(2025年)重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)生出科考試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，58歲，因“重癥肺炎、ARDS”收入ICU，行機械通氣治療。當(dāng)前呼吸機參數(shù)：SIMV模式，F(xiàn)iO?60%，潮氣量420ml（理想體重60kg），呼吸頻率18次/分，PEEP12cmH?O。動脈血氣：pH7.32，PaCO?48mmHg，PaO?78mmHg，SpO?92%。此時最合理的調(diào)整措施是：A.增加潮氣量至500mlB.降低PEEP至8cmH?OC.改為壓力控制模式，設(shè)定平臺壓≤30cmH?OD.提高FiO?至70%答案：C（ARDS機械通氣需限制平臺壓≤30cmH?O，當(dāng)前潮氣量6-8ml/kg符合要求，但需監(jiān)測平臺壓；pH7.32提示允許性高碳酸血癥可接受，PaO?78mmHg在PEEP12cmH?O時仍偏低，需評估是否存在肺復(fù)張不足或心輸出量下降，調(diào)整模式而非單純增加FiO?或潮氣量）2.膿毒癥患者出現(xiàn)意識淡漠、血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持）、乳酸3.2mmol/L、尿量15ml/h（近2小時）。此時首要的監(jiān)測指標(biāo)是：A.中心靜脈壓（CVP）B.混合靜脈血氧飽和度（SvO?）C.每搏量變異度（SVV）D.腦氧飽和度（rSO?）答案：B（膿毒癥休克需評估組織灌注，SvO?反映氧供與氧耗平衡，乳酸升高合并低血壓時，SvO?<65%提示氧供不足，需調(diào)整心輸出量或血紅蛋白）3.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥，錯誤的是：A.高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L）伴嚴(yán)重心律失常B.嚴(yán)重乳酸酸中毒（pH7.15，乳酸10mmol/L）且容量負(fù)荷過重C.膿毒癥合并急性腎損傷（AKI）1期（血肌酐較基線升高1.5倍）D.藥物過量（如苯巴比妥）且常規(guī)血液透析無法清除答案：C（AKI1期（KDIGO1期）通常無需緊急CRRT，需結(jié)合容量狀態(tài)、電解質(zhì)及酸中毒程度；2期或3期伴容量超負(fù)荷、高鉀、嚴(yán)重酸中毒時為適應(yīng)癥）4.患者女性，45歲，因“急性重癥胰腺炎”入ICU，血淀粉酶1200U/L，血鈣1.8mmol/L，APACHEII評分18分。目前最關(guān)鍵的早期干預(yù)措施是：A.早期腸內(nèi)營養(yǎng)B.預(yù)防性使用廣譜抗生素C.液體復(fù)蘇維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHgD.腹腔間隔室綜合征（ACS）監(jiān)測答案：C（急性重癥胰腺炎早期（72小時內(nèi)）液體復(fù)蘇不足是導(dǎo)致器官功能障礙的主要原因，需維持MAP≥65mmHg，同時監(jiān)測CVP/乳酸指導(dǎo)補液；早期腸內(nèi)營養(yǎng)需在血流動力學(xué)穩(wěn)定后開始；預(yù)防性抗生素不推薦用于無菌性胰腺炎）5.創(chuàng)傷患者入院時GCS評分6分（E1V1M4），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍，CT示右側(cè)額顳葉腦挫裂傷伴少量硬膜下血腫（中線移位0.5cm）。此時顱內(nèi)壓（ICP）目標(biāo)值應(yīng)為：A.≤15cmH?OB.≤20cmH?OC.≤25cmH?OD.≤30cmH?O答案：B（嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷（GCS≤8分）目標(biāo)ICP≤20cmH?O，需結(jié)合腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）≥60mmHg；ICP>20cmH?O時需啟動降顱壓治療）6.關(guān)于經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PCT）的禁忌癥，錯誤的是：A.頸部感染或血腫B.嚴(yán)重凝血功能障礙（INR>2.0）C.氣管插管位置距聲門<4cmD.預(yù)計機械通氣時間<72小時答案：D（PCT適用于預(yù)計機械通氣時間>7天的患者，短期通氣（<72小時）首選保留氣管插管；其他選項均為禁忌癥）7.患者男性，70歲，COPD急性加重期入ICU，血氣：pH7.25，PaCO?85mmHg，PaO?50mmHg（FiO?40%）。意識模糊，雙肺可聞及大量濕啰音。此時最合理的呼吸支持方式是：A.無創(chuàng)正壓通氣（NIV）B.高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）C.有創(chuàng)機械通氣D.高頻振蕩通氣（HFOV）答案：C（COPD急性加重伴嚴(yán)重酸中毒（pH<7.25）、意識障礙為NIV禁忌癥，需立即氣管插管行有創(chuàng)通氣）8.感染性休克患者經(jīng)30ml/kg晶體液復(fù)蘇后，血壓仍80/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min），CVP12cmH?O，SvO?60%，乳酸4.5mmol/L。此時應(yīng)優(yōu)先給予：A.輸注紅細(xì)胞（Hb75g/L）B.靜脈注射氫化可的松100mgC.加用血管加壓素0.03U/minD.行床旁超聲評估心功能答案：D（液體復(fù)蘇后CVP升高但SvO?低、乳酸高，需排除心功能不全（如心肌抑制）或分布性休克未糾正；床旁超聲可評估心室充盈、收縮/舒張功能及下腔靜脈變異度，指導(dǎo)進(jìn)一步治療）9.關(guān)于ARDS肺復(fù)張手法（RM）的應(yīng)用，正確的是：A.所有ARDS患者均應(yīng)每日實施RMB.RM時需維持MAP≥60mmHgC.最佳RM方式為持續(xù)氣道正壓（CPAP）35cmH?O維持30秒D.RM后應(yīng)立即降低PEEP至基礎(chǔ)值答案：B（RM需在血流動力學(xué)穩(wěn)定（MAP≥60mmHg）時實施，避免嚴(yán)重低血壓；并非所有患者適用（如嚴(yán)重肺大皰），需個體化評估；最佳方式包括壓力控制法（如30-40cmH?O維持20-40秒），RM后需根據(jù)肺順應(yīng)性調(diào)整PEEP）10.急性腎損傷（AKI）患者行CRRT治療，治療模式選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），置換液流量25ml/kg/h（患者體重70kg）。此時置換液總量應(yīng)為：A.3.5L/hB.4.2L/hC.5.0L/hD.5.6L/h答案：A（25ml/kg/h×70kg=1750ml/h，即1.75L/h？此處可能題目參數(shù)設(shè)置問題，正確計算應(yīng)為25ml/kg/h×70kg=1750ml/h，但選項中無此答案，可能題目intended為35ml/kg/h，則35×70=2450ml/h≈2.5L/h，或可能用戶數(shù)據(jù)有誤。但根據(jù)常規(guī)，正確公式為置換液流量（ml/h）=體重（kg）×目標(biāo)流量（ml/kg/h），故若題目中為25ml/kg/h，答案應(yīng)為1.75L/h，但選項無，可能題目存在筆誤，假設(shè)正確選項為A（3.5L/h）對應(yīng)50ml/kg/h，可能題目參數(shù)錯誤，此處以常見設(shè)定為準(zhǔn)，正確答案應(yīng)為根據(jù)公式計算后最接近的選項，可能題目intended為50ml/kg/h，則選A）（注：因題目可能存在參數(shù)誤差，實際考試中需以準(zhǔn)確公式為準(zhǔn)）11.患者術(shù)后出現(xiàn)高熱（T39.5℃）、寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），已使用萬古霉素（谷濃度15mg/L）治療3天，仍持續(xù)發(fā)熱。此時應(yīng)首先考慮：A.萬古霉素劑量不足（目標(biāo)谷濃度15-20mg/L）B.合并真菌感染（如念珠菌）C.深部膿腫形成（如腹腔、胸腔）D.藥物熱答案：C（MRSA感染經(jīng)有效抗生素治療后仍發(fā)熱，需排除局部感染灶（如膿腫、壞死組織），需行影像學(xué)檢查（超聲、CT）明確）12.關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）相關(guān)性血流感染（CRBSI）的診斷，錯誤的是：A.外周血與導(dǎo)管血培養(yǎng)均陽性且為同一種菌B.導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性時間較外周血早2小時以上C.僅導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性（>103CFU）即可診斷D.伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀答案：C（CRBSI需滿足：①導(dǎo)管血+外周血培養(yǎng)陽性（同菌）；②導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性時間早于外周血≥2小時；或③導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)>15CFU或定量培養(yǎng)>103CFU，同時有感染癥狀。僅導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性不能單獨診斷）13.患者因“心跳驟?！毙蠧PR后自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC），現(xiàn)昏迷（GCS5分），體溫38.5℃。此時最佳的體溫管理策略是：A.目標(biāo)溫度管理（TTM）33-36℃，維持24小時B.積極降溫至32℃，維持48小時C.不干預(yù)體溫，等待自然恢復(fù)D.僅處理高熱（T>38.5℃），維持體溫≤38℃答案：A（2023年AHA指南推薦ROSC后昏迷患者實施TTM，目標(biāo)溫度32-36℃（首選36℃），維持24小時，以改善神經(jīng)預(yù)后）14.關(guān)于無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測（如PiCCO）的參數(shù)，反映容量反應(yīng)性的指標(biāo)是：A.全心舒張末期容積（GEDV）B.血管外肺水（EVLW）C.每搏量變異度（SVV）D.心指數(shù)（CI）答案：C（SVV（>10-15%）反映容量反應(yīng)性，提示液體復(fù)蘇可能增加心輸出量；GEDV反映前負(fù)荷，EVLW反映肺水腫程度，CI反映心輸出量水平）15.患者機械通氣期間出現(xiàn)氣道高壓報警（峰壓50cmH?O，平臺壓35cmH?O），聽診雙肺呼吸音對稱，無皮下氣腫。最可能的原因是：A.氣管插管打折B.痰液阻塞C.肺順應(yīng)性下降（如ARDS進(jìn)展）D.氣胸答案：C（峰壓與平臺壓均升高，且差值?。ǚ鍓?平臺壓=15cmH?O，正常<10cmH?O），提示氣道阻力增加不明顯（如痰液阻塞會導(dǎo)致峰壓顯著高于平臺壓），而肺順應(yīng)性下降（如ARDS、肺纖維化）是主要原因；氣胸會出現(xiàn)呼吸音不對稱，皮下氣腫）16.關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的并發(fā)癥，錯誤的是：A.胃潴留（胃殘余量>500ml）易導(dǎo)致誤吸B.腹瀉最常見原因是抗生素相關(guān)性腸炎C.高血糖需調(diào)整胰島素劑量而非停用END.腹脹提示需降低輸注速度或改用空腸喂養(yǎng)答案：B（EN相關(guān)性腹瀉最常見原因是輸注速度過快、滲透壓過高或乳糖不耐受，抗生素相關(guān)性腸炎為次要原因）17.患者男性，60歲，“急性廣泛前壁心肌梗死”行PCI術(shù)后入CCU，突發(fā)意識喪失、心電監(jiān)護(hù)示室顫。立即予以電除顫（200J雙相波）后轉(zhuǎn)為竇性心律，血壓80/50mmHg，中心靜脈壓5cmH?O。此時最合理的處理是：A.靜脈注射胺碘酮300mgB.快速補液500ml晶體液C.靜脈注射去甲腎上腺素0.1μg/kg/minD.行床旁超聲評估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）答案：B（室顫復(fù)蘇后低血壓，CVP低提示容量不足，優(yōu)先快速補液；胺碘酮用于預(yù)防室顫復(fù)發(fā)，但需在血流動力學(xué)穩(wěn)定后使用；去甲腎上腺素可能加重心肌缺血）18.關(guān)于深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防，ICU患者的首選措施是：A.普通肝素5000Uq8h皮下注射B.低分子肝素（LMWH）4000Uqd皮下注射C.間歇充氣加壓裝置（IPC）聯(lián)合LMWHD.華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）答案：C（ICU患者DVT高風(fēng)險，首選機械預(yù)防（IPC）聯(lián)合藥物預(yù)防（LMWH或普通肝素），除非有抗凝禁忌）19.患者因“重癥肌無力危象”行氣管插管機械通氣，血氣：pH7.45，PaCO?30mmHg，PaO?95mmHg（FiO?30%）。此時呼吸機參數(shù)最合理的設(shè)置是：A.容量控制，潮氣量6ml/kg（理想體重），呼吸頻率16次/分B.壓力支持，PS12cmH?O，PEEP5cmH?O，自主呼吸C.SIMV+PS，頻率10次/分，PS8cmH?O，PEEP5cmH?OD.反比通氣（IRV），吸呼比2:1答案：C（重癥肌無力危象為神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，需保留自主呼吸以促進(jìn)呼吸肌功能恢復(fù)，SIMV+PS模式可減少呼吸機依賴，頻率設(shè)置較低（10次/分）以鼓勵自主呼吸，PS支持適當(dāng)（8-12cmH?O））20.關(guān)于多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，錯誤的是：A.腎臟：血肌酐>176.8μmol/L或尿量<0.5ml/kg/h×24hB.肝臟：膽紅素>34.2μmol/LC.心血管：收縮壓<90mmHg需血管活性藥物維持D.呼吸：PaO?/FiO?<300mmHg（未機械通氣）或<200mmHg（機械通氣）答案：B（MODS肝臟功能障礙標(biāo)準(zhǔn)為膽紅素>34.2μmol/L（成人）或>2mg/dl，需排除其他原因（如輸血、溶血），但更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)是膽紅素>70μmol/L（4mg/dl），不同指南可能有差異，此處以常見標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，B選項描述不完整，正確應(yīng)為膽紅素>34.2μmol/L且伴肝臟合成功能障礙（如INR>1.5））二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述膿毒癥休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）核心步驟（2023年更新版）。答案：①1小時內(nèi)完成乳酸檢測、血培養(yǎng)、廣譜抗生素使用；②3小時內(nèi)給予30ml/kg晶體液復(fù)蘇（合并心衰時調(diào)整）；③血流動力學(xué)不穩(wěn)定時（MAP<65mmHg或乳酸≥4mmol/L），6小時內(nèi)達(dá)到：CVP8-12mmHg（機械通氣患者12-15mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO?≥70%（或SvO?≥65%）；④若ScvO?未達(dá)標(biāo)且血紅蛋白<70g/L，輸注紅細(xì)胞使Hb≥70g/L；⑤仍未達(dá)標(biāo)時加用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）；⑥血管活性藥物首選去甲腎上腺素，次選血管加壓素（0.03U/min）；⑦避免早期使用羥乙基淀粉或高滲鹽水。2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機械通氣時“肺保護(hù)策略”的具體內(nèi)容。答案：①潮氣量：6ml/kg理想體重（IBW），限制平臺壓≤30cmH?O；②PEEP：根據(jù)FiO?和氧合目標(biāo)（PaO?55-80mmHg或SpO?88-95%）選擇最低有效PEEP，推薦使用ARDSnetPEEP-FiO?表；③允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）；④避免過度通氣（分鐘通氣量≤10L/min）；⑤俯臥位通氣（PaO?/FiO?≤150mmHg時推薦，每日12-16小時）；⑥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（RASS-2~-3分），必要時肌松（早期嚴(yán)重ARDS，PaO?/FiO?≤150mmHg，使用48小時）；⑦監(jiān)測呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（Crs=潮氣量/(平臺壓-PEEP)，目標(biāo)≥40ml/cmH?O）。3.簡述感染性休克患者血管活性藥物的使用原則。答案：①首選去甲腎上腺素（α+β1受體激動），起始劑量0.03-0.1μg/kg/min，目標(biāo)MAP≥65mmHg；②去甲腎上腺素效果不佳時，加用血管加壓素（0.03U/min），不超過0.08U/min（避免內(nèi)臟缺血）；③心輸出量降低（CI<2.5L/min/m2）或SvO?<65%時，加用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）；④腎上腺素僅用于去甲腎上腺素+血管加壓素?zé)o效的難治性休克；⑤避免單獨使用多巴胺（增加心律失常風(fēng)險）；⑥血管活性藥物經(jīng)中心靜脈輸注，避免外滲；⑦逐步減量，避免突然停藥。4.急性腎損傷（AKI）KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)。答案：基于血肌酐（SCr）和尿量變化：-1期：SCr較基線升高1.5-1.9倍，或SCr增加≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）；或尿量<0.5ml/kg/h×6-12小時。-2期：SCr較基線升高2.0-2.9倍；或尿量<0.5ml/kg/h×≥12小時。-3期：SCr較基線升高≥3.0倍，或SCr≥353.6μmol/L（4.0mg/dl）且急性升高≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）；或開始腎臟替代治療；或<18歲患者eGFR<35ml/min/1.73m2；或尿量<0.3ml/kg/h×≥24小時，或無尿≥12小時。5.簡述ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)及評估工具。答案：目標(biāo)：①鎮(zhèn)痛：緩解疼痛，改善舒適度；②鎮(zhèn)靜：減輕焦慮、躁動，促進(jìn)人機同步；③譫妄預(yù)防：降低ICU獲得性譫妄（ICU-AW）風(fēng)險；④器官功能保護(hù)：減少應(yīng)激反應(yīng)（如降低氧耗、顱內(nèi)壓）。評估工具：①疼痛：行為疼痛量表（BPS，適用于無法交流患者）、數(shù)字評分法（NRS，適用于清醒患者）；②鎮(zhèn)靜：RASS評分（Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分，范圍-5至+4，目標(biāo)-2~-3分）、SAS評分（Sedation-AgitationScale）；③譫妄：CAM-ICU（意識狀態(tài)評估-ICU版）、ICDSC（ICU譫妄篩查量表）。三、病例分析題（20分）患者男性，52歲，因“突發(fā)腹痛3天，加重伴發(fā)熱1天”入院。既往體健，無基礎(chǔ)疾病。查體：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min維持），SpO?88%（鼻導(dǎo)管3L/min）。神志模糊，皮膚濕冷，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），腸鳴音消失。實驗室檢查：WBC22×10?/L，N92%，Hb110g/L，PLT85×10?/L；血生化：ALT85U/L，AST72U/L，總膽紅素35μmol/L，SCr180μmol/L（基線80μmol/L），乳酸5.2mmol/L；血氣：pH7.28，PaCO?32mmHg，PaO?55mmHg，HCO??15mmol/L。腹部CT：胰腺腫脹，周圍滲出，腹腔大量積液（約1500ml），可見氣體影。問題：1.該患者的初步診斷及依據(jù)。（5分）2.需立即進(jìn)行的關(guān)鍵治療措施。（8分）3.需監(jiān)測的主要指標(biāo)及意義。（7分）答案：1.初步診斷及依據(jù)：①感染性休克（膿毒癥休克）：依據(jù)：發(fā)熱（T39.2℃）、腹痛伴腹膜炎體征（全腹壓痛、反跳痛、肌緊張）、低血壓（BP80/50mmHg需血管活性藥物維持）、乳酸升高（5.2mmol/L）、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（WBC22×10?/L，N92%）。②急性重癥胰腺炎？腹腔感染（腸穿孔可能）：依據(jù)：腹痛3天，CT示胰腺腫脹、周圍滲出、腹腔積液伴氣體影（提示消化道穿孔或感染性積氣）。③急性腎損傷（AKI）2期：SCr180μmol/L（較基線升高2.25倍，符合KDIGO2期）。④呼吸衰竭（I型）：PaO?55mmHg（FiO?約0.21時），SpO?88%。2.關(guān)鍵治療措施：①快速液體復(fù)蘇：30ml/kg晶體液（約52kg×30=1560ml），目標(biāo)CVP8-12mmHg（機械通氣患者12-15mmHg），同時監(jiān)測MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h。②控制感染源：緊急外科會診（腹腔積液伴氣體影提示穿孔可能，需急診剖腹探查，清除感染灶、引流腹腔積液）。③抗生素使用：1小時內(nèi)經(jīng)驗性使用覆蓋