shù)目、大小、位置（特別注意膀胱頸、三角區(qū)、輸尿管口周圍）及表面形態(tài)（乳頭狀/實(shí)性）；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)，心功能不全者需行心電圖或超聲心動圖。麻醉選擇以腰麻或全麻為主，截石位固定，會陰部消毒鋪巾。置入電切鏡時需緩慢推進(jìn)，避免尿道損傷，進(jìn)鏡后先觀察尿道內(nèi)口形態(tài)，再全面檢查膀胱各壁，順序?yàn)榘螂缀蟊凇鷤?cè)壁→前壁→頂部→三角區(qū)→雙側(cè)輸尿管口，注意觀察腫瘤與輸尿管口的距離（＜1cm時需警惕管口受累）。腫瘤切除遵循“先標(biāo)記、后分層”原則：對于直徑≤3cm的腫瘤，從基底部開始環(huán)形切割，深度達(dá)淺肌層（肌層可見收縮）；直徑＞3cm或?qū)捇啄[瘤，先切除頂部減少視野遮擋，再逐步向基底深挖至深肌層（顯示肌纖維走向），確保標(biāo)本包含足夠肌層以準(zhǔn)確分期。腫瘤周圍1cm正常膀胱黏膜需做活檢以排除CIS，頂部腫瘤需注意避免穿孔（膀胱充盈度控制在150200ml，電切功率設(shè)置6080W）。標(biāo)本分塊取出時，腫瘤主體、基底組織及周圍黏膜活檢需分別標(biāo)記，基底組織單獨(dú)送檢以判斷浸潤深度。止血采用電凝（功率4060W）或激光（如綠激光），注意輸尿管口周圍出血避免過度電凝以防狹窄。術(shù)畢留置F18F20三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗（生理鹽水，速度根據(jù)引流液顏色調(diào)整），觀察2小時無活動性出血后返回病房。術(shù)后24小時內(nèi)需完成即刻膀胱灌注化療（推薦絲裂霉素C40mg溶于40ml生理鹽水，保留3060分鐘），若腫瘤體積大（＞3cm）、多發(fā)或T1期，需在術(shù)后46周行二次電切（ReTURBT）以確認(rèn)是否存在殘留腫瘤。膀胱根治性切除術(shù)（RC）適用于肌層浸潤性膀胱癌（MIBC，T2T4a）、高危NMIBC（如T1G3、CIS廣泛或治療后復(fù)發(fā)）、膀胱非尿路上皮癌（鱗癌、腺癌）及保守治療無效的晚期膀胱癌（需評估手術(shù)獲益）。術(shù)前評估需明確腫瘤分期：盆腔增強(qiáng)CT/MRI（判斷T分期）、胸部CT（排除肺轉(zhuǎn)移）、骨掃描（堿性磷酸酶升高或骨痛時）；腎功能評估（血肌酐、腎小球?yàn)V過率，尿流改道需GFR＞30ml/min）；心肺功能（心功能分級≥II級、FEV1＞1.5L可耐受手術(shù)）；營養(yǎng)狀態(tài)（白蛋白＞30g/L，低蛋白需糾正后手術(shù)）。開放手術(shù)取下腹正中切口（恥骨聯(lián)合至臍上2cm），進(jìn)腹后首先探查腹腔（肝、網(wǎng)膜、腸系膜淋巴結(jié)）及盆腔（膀胱與周圍組織粘連情況），確認(rèn)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后行盆腔淋巴結(jié)清掃（PLND），范圍包括：上界髂總動脈分叉（骶髂關(guān)節(jié)水平），下界腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)界輸尿管，外側(cè)界生殖股神經(jīng)，清除閉孔窩（閉孔神經(jīng)表面及深面）、髂外動脈內(nèi)側(cè)、髂內(nèi)動脈前表面淋巴結(jié)，標(biāo)本送病理以明確N分期（至少清掃1014枚淋巴結(jié)）。膀胱分離遵循“先血管、后周圍”原則：切斷臍尿管，分離膀胱頂部與前腹壁粘連；處理雙側(cè)膀胱上動脈（靠近膀胱壁結(jié)扎），離斷膀胱中動脈（若存在）；沿輸精管走行（男性）或子宮圓韌帶（女性）尋找精囊腺，分離膀胱后壁與直腸間隙（男性至前列腺尖部，女性至陰道前壁下1/3）；切斷膀胱側(cè)韌帶（包含膀胱下動脈），注意保護(hù)盆神經(jīng)叢（位于前列腺/陰道側(cè)壁與盆壁之間，保留可減少術(shù)后性功能障礙）。男性切除范圍包括膀胱、前列腺、精囊；女性包括膀胱、子宮、輸卵管、卵巢（≥45歲可切除）及陰道前壁（腫瘤靠近膀胱頸時）。尿流改道方式根據(jù)患者需求選擇：回腸膀胱術(shù)（Bricker術(shù)）取1520cm末段回腸，輸出道經(jīng)腹膜外于右下腹造口；原位新膀胱術(shù)（如Studer、Hammock術(shù)式）取4050cm回腸折疊成儲尿囊，與尿道殘端吻合（需評估尿道切緣陰性）；可控尿流改道（如Indianapouch）適用于拒絕造口且依從性好的患者。腸段吻合時需注意血供（系膜緣對系膜緣）、無張力（儲尿囊最低點(diǎn)低于吻合口），輸尿管腸吻合采用黏膜對黏膜抗反流吻合（如乳頭狀吻合）。腹腔鏡/機(jī)器人輔助手術(shù)戳卡位置：臍下10mm觀察孔，左右髂前上棘內(nèi)2cm各12mm操作孔，恥骨聯(lián)合上2cm左右各5mm輔助孔。分離層次與開放手術(shù)一致，淋巴結(jié)清掃需借助放大視野精準(zhǔn)操作，血管處理采用超聲刀或Hemolok夾閉，尿流改道部分可經(jīng)下腹小切口取出腸段完成。術(shù)后管理重點(diǎn)：生命體征監(jiān)護(hù)（每小時記錄血壓、心率，警惕失血性休克）；引流管管理（盆腔引流管觀察引流量及顏色，＞100ml/h持續(xù)2小時需二次手術(shù)；尿管/支架管保持通暢，避免扭曲）；補(bǔ)液（術(shù)后前3天按生理需要量+額外丟失量計算，維持尿量＞1ml/kg/h）；腸功能恢復(fù)（術(shù)后24小時下床活動，肛門排氣后逐步過渡流質(zhì)→半流質(zhì)→普食，營養(yǎng)不良者予腸內(nèi)營養(yǎng)）；尿流改道護(hù)理（回腸膀胱造口需定期更換造口袋，觀察造口血運(yùn)；原位新膀胱術(shù)后4周開始訓(xùn)練排尿，白天每2小時、夜間每3小時自主排尿）。并發(fā)癥處理：出血（術(shù)后引流量＞500ml/24h或血紅蛋白持續(xù)下降，需急診探查）；感染（切口感染需拆線引流，腹腔感染予廣譜抗生素+穿刺引流，尿源性感染需尿培養(yǎng)+敏感抗生素）；尿漏（盆腔引流液肌酐＞血肌酐2倍，保持引流通暢，輸尿管支架管或尿管留置46周多可自愈）；腸瘺（引流液含腸內(nèi)容物，需禁食、胃腸減壓、全腸外營養(yǎng)，嚴(yán)重時手術(shù)修補(bǔ)）；性功能障礙（保留神經(jīng)血管束可降低發(fā)生率，術(shù)后36個月無恢復(fù)者予PDE5抑制劑治療）。MIBC患者術(shù)后需根據(jù)病理分期決定輔助治療：pT34或pN+推薦GC方案（吉西他濱+順鉑）化療4周期；無