急性腎損傷的早期診斷與治療診療指南及操作規(guī)范急性腎損傷（AKI）的早期診斷需基于血肌酐（SCr）和尿量動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合KDIGO標(biāo)準(zhǔn)：48小時(shí)內(nèi)SCr升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dL），或7天內(nèi)SCr升至基線1.5倍以上；或尿量＜0.5mL/(kg·h)持續(xù)≥6小時(shí)?；€SCr無明確記錄時(shí)，可采用入院首次SCr或基于年齡、性別、體重估算的正常參考值（如男性正常SCr約53106μmol/L，女性約4497μmol/L）。早期識(shí)別高危人群是關(guān)鍵，包括老年（＞65歲）、慢性腎臟?。–KD，eGFR＜60mL/min/1.73m2）、糖尿?。ㄓ绕浜喜⒛I?。?、心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)＜40%）、膿毒癥（SOFA評(píng)分≥2）患者，以及接受大手術(shù)（如心臟、腹部大手術(shù)）、使用腎毒性藥物（氨基糖苷類、兩性霉素B、非甾體抗炎藥、造影劑）或機(jī)械通氣者。對(duì)于上述人群，需每612小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，每2448小時(shí)檢測(cè)SCr，必要時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)生物標(biāo)志物（如尿/血中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白[NGAL]、腎損傷分子1[KIM1]），其中尿NGAL在AKI發(fā)生26小時(shí)即可升高，敏感性達(dá)80%90%，適用于膿毒癥或心臟術(shù)后患者的早期預(yù)警。診斷流程需區(qū)分腎前性、腎性、腎后性病因。腎前性AKI表現(xiàn)為容量不足（低血壓、心率＞100次/分、皮膚彈性差、頸靜脈塌陷）或有效循環(huán)血量減少（如心力衰竭、肝硬化），尿指標(biāo)提示腎前性：尿鈉＜20mmol/L、尿滲透壓＞500mOsm/kg、尿肌酐/血肌酐＞40、血尿素氮/肌酐＞20:1。腎性AKI需進(jìn)一步分型：急性腎小管壞死（ATN）多由缺血（如低血壓持續(xù)＞30分鐘）或腎毒性藥物（如順鉑累計(jì)劑量＞300mg/m2）引起，尿沉渣可見顆粒管型，尿鈉＞40mmol/L；急性間質(zhì)性腎炎（AIN）常有藥物暴露史（如青霉素類、質(zhì)子泵抑制劑），伴發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞升高，腎活檢顯示間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤；腎小球或血管性AKI（如急進(jìn)性腎小球腎炎）多伴血尿（尿紅細(xì)胞＞5/HP）、蛋白尿（＞1g/d），抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）或抗腎小球基底膜抗體（抗GBM抗體）陽性。腎后性AKI通過超聲（腎盂擴(kuò)張＞10mm）或CT（輸尿管結(jié)石、腫瘤）確認(rèn)梗阻部位，常見于前列腺增生（殘余尿量＞100mL）、泌尿系結(jié)石或腹膜后腫瘤壓迫。早期治療以病因干預(yù)為核心。腎前性AKI需快速糾正容量不足：首先30分鐘內(nèi)輸注晶體液（生理鹽水或乳酸林格液）250500mL，監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)平均動(dòng)脈壓≥65mmHg）、尿量（目標(biāo)＞0.5mL/(kg·h)）及中心靜脈壓（CVP，目標(biāo)812cmH?O），避免過度補(bǔ)液（如CVP＞12cmH?O時(shí)限制輸液）。心源性AKI需優(yōu)化心輸出量：左心衰竭予利尿劑（呋塞米4080mg靜推）聯(lián)合血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油510μg/min起始），必要時(shí)使用正性肌力藥物（多巴酚丁胺25μg/(kg·min)）；右心衰竭限制液體入量（前1日尿量+500mL），予小劑量利尿劑（氫氯噻嗪25mg/d）。腎性AKI中，ATN需立即停用腎毒性藥物（如造影劑暴露后24小時(shí)內(nèi)予水化：0.9%氯化鈉1mL/(kg·h)靜滴，持續(xù)612小時(shí)），膿毒癥相關(guān)ATN需6小時(shí)內(nèi)完成早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）：CVP812cmH?O、平均動(dòng)脈壓≥65mmHg、尿量＞0.5mL/(kg·h)、中心靜脈血氧飽和度≥70%，并予廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）。AIN確診后立即停用可疑藥物，若SCr持續(xù)升高（2周內(nèi)上升＞50%）或腎活檢顯示嚴(yán)重間質(zhì)炎癥，予潑尼松0.51mg/(kg·d)（最大60mg/d），療程24周后逐漸減量。腎小球性AKI（如ANCA相關(guān)血管炎）需甲潑尼龍沖擊（0.51g/d×3天）聯(lián)合環(huán)磷酰胺（2mg/(kg·d)），或血漿置換（每日1次，共7次）。腎后性AKI需48小時(shí)內(nèi)解除梗阻：前列腺增生予導(dǎo)尿（Foley尿管1618Fr），若失敗則膀胱造瘺；輸尿管結(jié)石＜6mm可觀察（每日飲水23L），＞6mm或伴腎積水予輸尿管鏡碎石；腫瘤壓迫需泌尿外科會(huì)診，放置輸尿管支架或經(jīng)皮腎造瘺。支持治療包括：①容量管理：每日入量=前1日尿量+500mL（無發(fā)熱/出汗），發(fā)熱時(shí)每升高1℃增加300mL；②電解質(zhì)紊亂處理：高鉀血癥（血鉀＞5.0mmol/L）需限鉀（＜2g/d），＞6.5mmol/L或ECG示T波高尖時(shí)，予10%葡萄糖酸鈣1020mL靜推（13分鐘）穩(wěn)定心肌，胰島素10U+50%葡萄糖50mL靜推（10分鐘）聯(lián)合10%葡萄糖500mL+胰島素6U靜滴（2小時(shí)），沙丁胺醇1020mg霧化（30分鐘起效），嚴(yán)重者緊急血液凈化；代謝性酸中毒（pH＜7.2）予5%碳酸氫鈉12mL/kg靜滴（目標(biāo)pH≥7.2），避免過量導(dǎo)致高鈉；③營養(yǎng)支持：非透析患者蛋白0.81.0g/(kg·d)（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%），熱量3035kcal/(kg·d)（碳水化合物占50%60%）；透析患者蛋白1.21.5g/(kg·d)，熱量同前；④血液凈化：指征包括高鉀血癥（＞6.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.15）、容量過負(fù)荷（利尿劑抵抗）、尿毒癥腦病或心包炎。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如去甲腎上腺素＞0.1μg/(kg·min)）首選連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT，血流速100200mL/min，置換液量23L/h）；穩(wěn)定患者可選擇間歇性血液透析（IHD，每周3次，每次4小時(shí)，血流速200300mL/min）。特殊人群處理：兒童AKI需按體表面積調(diào)整SCr（嬰兒SCr＜35μmol/L，112歲＜70μmol/L），補(bǔ)液量按4:2:1原則（前10kg4mL/kg/h，1020kg2mL/kg/h，＞20kg1mL/kg/h）；孕婦AKI需監(jiān)測(cè)胎兒心率（正常110160次/分），避免使用腎毒性藥物（如ACEI/ARB），重度子癇前期予硫酸鎂（負(fù)荷量46g靜推，維持12g/h）；老年AKI需調(diào)整藥物劑量（如萬古霉素谷濃度目標(biāo)1015μg/mL，eGFR＜50mL/min時(shí)減量50%），避免低血糖（降糖藥選格列喹酮，eGFR＜30mL/min時(shí)停用二甲雙胍）。監(jiān)測(cè)與隨訪：AKI患者需