理賠人員上崗測試考試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.某車主投保了家庭自用汽車損失保險（車損險），保險期間內駕駛車輛因暴雨導致發(fā)動機進水損壞。根據(jù)現(xiàn)行行業(yè)示范條款，以下正確的處理結論是：A.發(fā)動機進水屬于車損險責任范圍，應全額賠付B.發(fā)動機進水后二次啟動導致的損壞屬于免責，單純進水損壞可賠C.暴雨屬于車損險列明的自然災害，發(fā)動機損壞應賠付D.發(fā)動機進水屬于車損險除外責任，不予賠付答案：C。根據(jù)《中國保險行業(yè)協(xié)會機動車商業(yè)保險示范條款（2020版）》第六條，暴雨屬于車損險承保的自然災害，因暴雨直接導致的車輛損失（含發(fā)動機進水損壞）屬于保險責任。二次啟動導致的擴大損失屬于免責，但題干未提及二次啟動行為。2.張三為其車輛投保交強險（有責限額：死亡傷殘18萬、醫(yī)療費用1.8萬、財產(chǎn)損失0.2萬），保險期間內駕駛車輛與行人李四發(fā)生碰撞，經(jīng)交警認定張三負全責。事故造成李四：醫(yī)療費2.5萬元（含非醫(yī)保用藥0.3萬元）、誤工費1.2萬元、電動車損失0.3萬元。交強險應賠付的金額是：A.18萬+1.8萬+0.2萬=20萬B.1.8萬（醫(yī)療費）+1.2萬（誤工費）+0.2萬（財產(chǎn)損失）=3.2萬C.2.5萬（醫(yī)療費）+1.2萬（誤工費）+0.3萬（財產(chǎn)損失）=4萬D.（2.5萬0.3萬非醫(yī)保）+1.2萬+0.2萬=3.6萬答案：B。交強險醫(yī)療費賠償限額1.8萬（含醫(yī)保和非醫(yī)保費用），死亡傷殘賠償限額包含誤工費，財產(chǎn)損失限額0.2萬（電動車損失0.3萬超出部分由商業(yè)三者險或侵權人承擔）。因此總賠付為1.8+1.2+0.2=3.2萬。3.人身保險中，投保人在投保時未如實告知被保險人既往高血壓病史，投保2年后被保險人因腦溢血申請理賠。根據(jù)《保險法》規(guī)定，保險公司正確的處理方式是：A.以未如實告知為由解除合同，不承擔賠付責任B.合同成立超過2年不可解除，應承擔賠付責任C.需舉證未告知事項與腦溢血有直接因果關系方可拒賠D.退還保費，終止合同答案：C。根據(jù)《保險法》第十六條第三款，自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。但投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或給付保險金的責任，并不退還保險費。本題需進一步核實投保人未告知是否屬于故意或重大過失，且未告知事項（高血壓）與腦溢血是否存在直接因果關系，若存在則可能拒賠，否則應賠付。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.以下屬于保險合同無效情形的有：A.投保人對保險標的不具有保險利益B.以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認可保險金額（父母為未成年子女投保除外）C.保險人未對免責條款履行提示說明義務D.投保人與保險人惡意串通損害第三人利益答案：ABD。根據(jù)《保險法》第十二條（保險利益原則）、第三十四條（死亡險需被保險人同意）、《民法典》第一百五十四條（惡意串通），均屬于合同無效情形。C選項中未履行提示說明義務僅導致免責條款不生效，不影響合同整體效力。2.車險查勘中發(fā)現(xiàn)以下情形，可作為合理拒賠理由的有：A.事故發(fā)生后，駕駛人故意破壞現(xiàn)場B.車輛未按規(guī)定進行安全技術檢驗（年檢），但事故與未年檢無因果關系C.駕駛人持C1駕照駕駛中型客車（準駕不符）D.被保險人故意制造保險事故答案：ACD。根據(jù)《保險法》第二十七條（故意制造事故）、《道路交通安全法》第十九條（準駕不符屬無證駕駛）、示范條款第二十四條（破壞現(xiàn)場屬于免責）。B選項中未年檢若與事故無因果關系，保險公司不得拒賠（最高人民法院《關于適用〈保險法〉若干問題的解釋（四）》第四條）。三、案例分析題（共65分）案例一（25分）：2023年5月10日，李某為其車輛投保機動車商業(yè)保險（車損險保額15萬，三者險保額100萬，不計免賠）。6月15日，李某駕駛車輛與王某駕駛的電動車發(fā)生碰撞，造成王某：①左脛骨骨折（醫(yī)療費8萬元，其中非醫(yī)保1.2萬元）；②電動車損失2500元；③誤工費1.5萬元。經(jīng)交警認定，李某負主要責任（70%），王某負次要責任（30%）。經(jīng)查勘：①李某車輛損失3萬元；②王某醫(yī)療費中含與骨折無關的感冒治療費用0.5萬元；③李某駕駛證在有效期內，車輛已年檢。問題1：計算車損險應賠付李某的車輛損失金額（5分）。問題2：計算三者險應賠付王某的總金額（需分項目說明，20分）。答案：問題1：車損險賠付=車輛損失×事故責任比例=3萬×70%=2.1萬元（因投保不計免賠，無免賠率）。問題2：三者險賠付需扣除不合理費用及交強險賠付部分：（1）醫(yī)療費：總醫(yī)療費8萬無關感冒費用0.5萬=7.5萬。交強險醫(yī)療費限額1.8萬，剩余7.5萬1.8萬=5.7萬。三者險賠付5.7萬×70%=3.99萬（非醫(yī)保費用在三者險中通?？少r，除非特別約定）。（2）誤工費：屬于死亡傷殘賠償項目，交強險死亡傷殘限額18萬，誤工費1.5萬未超限額，由交強險全額賠付，三者險不重復賠付。（3）電動車損失：交強險財產(chǎn)損失限額0.2萬，剩余25002000=500元。三者險賠付500×70%=350元。三者險總賠付=3.99萬+0.035萬=3.9935萬元（即39935元）。案例二（40分）：2022年10月，張某投保某終身重大疾病保險（保額50萬，等待期180天），健康告知中“過去1年內是否接受過醫(yī)學檢查或治療”勾選“否”。2023年6月（投保245天后），張某因“急性心肌梗死”住院治療，申請理賠。保險公司調查發(fā)現(xiàn)：①2022年9月（投保前1個月），張某因“胸悶”在社區(qū)醫(yī)院就診，病歷記載“建議上級醫(yī)院進一步檢查”；②2023年5月（等待期后），張某在三甲醫(yī)院確診心肌梗死；③張某投保時未告知社區(qū)醫(yī)院就診記錄。問題1：分析張某未告知事項是否構成“故意或重大過失未履行如實告知義務”（15分）。問題2：若保險公司認定未告知事項與心肌梗死存在因果關系，是否有權拒賠？說明法律依據(jù)（15分）。問題3：若保險公司決定賠付，需審核哪些關鍵材料？（10分）答案：問題1：構成重大過失未履行如實告知義務。根據(jù)《保險法》第十六條，投保人需如實告知“足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的重要事實”。張某投保前1個月因胸悶就診且被建議進一步檢查，該事實可能影響保險公司對其健康狀況的評估，屬于重要事實。張某未告知雖非故意（無證據(jù)證明明知），但未如實告知重要事實，構成重大過失。問題2：有權拒賠。根據(jù)《保險法》第十六條第五款，投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。若未告知的胸悶癥狀與后續(xù)心肌梗死存在直接因果關系（即未告知事項對事故發(fā)生有嚴重影響），保險公司可拒賠并退還保費。問題3：需審核材料包括：