骨科髖關節(jié)置換術后假體周圍感染處理診療指南及操作規(guī)范一、引言髖關節(jié)置換術是治療終末期髖關節(jié)疾病的有效方法，但假體周圍感染（PJI）是其嚴重并發(fā)癥之一，會顯著影響患者的生活質量，增加醫(yī)療費用和患者痛苦。規(guī)范的診療對于提高PJI的治療效果至關重要。二、診斷（一）臨床表現1.癥狀患者常出現髖關節(jié)疼痛，可為持續(xù)性或間歇性，活動后加重。部分患者可能有局部紅腫、發(fā)熱，嚴重時可出現竇道形成，有膿性分泌物排出。部分患者還可能伴有全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等，但在慢性感染時全身癥狀可不明顯?；颊唧y關節(jié)活動受限，表現為屈伸、旋轉等活動范圍減小，行走困難，嚴重影響日常生活。2.體征檢查時可發(fā)現髖關節(jié)周圍壓痛，尤其是在假體周圍。關節(jié)活動時可能有摩擦感或異常響聲。若存在竇道，可觀察到竇道的位置、大小及分泌物的性質，如膿性、血性等。（二）實驗室檢查1.血常規(guī)：急性感染時白細胞計數可升高，中性粒細胞比例增加。但在慢性感染時，血常規(guī)可能無明顯異常。2.C反應蛋白（CRP）和紅細胞沉降率（ESR）：是常用的炎癥指標。CRP在感染發(fā)生后數小時即可升高，其變化較為敏感，在感染控制后下降也較快。ESR升高相對較晚，但持續(xù)時間較長。一般來說，CRP>10mg/L、ESR>30mm/h時，提示可能存在感染，但需結合其他檢查綜合判斷。3.降鈣素原（PCT）：在細菌感染時可升高，尤其是嚴重感染時更為明顯。對于判斷感染的嚴重程度和指導抗生素的使用有一定價值。4.關節(jié)穿刺液檢查關節(jié)穿刺抽取關節(jié)液進行常規(guī)、生化及微生物培養(yǎng)檢查是診斷PJI的重要方法。關節(jié)液白細胞計數和中性粒細胞比例升高對診斷有重要提示意義。一般認為，白細胞計數>1×10?/L、中性粒細胞比例>80%時，高度懷疑PJI。關節(jié)液微生物培養(yǎng)是確診感染病原體的關鍵。為提高培養(yǎng)陽性率，應在使用抗生素前進行穿刺，且至少采集3份不同部位的關節(jié)液標本。培養(yǎng)結果陽性可明確病原體，指導抗生素的選擇。（三）影像學檢查1.X線檢查：早期PJI在X線片上可能無明顯異常，隨著病情進展，可出現假體周圍骨質吸收、骨膜反應、假體松動等表現。但X線檢查對早期感染的診斷價值有限。2.CT檢查：能更清晰地顯示假體周圍骨質的細微變化，如骨質破壞、骨膜增厚等，對于判斷感染的范圍和程度有一定幫助。3.MRI檢查：對軟組織和骨髓的病變顯示較為敏感，可早期發(fā)現假體周圍的骨髓炎、軟組織膿腫等病變。但由于金屬假體的偽影影響，MRI檢查在髖關節(jié)置換術后的應用受到一定限制。4.核素骨顯像：常用的有1?FFDGPET/CT和三相骨顯像。1?FFDGPET/CT可檢測到假體周圍的炎癥代謝活躍區(qū)域，對PJI的診斷有較高的敏感性和特異性。三相骨顯像通過觀察骨骼的血流、血池和延遲相表現，有助于判斷是否存在感染，但特異性相對較低。三、治療（一）非手術治療1.抗生素治療經驗性用藥：在未獲得微生物培養(yǎng)結果前，應根據患者的臨床表現、當地常見病原體及耐藥情況選擇廣譜抗生素進行經驗性治療。一般選擇覆蓋金黃色葡萄球菌、鏈球菌等常見病原體的抗生素，如頭孢菌素類、萬古霉素等。目標性用藥：根據關節(jié)液或其他標本的微生物培養(yǎng)及藥敏試驗結果，調整抗生素種類和劑量。抗生素治療應足量、足療程，一般靜脈用藥26周，然后根據病情改為口服抗生素繼續(xù)治療36個月。2.支持治療給予患者營養(yǎng)支持，保證足夠的熱量、蛋白質和維生素攝入，以增強機體抵抗力。對于貧血患者，可適當輸血糾正貧血。同時，要注意維持水電解質平衡，密切觀察患者的生命體征和病情變化。（二）手術治療1.保留假體的清創(chuàng)術適應證：適用于急性感染早期（發(fā)病時間<3周）、假體穩(wěn)定、無竇道形成的患者。手術操作：在全身麻醉或硬膜外麻醉下，采用髖關節(jié)前外側或后外側入路，充分暴露髖關節(jié)。徹底清除關節(jié)內的膿性分泌物、壞死組織和纖維蛋白膜，用大量生理鹽水和抗生素溶液沖洗關節(jié)腔。術中應注意保護假體周圍的骨組織和軟組織，避免損傷假體。對于感染的滑膜組織，應盡量切除干凈。術后處理：術后繼續(xù)使用抗生素治療，根據引流情況決定引流管的拔除時間。鼓勵患者早期進行關節(jié)功能鍛煉，但要避免過度活動。定期復查血常規(guī)、CRP、ESR等指標，觀察感染控制情況。2.一期翻修術適應證：對于感染病原體毒力較低、患者身體狀況較好、能耐受長時間手術、且有條件在術中獲得快速冰凍病理結果和藥敏試驗結果的患者，可考慮一期翻修術。手術操作：首先取出原假體，徹底清除假體周圍的感染組織和骨質，用大量生理鹽水和抗生素溶液沖洗手術部位。然后根據患者的情況選擇合適的新假體進行植入。術中應嚴格遵守無菌操作原則，確保新假體的穩(wěn)定固定。術后處理：術后繼續(xù)使用敏感抗生素治療，密切觀察傷口愈合情況和患者的全身反應。早期進行康復訓練，促進關節(jié)功能恢復。3.二期翻修術適應證：是治療PJI的常用方法，適用于大多數PJI患者，尤其是感染嚴重、假體松動、有竇道形成的患者。手術操作第一期手術：在全身麻醉下，取出原假體，徹底清除感染組織和骨質，直至見到新鮮出血的骨組織。然后在關節(jié)腔內放置抗生素骨水泥間隔物，其形狀和大小應根據患者的髖關節(jié)情況進行定制。抗生素骨水泥間隔物可緩慢釋放抗生素，起到局部抗感染的作用。第二期手術：在第一期手術后，經過46周的抗生素治療，待患者的炎癥指標（CRP、ESR等）恢復正?；蚪咏?，且關節(jié)穿刺液培養(yǎng)陰性后，進行第二期手術。再次切開髖關節(jié)，取出抗生素骨水泥間隔物，徹底沖洗關節(jié)腔，然后植入新的假體。術后處理：術后繼續(xù)使用抗生素治療，加強傷口護理，預防再次感染。根據患者的恢復情況，逐步進行康復訓練，恢復髖關節(jié)的功能。四、康復治療1.早期康復：術后早期（12周）主要進行肌肉收縮訓練和關節(jié)被動活動。如股四頭肌等長收縮訓練、踝關節(jié)背伸和跖屈運動等，以促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。同時，在醫(yī)生的指導下進行髖關節(jié)的被動屈伸活動，活動范圍應逐漸增加。2.中期康復：術后26周，可逐漸增加關節(jié)的主動活動，如髖關節(jié)的主動屈伸、外展內收等運動?？山柚祻推餍颠M行輔助訓練，如使用CPM機進行關節(jié)持續(xù)被動活動。同時，可進行部分負重訓練，如使用拐杖或助行器行走，逐漸增加負重程度。3.后期康復：術后6周以后，根據患者的恢復情況，可進行全面的康復訓練，包括正常行走、上下樓梯、蹲起等活動。同時，可進行一些增強髖關節(jié)周圍肌肉力量的訓練，如髖關節(jié)外展肌、內收肌的抗阻訓練等，以提高髖關節(jié)的穩(wěn)定性和功能。五、隨訪1.隨訪時間：術后第1個月、3個月、6個月、12個月進行密切隨訪，以后每年隨訪1次。2.隨訪內容臨床評估：詢問患者的髖關節(jié)疼痛、活動情況，檢查髖關節(jié)的局部體征，如有無壓痛、腫脹、竇道等。