骨科脊柱骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、概述經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PercutaneousVertebroplasty，PVP）是指在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增強椎體強度和穩(wěn)定性、防止塌陷、緩解疼痛目的的一種微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)。該技術(shù)最初用于治療椎體血管瘤，后來逐漸應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等疾病的治療。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，PVP在骨科脊柱骨折治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。二、適應(yīng)證1.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折疼痛明顯，經(jīng)藥物、物理治療等保守治療效果不佳，且病程在3個月以內(nèi)。影像學(xué)顯示椎體壓縮高度超過原高度的20%，或椎體后緣高度丟失超過10%。存在椎體骨折不愈合或椎體假關(guān)節(jié)形成。2.椎體腫瘤椎體轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等引起的疼痛，尤其是在放療、化療等治療后仍有疼痛癥狀者。椎體腫瘤導(dǎo)致椎體壓縮骨折，有脊髓或神經(jīng)根受壓風(fēng)險，但無明顯神經(jīng)功能障礙。3.椎體血管瘤有癥狀的椎體血管瘤，如局部疼痛、神經(jīng)壓迫癥狀等。無癥狀但有潛在破裂出血風(fēng)險的椎體血管瘤。三、禁忌證1.絕對禁忌證患者存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)。凝血功能嚴(yán)重異常，有明顯出血傾向。穿刺部位存在感染。椎體骨折塊突入椎管內(nèi)，壓迫脊髓或神經(jīng)根，引起明顯的神經(jīng)功能障礙，需要進行開放手術(shù)減壓。對骨水泥過敏。2.相對禁忌證椎體壓縮程度超過75%，椎弓根破壞嚴(yán)重，穿刺困難。椎體骨折時間超過3個月，骨折已基本愈合，骨水泥難以注入。患者不能配合手術(shù)，如存在精神疾病、意識障礙等。四、術(shù)前評估1.病史采集詳細(xì)詢問患者的疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，以及疼痛的誘發(fā)因素和緩解因素。了解患者的既往病史，包括是否有骨質(zhì)疏松癥、腫瘤、外傷等疾病。詢問患者的用藥情況，特別是是否使用過抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素等。2.體格檢查全面的體格檢查，包括生命體征、脊柱外觀、壓痛、叩擊痛、活動度等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，評估患者的感覺、運動、反射等神經(jīng)功能。3.影像學(xué)檢查X線檢查：拍攝脊柱正側(cè)位X線片，了解椎體的形態(tài)、高度、骨質(zhì)情況，以及是否存在椎體骨折、椎間隙變窄等。CT檢查：進行脊柱CT掃描，包括平掃和三維重建，清晰顯示椎體的骨折情況、骨小梁結(jié)構(gòu)、椎弓根的完整性，以及是否有骨折塊突入椎管內(nèi)。MRI檢查：對于懷疑有骨髓水腫、軟組織損傷、脊髓或神經(jīng)根受壓的患者，應(yīng)進行脊柱MRI檢查，明確病變的范圍和程度。4.實驗室檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等常規(guī)檢查，評估患者的一般狀況和凝血功能。骨代謝指標(biāo)檢查，如血鈣、血磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素等，了解患者的骨代謝情況。腫瘤標(biāo)志物檢查，對于懷疑椎體腫瘤的患者，有助于明確腫瘤的來源和性質(zhì)。五、術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方法、過程、風(fēng)險和并發(fā)癥，取得患者及家屬的理解和配合，并簽署手術(shù)知情同意書。指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練和床上排便訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)后的需要。術(shù)前常規(guī)備皮，清潔穿刺部位的皮膚。2.物品準(zhǔn)備準(zhǔn)備合適的穿刺針、導(dǎo)針、擴張器等手術(shù)器械。準(zhǔn)備骨水泥，根據(jù)患者的情況選擇合適的骨水泥類型和劑量。準(zhǔn)備影像引導(dǎo)設(shè)備，如C型臂X光機、CT掃描儀等。3.人員準(zhǔn)備手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具備豐富的脊柱外科手術(shù)經(jīng)驗和熟練的穿刺技術(shù)。配備麻醉醫(yī)生、護士等專業(yè)人員，確保手術(shù)的順利進行。六、手術(shù)操作步驟1.麻醉根據(jù)患者的情況和手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式，如局部麻醉、全身麻醉等。局部麻醉適用于大多數(shù)患者，具有操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點；全身麻醉適用于不能配合手術(shù)或手術(shù)難度較大的患者。2.體位擺放患者取俯臥位，胸部和骨盆下墊軟枕，使脊柱處于過伸位，以增加椎體的高度和椎間隙的寬度。調(diào)整患者的體位，使穿刺部位處于最佳的影像學(xué)顯示位置。3.影像引導(dǎo)定位使用C型臂X光機或CT掃描儀進行影像引導(dǎo)，確定穿刺點和穿刺路徑。穿刺點一般選擇在椎弓根投影的外上象限，穿刺路徑應(yīng)避開重要的血管、神經(jīng)和臟器。在影像引導(dǎo)下，將穿刺針經(jīng)皮穿刺進入椎弓根，然后進入椎體，直至到達(dá)椎體前中1/3交界處。4.骨水泥調(diào)配根據(jù)骨水泥的說明書，將骨水泥粉劑和液體按照一定的比例混合，攪拌均勻。骨水泥的調(diào)配應(yīng)在無菌條件下進行，避免污染。5.骨水泥注入當(dāng)骨水泥達(dá)到拉絲期時，使用專用的注射器將骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)。注入過程中應(yīng)密切觀察骨水泥的分布情況和患者的反應(yīng)，避免骨水泥泄漏到椎管內(nèi)或周圍組織中。骨水泥的注入量應(yīng)根據(jù)椎體的大小和骨折情況而定，一般為36ml。6.拔出穿刺針骨水泥注入完畢后，等待骨水泥固化，一般需要510分鐘。確認(rèn)骨水泥固化良好后，拔出穿刺針，壓迫穿刺部位止血，然后用無菌敷料覆蓋。七、術(shù)中注意事項1.穿刺準(zhǔn)確性穿刺過程中應(yīng)嚴(yán)格按照影像引導(dǎo)的穿刺路徑進行操作，確保穿刺針準(zhǔn)確進入椎弓根和椎體。穿刺過程中應(yīng)避免損傷周圍的血管、神經(jīng)和臟器，如出現(xiàn)穿刺困難或穿刺方向偏差，應(yīng)及時調(diào)整穿刺路徑。2.骨水泥注入骨水泥注入前應(yīng)確保穿刺針在椎體內(nèi)的位置正確，避免骨水泥注入到椎體外。骨水泥注入過程中應(yīng)緩慢、勻速，避免骨水泥泄漏。如發(fā)現(xiàn)骨水泥有泄漏跡象，應(yīng)立即停止注入，并采取相應(yīng)的措施。3.患者監(jiān)測術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)和疼痛情況，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時處理。注意觀察患者是否有骨水泥過敏反應(yīng)，如出現(xiàn)呼吸困難、皮疹、血壓下降等癥狀，應(yīng)立即停止手術(shù)，并進行抗過敏治療。八、術(shù)后處理1.一般處理術(shù)后患者應(yīng)平臥46小時，以利于骨水泥進一步固化和減少穿刺部位出血。密切觀察患者的生命體征、穿刺部位有無滲血、下肢感覺和運動情況等。鼓勵患者早期床上活動，如翻身、四肢活動等，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2.疼痛管理術(shù)后患者可能會出現(xiàn)不同程度的疼痛，可根據(jù)患者的疼痛程度給予相應(yīng)的止痛藥物治療，如非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等。對于疼痛較嚴(yán)重的患者，可采用多模式鎮(zhèn)痛方法，如聯(lián)合使用不同類型的止痛藥物或采用神經(jīng)阻滯等方法。3.康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后第1天可指導(dǎo)患者進行腰背肌鍛煉，如五點支撐法、三點支撐法等，以增強腰背肌力量，促進椎體的穩(wěn)定性恢復(fù)。術(shù)后12周可逐漸增加活動量，如坐起、站立、行走等，但應(yīng)避免劇烈運動和重體力勞動。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個性化的方案，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。4.并發(fā)癥觀察與處理骨水泥泄漏：是PVP最常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓、周圍組織損傷等。如發(fā)現(xiàn)骨水泥泄漏，應(yīng)密切觀察患者的癥狀和體征，如出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)及時進行手術(shù)處理。感染：術(shù)后感染的發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。應(yīng)密切觀察患者的體溫、穿刺部位有無紅腫、滲液等情況，如懷疑感染，應(yīng)及時進行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢查，并給予抗生素治療。相鄰椎體骨折：PVP術(shù)后相鄰椎體骨折的發(fā)生率約為5%10%，可能與椎體生物力學(xué)改變、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進行抗骨質(zhì)疏松治療，定期復(fù)查X線片，如發(fā)現(xiàn)相鄰椎體骨折，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇保守治療或再次手術(shù)治療。九、隨訪1.隨訪時間術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、12個月進行定期隨訪，以后每年隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容臨床評估：詢問患者的疼痛情況、日常生活活動能力等，進行體格檢查，評估患者的脊柱功能恢復(fù)情況。影像學(xué)檢查：拍攝脊柱X線片、CT或MRI檢查，觀察椎體的形態(tài)、骨水泥的分布情況，以及是否有相鄰椎體骨折等并發(fā)癥發(fā)生。骨密度檢查：對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者，定期進行骨密度檢查，評估患者的骨密度變化情況，指導(dǎo)抗骨質(zhì)疏松治療。十、療效評估1.疼痛評估采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術(shù)前、術(shù)后的疼痛程度，VAS評分降低2分以上為有效