口腔頜面部腫瘤（如牙齦癌等）的手術切除及頸淋巴結清掃術診療指南及操作規(guī)范術前評估需系統(tǒng)全面，涵蓋病史采集、體格檢查、影像學及病理學診斷。病史應重點記錄腫瘤發(fā)生時間、生長速度、伴隨癥狀（如疼痛、出血、麻木）、治療史及煙酒等危險因素暴露史。體格檢查需詳細描述原發(fā)灶特征：部位（如牙齦癌累及上頜或下頜，唇頰側或舌腭側）、大小（測量三維徑線）、邊界（清晰/模糊）、質地（軟/硬）、活動度（與深部組織是否粘連）、表面形態(tài)（潰瘍型/外生型/浸潤型），觸診腫瘤基底浸潤深度（是否突破骨膜），檢查鄰近結構受累情況（如是否侵犯頰黏膜、舌體、口底，張口度測量）。頸部淋巴結檢查需按分區(qū)（IV區(qū)）觸診，記錄淋巴結大小、數(shù)目、質地（軟/韌/硬）、活動度（活動/固定）、是否融合及與皮膚粘連。影像學評估首選增強CT（層厚12mm）或MRI（T1加權、T2加權及增強序列），CT重點觀察骨皮質破壞范圍（如牙齦癌侵犯下頜骨時，需明確是否突破骨密質、骨髓腔受累長度），MRI側重顯示軟組織浸潤邊界（如舌肌、翼內肌受累情況）。PETCT用于評估遠處轉移（肺、肝、骨）及隱匿性淋巴結轉移（SUV值≥2.5提示惡性可能）。超聲檢查可用于頸部淋巴結初篩，評估淋巴結形態(tài)（長徑/短徑>2提示良性，<2提示惡性）、內部回聲（均勻/不均勻）及血流信號。病理學診斷需通過切取活檢（腫瘤邊緣與正常組織交界處取材，深度達黏膜下35mm）或切除活檢（小病灶完整切除），明確組織學類型（如鱗狀細胞癌、腺樣囊性癌）、分化程度（高/中/低分化）、浸潤深度（從上皮基底膜到最深浸潤點距離）、脈管侵犯（淋巴管/血管內癌栓）及神經周圍侵犯（神經束膜內癌細胞浸潤）。全身狀況評估包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，心功能（超聲心動圖射血分數(shù)≥50%）、肺功能（FEV1≥1.5L或預計值≥50%）、肝腎功能（ALT/AST≤2倍正常值，肌酐≤176.8μmol/L）、凝血功能（PT/APTT≤1.5倍正常值）及營養(yǎng)狀態(tài)（血清白蛋白≥30g/L，前白蛋白≥150mg/L）。手術適應癥：①原發(fā)性腫瘤經評估可完整切除（切緣距腫瘤≥1cm，骨組織切除需超過影像學顯示破壞區(qū)1cm）；②無遠處轉移（M0）；③患者全身狀況可耐受麻醉（ASA≤III級）。禁忌癥：①腫瘤侵犯顱底、頸內動脈等重要結構無法安全切除；②遠處轉移（M1）；③嚴重心肺功能不全（如心功能IV級、COPD急性發(fā)作期）；④凝血功能障礙經糾正仍無法改善（INR>1.8）。術前準備需多學科團隊（MDT）討論，包括口腔頜面外科、腫瘤內科、放療科、麻醉科及修復重建?？??；颊呓逃龖敿氄f明手術風險（出血、感染、神經損傷）、術后功能影響（咀嚼、語言、吞咽）及外形改變（如頜骨缺損），簽署包括擴大切除、頸清掃、可能的組織缺損修復（如游離皮瓣）等內容的知情同意書。口腔準備：術前3天開始氯己定含漱液（0.12%）每日4次含漱，治療齲齒（充填或拔除）、控制牙周炎（齦上潔治+齦下刮治）；吸煙者需術前2周戒煙。備血：估計出血量>500ml者備紅細胞24U，血小板減少者備血小板12治療量。修復方案制定：根據(jù)骨缺損范圍（下頜骨節(jié)段性缺損>3cm需重建）選擇鈦板固定（臨時）或游離腓骨瓣/髂骨瓣（永久），術前3D打印模型設計截骨線。原發(fā)灶切除遵循無瘤原則：切口距腫瘤邊緣12cm正常組織，采用電刀或超聲刀銳性分離，避免鈍性擠壓。牙齦癌侵犯下頜骨時，若腫瘤僅累及牙槽突（未突破骨密質），行方塊切除（保留下頜骨下緣連續(xù)性）；若侵犯骨髓腔或下頜骨下緣，行節(jié)段性切除（截骨線距影像學破壞區(qū)1cm以上）。上頜牙齦癌侵犯上頜骨時，根據(jù)侵犯范圍行次全切除（保留眶底）或全切除（累及眶底則切除部分眶內容物）。術中需保護重要結構：下頜骨切除時識別下牙槽神經血管束（必要時犧牲），上頜骨切除時避免損傷視神經（距眶尖≥5mm）。切緣評估：切除標本即刻標記6個方位（上、下、前、后、內、外），送術中冰凍病理，若任一方向切緣陽性，需沿該方向擴大1cm重新切除并再次送檢。頸淋巴結清掃術式選擇基于術前N分期（cN）及病理風險因素（如低分化、脈管侵犯）。cN0（臨床陰性淋巴結）的牙齦癌（T2T4）推薦選擇性頸清掃（SND），范圍包括IIII區(qū)（I區(qū)：頦下、下頜下；II區(qū)：頸內靜脈上組；III區(qū)：頸內靜脈中組）。cN1（單個淋巴結≤3cm）行改良根治性頸清掃（保留副神經、胸鎖乳突肌、頸內靜脈）；cN2（單個36cm或多個≤6cm）行根治性頸清掃（切除上述結構）；cN3（淋巴結>6cm或侵犯皮膚/神經）行擴大頸清掃（額外切除受累的頸交感干或舌下神經）。清掃操作步驟：沿胸鎖乳突肌前緣切開皮膚、皮下組織，翻瓣暴露頜下腺（I區(qū)需切除），分離頸內靜脈表面筋膜，保護舌下神經（位于二腹肌后腹深面）、迷走神經（頸內靜脈后方），清除淋巴結脂肪組織至椎前筋膜淺層，保留膈神經（前斜角肌表面）。標本分區(qū)標記（I、IIa、IIb、III、IV區(qū)），送病理檢查淋巴結數(shù)目（≥15枚為充分）及轉移情況（轉移數(shù)目、包膜外侵犯）。術中管理重點：①出血控制：下頜骨切除時結扎下牙槽動脈（進入下頜孔前），上頜骨切除時填塞后鼻孔（防鼻腔出血），大血管損傷（如頸外動脈）需立即鉗夾縫合；②生命體征監(jiān)測：維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，避免低血壓導致游離皮瓣缺血（若使用）；③神經保護：舌下神經損傷表現(xiàn)為舌偏向患側，需在清掃I區(qū)時沿二腹肌后腹表面仔細分離；喉返神經損傷表現(xiàn)為聲嘶，需在清掃IV區(qū)時避免過度牽拉頸內靜脈；④組織缺損修復：下頜骨節(jié)段性缺損同期行游離腓骨瓣移植（吻合腓動脈與甲狀腺上動脈），軟組織缺損用前臂皮瓣修復（吻合橈動脈與面動脈）。術后處理：①監(jiān)護：術后24小時內入麻醉復蘇室，監(jiān)測呼吸頻率（維持1220次/分）、血氧飽和度（≥95%）、引流量（每小時記錄）；舌體或口底術后腫脹者需預防性氣管切開（拔管指征：腫脹消退、血氣分析正常）；②引流管理：術區(qū)放置2根負壓引流管（直徑34mm），連接中心負壓（80至120mmHg），24小時引流量<20ml且無血性液時拔除（通常術后35天）；③抗感染：術前30分鐘靜脈輸注頭孢曲松1g（過敏者用克林霉素0.6g），術后每12小時1次，持續(xù)57天（有感染高危因素如糖尿病延長至10天）；④營養(yǎng)支持：術后24小時開始鼻飼流質（瑞代，500ml/d起始，逐步增至1500ml/d），術后7天評估吞咽功能（經口飲水無嗆咳后過渡至軟食）；⑤功能鍛煉：術后3天開始被動張口訓練（使用開口器，每日3次，每次5分鐘，逐步增加至3指寬）；舌體部分切除者術后5天開始伸舌訓練（用紗布牽拉舌體，每日3次，每次10次）。并發(fā)癥處理：①出血（術后24小時內引流量>100ml/h或血紅蛋白下降>20g/L）：立即返回手術室探查，尋找出血點（常見于下牙槽動脈殘端或面動脈分支），雙重結扎或電凝止血；②感染（體溫>38.5℃持續(xù)2天，局部紅腫熱痛）：取引流液細菌培養(yǎng)+藥敏，調整抗生素（如覆蓋厭氧菌加用甲硝唑0.5gq8h），必要時拆除部分縫線敞開引流；③淋巴漏（每日引流量>200ml，清亮或乳糜樣）：加壓包扎頸部（用彈性繃帶），低脂飲食（脂肪<20g/d），口服奧曲肽0.1mgtid（抑制淋巴分泌），保守治療5天無效則手術結扎漏口；④皮瓣壞死（皮瓣顏色發(fā)暗、毛細血管反應消失）：術后48小時內探查，吻合口血栓形成需取栓重新吻合，動脈痙攣用罌粟堿30mg局部濕敷；⑤神經損傷（舌下神經：舌運動障礙；面神經下頜緣支：口角歪斜）：口服甲鈷胺0.5mgtid，配合針灸治療（術后2周開始），3個月無恢復需行神經吻合或肌腱轉移術。隨訪計劃：術后2年內每3個月復查1次，內容包括：①?？茩z查：視診原發(fā)灶區(qū)（有無復發(fā)結節(jié)）、觸診頸部（淋巴結大小、活動度）；②影像學：增強CT（層厚2mm）或MRI（重點觀察術區(qū)及頸部），PETCT每年1次（排除遠處轉移）；③功能評估：張口度、語言清晰度、吞咽功能