脊柱結(jié)核的病灶清除及植骨融合內(nèi)固定術(shù)診療指南及操作規(guī)范脊柱結(jié)核的病灶清除及植骨融合內(nèi)固定術(shù)需遵循規(guī)范化診療流程，涵蓋術(shù)前評(píng)估、手術(shù)指征把握、術(shù)中操作及術(shù)后管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、術(shù)前評(píng)估1.病史采集：重點(diǎn)詢問結(jié)核接觸史、病程（通常3個(gè)月以上）、全身癥狀（低熱、盜汗、乏力、體重下降）及局部癥狀（脊柱疼痛、活動(dòng)受限、畸形、寒性膿腫或竇道）。需記錄神經(jīng)功能障礙進(jìn)展情況（如肢體麻木、無力、大小便功能異常）。2.體格檢查：局部體征：病變節(jié)段棘突壓痛/叩擊痛，脊柱后凸或側(cè)凸畸形，椎旁或腰大肌區(qū)可觸及波動(dòng)性包塊（寒性膿腫），皮膚竇道伴膿性分泌物。神經(jīng)功能評(píng)估：采用ASIA（美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)）分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估運(yùn)動(dòng)、感覺及括約肌功能，明確脊髓或神經(jīng)根受壓程度。3.影像學(xué)檢查：X線：顯示椎間隙狹窄、椎體骨質(zhì)破壞（溶骨性為主，邊緣模糊）、椎旁軟組織陰影增寬（膿腫），晚期可見脊柱后凸畸形。CT：三維重建可清晰顯示死骨、骨破壞范圍、椎弓根受累情況及膿腫位置，指導(dǎo)病灶定位。MRI：T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，可明確脊髓受壓程度、椎間盤受累范圍及膿腫與周圍組織的關(guān)系（如硬膜囊受壓、神經(jīng)根浸潤(rùn)）。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：常見輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蜉p度升高。炎癥指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，提示結(jié)核活動(dòng)。結(jié)核特異性檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陽(yáng)性（強(qiáng)陽(yáng)性更具意義）、γ干擾素釋放試驗(yàn)（TSPOT.TB）陽(yáng)性，有助于鑒別診斷。病原學(xué)檢查：超聲或CT引導(dǎo)下膿腫穿刺涂片找抗酸桿菌、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（陽(yáng)性率約30%50%），或病灶組織活檢（病理見干酪樣壞死、朗格漢斯細(xì)胞）。5.鑒別診斷：需與化膿性脊柱炎（起病急、高熱、ESR/CRP顯著升高、血培養(yǎng)可能陽(yáng)性）、脊柱腫瘤（椎體溶骨性破壞但椎間隙多正常、腫瘤標(biāo)志物升高）、骨質(zhì)疏松性骨折（無感染癥狀，骨密度降低）等鑒別。二、手術(shù)指征與禁忌證手術(shù)指征：神經(jīng)功能損害（如肢體無力、感覺減退、大小便障礙）呈進(jìn)行性加重；嚴(yán)重脊柱畸形（后凸Cobb角＞30°或進(jìn)行性加重）；經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療（24周）后，病灶未控制（ESR/CRP無下降、膿腫增大或出現(xiàn)新的竇道）；寒性膿腫壓迫重要組織（如食管、氣管、大血管）或形成竇道經(jīng)久不愈；病灶破壞嚴(yán)重（椎體塌陷＞50%），存在脊柱不穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證：全身狀況差（如心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全），無法耐受麻醉及手術(shù)；嚴(yán)重凝血功能障礙（INR＞1.5或血小板＜50×10?/L）未糾正；活動(dòng)性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等肺外結(jié)核未控制（需先抗結(jié)核治療至穩(wěn)定）；急性感染期（如合并化膿性感染未控制）。三、術(shù)前準(zhǔn)備1.一般準(zhǔn)備：糾正貧血（血紅蛋白＞80g/L）、低蛋白血癥（白蛋白＞30g/L），加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（高熱量、高蛋白飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充）。2.抗結(jié)核治療：術(shù)前規(guī)范抗結(jié)核治療至少24周（方案通常為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)），目標(biāo)為ESR下降（較術(shù)前下降＞30%）、臨床癥狀緩解（疼痛減輕、體溫正常），提示結(jié)核活動(dòng)控制。3.特殊準(zhǔn)備：呼吸功能訓(xùn)練（尤其胸椎手術(shù)患者）：深呼吸、咳嗽訓(xùn)練，改善肺功能；腸道準(zhǔn)備（腰椎手術(shù)）：術(shù)前1天流質(zhì)飲食，必要時(shí)清潔灌腸；抗生素預(yù)防：術(shù)前30分鐘靜脈輸注頭孢類抗生素（過敏者改用克林霉素）；器械準(zhǔn)備：根據(jù)病變節(jié)段選擇內(nèi)固定系統(tǒng)（如頸椎前路鋼板、胸腰椎椎弓根螺釘系統(tǒng)）、植骨材料（自體髂骨、同種異體骨、人工骨或鈦網(wǎng)/Cage）。四、手術(shù)操作規(guī)范1.體位與顯露頸椎結(jié)核：仰臥位，肩下墊薄枕使頸部輕度后伸，頭架固定；前路顯露（SmithRobinson入路）為主，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切開，分離頸血管鞘與內(nèi)臟鞘間隙，暴露椎體前緣。胸椎結(jié)核：側(cè)臥位（病變側(cè)在上）或俯臥位；經(jīng)胸腔入路（T4T9）需切除對(duì)應(yīng)肋骨后段，切開胸膜；胸膜外入路（T10以下）沿椎旁肌外側(cè)緣分離至橫突，切除橫突及部分肋骨，暴露椎體側(cè)方。腰椎結(jié)核：仰臥位或側(cè)臥位；前路經(jīng)腹膜后入路（沿髂嵴上2cm斜切口，分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌，推開腹膜及腹腔臟器，暴露腰大肌及椎體前緣）；后路可采用后正中入路，沿棘突切開，分離椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露椎弓根。2.病灶清除膿腫處理：切開膿腫壁（注意避免損傷周圍血管神經(jīng)），吸凈膿液，用刮匙清除干酪樣壞死組織、纖維素性包裹及肉芽組織；膿腫范圍廣時(shí)需多切口引流（如腰大肌膿腫可同時(shí)經(jīng)腹股溝韌帶下小切口引流）。骨病灶清除：用咬骨鉗或磨鉆清除死骨、硬化骨及破壞的椎間盤組織，直至顯露正常骨面（滲血活躍）；注意保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根（尤其脊髓前方病灶），操作時(shí)避免暴力，必要時(shí)用神經(jīng)拉鉤輕牽開。神經(jīng)減壓：若硬膜囊或神經(jīng)根受壓（如死骨、膿腫或肉芽組織壓迫），需徹底清除致壓物，用神經(jīng)探子確認(rèn)減壓充分（硬膜囊波動(dòng)恢復(fù)）。3.植骨融合植骨床準(zhǔn)備：清除病灶后，上下正常椎體終板需打磨至粗糙（保留軟骨下骨），形成穩(wěn)定的植骨界面；若椎體缺損＞2個(gè)節(jié)段或塌陷嚴(yán)重，需植入支撐物（如鈦網(wǎng)、Cage）填充骨缺損，維持脊柱高度。植骨材料選擇：優(yōu)先自體髂骨（取骨量充足，成骨活性好），需同時(shí)取松質(zhì)骨（顆粒骨）及皮質(zhì)骨（結(jié)構(gòu)性支撐）；自體骨不足時(shí)可聯(lián)合同種異體骨或人工骨（如羥基磷灰石、β磷酸三鈣）。植骨方式：將顆粒骨填充于植骨床及支撐物內(nèi)，皮質(zhì)骨塊或結(jié)構(gòu)性骨塊置于椎體間或后外側(cè)（后外側(cè)融合需顯露橫突或關(guān)節(jié)突，去除皮質(zhì)骨后植骨）。4.內(nèi)固定置入內(nèi)固定選擇：根據(jù)病變節(jié)段及穩(wěn)定性需求，頸椎前路可選用鎖定鋼板（如Orion鋼板），后路選用椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘；胸腰椎首選椎弓根螺釘系統(tǒng)（需跨越病變節(jié)段上下各12個(gè)正常椎體），嚴(yán)重后凸畸形需結(jié)合截骨（如經(jīng)椎弓根截骨）矯正。置釘技術(shù)：需在C臂或O臂機(jī)引導(dǎo)下定位，確保螺釘位于椎弓根內(nèi)（側(cè)位像螺釘尖端不超過椎體前緣，正位像螺釘位于椎弓根中心）；胸椎置釘需注意肋橫突關(guān)節(jié)影響，腰椎需避開神經(jīng)根。固定強(qiáng)度：通過預(yù)彎連接棒恢復(fù)脊柱生理曲度（如腰椎前凸、胸椎后凸），鎖定螺釘后需再次透視確認(rèn)內(nèi)固定位置及脊柱力線。五、術(shù)后管理1.監(jiān)護(hù)與觀察：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)入住ICU或神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、血氧飽和度）、引流量（一般放置負(fù)壓引流管，24小時(shí)引流量＜50ml可拔除）及神經(jīng)功能（每2小時(shí)檢查雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能，警惕脊髓水腫或血腫壓迫）。2.抗結(jié)核治療：術(shù)后繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療（異煙肼0.3gqd、利福平0.45gqd、乙胺丁醇0.75gqd、吡嗪酰胺1.5gqd），3個(gè)月后根據(jù)ESR/CRP及病灶情況調(diào)整為三聯(lián)（停用吡嗪酰胺），總療程1218個(gè)月；定期監(jiān)測(cè)肝腎功能（每2周1次），若出現(xiàn)肝酶升高（ALT＞2倍正常值）需調(diào)整藥物（如停用利福平或吡嗪酰胺，加用保肝藥）。3.康復(fù)訓(xùn)練：早期（術(shù)后12周）：臥床為主，進(jìn)行四肢主動(dòng)活動(dòng)（如踝泵、股四頭肌收縮），預(yù)防深靜脈血栓；頸椎手術(shù)患者需佩戴頸托（812周），胸腰椎患者佩戴支具（1216周），避免脊柱過伸/過屈。中期（術(shù)后36個(gè)月）：在支具保護(hù)下逐步下地活動(dòng)，增加腰背肌鍛煉（如五點(diǎn)支撐、小燕飛），避免負(fù)重（＜5kg）。晚期（術(shù)后6個(gè)月后）：根據(jù)影像學(xué)融合情況（X線顯示植骨區(qū)骨橋形成，CT顯示骨小梁連接），可去除支具，逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)。4.并發(fā)癥防治：神經(jīng)損傷：術(shù)中使用體感誘發(fā)電位（SEP）或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)測(cè)，操作時(shí)避免牽拉硬膜囊；術(shù)后若出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，需急診MRI檢查，排除血腫或內(nèi)固定物壓迫，必要時(shí)二次手術(shù)。感染：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后抗生素使用不超過48小時(shí)；若出現(xiàn)切口紅腫、滲液，需行分泌物培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥或清創(chuàng)。內(nèi)固定松動(dòng)/斷裂：避免過早負(fù)重（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、提重物），定期復(fù)查X線（術(shù)后1、3、6個(gè)月），若出現(xiàn)螺釘松動(dòng)（螺釘周圍透亮線＞2mm）或斷釘，需考慮翻修。植骨不融合：確保植骨量充足（自體骨＞5ml）、植骨床血運(yùn)良好（避免電刀過度燒灼）、內(nèi)固定穩(wěn)定；若6個(gè)月后仍無融合跡象（CT無骨小梁連接），需二次植骨。六、隨訪術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及每年復(fù)查，內(nèi)容包括：臨床評(píng)估：疼痛視覺模擬評(píng)